门静脉高压症外科处理近况及进展讲课

门静脉高压症外科处理近况及进展,林建寿,门静脉高压症概述,概述(一),门静脉高压症 (portal hypertension, PH)由各种原因引起的门静脉系统血流受阻和/或血流量增加、血管舒缩功能障碍，导致门静脉及其属支压力升高。临床表现：脾肿大、门腔静脉侧支循环形成和开放、腹水。,属世界性常见病， 90% 以上继发于肝硬化全球每年肝硬变、慢性肝病患者逾 4 千万 乙肝 70% 丙肝 25%世界每年死于肝硬化者逾 50 万， 2541% 肝硬变并发大出血，17 万患者(34%)死于上消化道出血首次出血死亡率 3050 % 再出血者 2 3 天 30 40% 1 周 60% 6 月 约 65 70%,概述(二),门静脉解剖概要,肝脏双重血供门静脉系统位于两个毛细血管网之间，一端是胃、肠、脾、胰的毛细血管网，另一端是肝小叶内的肝窦。门静脉没有瓣膜门静脉主干由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成门静脉主干 - 分支- 肝血窦门静脉与腔静脉之间存在4组交通支,门静脉系解剖,肝小叶结构,1.胃冠状静脉、胃短静脉胃底、食道下段交 通支奇静脉、半奇静脉上腔静脉,门静脉与腔静脉系统的四个交通支,2.肠系膜下静脉、直肠上静脉 直肠下端肛管交通支 直肠下静脉 肛管静脉下腔静脉,3.脐旁静脉 前腹壁交通支 腹上深静脉上腔静脉、 腹下深静脉下腔静脉,4.肠系膜上、下静脉分支 腹膜后交通支 下腔静脉,临床表现侧支循环开放,临床表现侧支循环开放,临床表现侧支循环开放,临床表现侧支循环开放,正常门静脉压力：1.27kPa2.35kPa（1324cmH2O）,平均：1.76kPa（18cmH2O）。门静脉压2.45kPa(25cmH2O) 门静脉高压。PH病人大都增至2.94.9kPa（3050cmH2O）。 (1cmH2O=0.098kPa,1kPa=10.2cmH2O),门静脉小分支,肝动脉小分支,发病机制,Ohm流体力学定律：血管压力（P）=血流（Q）血管阻力（R）。门静脉压力=流入血流量流出阻力。血流流出阻力增加多为始动因素，流入血流量增加对维护门静脉高压起重要作用。,高阻力学说门静脉系梗阻学说肝脏结构紊乱学说后向性血流学说 （backward flow theory）逆流学说背向性理论 （Backward theory） 后向性机制（Backward mechanism ）,高动力学说内脏循环高动力学说前向性血流学说（forward flow theory）正流学说 前向性理论（forward theory）前向性机制（ Forward mechanism）,PH门静脉压力=生理压力+病理压力（机械性门静脉高压+功能性门静脉高压）,门静脉压力,生理压力：1324cmH2O,病理压力,机械性门静脉高压,功能性门静脉高压,高阻力学说,高动力学说,液递物质学说,药物治疗,1降低门静脉压力的药物 主要有两类：即血管收缩剂和血管扩张剂，前者主要通过减少门静脉分支血流，后者通过降低门静脉肝血管阻力而达到降低门静脉压力的目的。还有一类药物通过降低循环血容量起到降低门静脉压力的作用，但其作用有限，需与上述两类药物合用，才能起到预防出血的作用。其中T1/2短的药物用于治疗急性出血，而T1/2长的药物用于预防出血。,短期降低门静脉压力的药物血管收缩药血管加压素及其衍生物：垂体后叶素、特利加压素、八肽加压素、必压生。生长激素抑制因子及其类似物：生长抑素、施他宁、奥曲肽。血管扩张药有机硝酸酯类：硝酸甘油。受体拮抗剂：酚妥拉明。血管平滑肌松弛药：硝普钠。,短期及长期降低门静脉压力的药物血管收缩药非选择性受体阻滞剂：长效普萘洛尔、普萘洛尔、纳多洛尔、卡维地洛。1受体阻滞剂：氨酰心安、美托洛尔。2受体阻滞剂：ICI-118551血管扩张药2受体兴奋剂：可乐定。1受体阻滞剂：可乐停、派唑嗪。有机硝酸酯类：硝酸甘油、消心痛、5-单硝酸异山梨醇酯。钙通道阻滞剂：硝苯地平、维拉帕米、脑益嗪、汉防己甲素。血管紧张素受体拮抗剂：洛沙坦。 5-羟色胺受体阻滞剂：酮色林、利坦舍林。血管紧张素转换酶抑制剂：巯甲丙脯酸。,利尿剂 氨体舒通 速尿其他 胃复安 己酮可可碱 内皮素受体拮抗剂 中草药,2食管静脉曲张破裂出血的药物治疗,影响出血因素：肝静脉压力梯度最重要强调综合止血措施：禁食、三腔二囊管压迫止血、内镜治疗。药物治疗仍然是基本治疗措施，具体方案：血管加压素+硝酸甘油；特利加压素；生长抑素或奥曲肽。控制急性出血首选生长抑素或特利加压素，其疗效等同于紧急硬化剂注射，副作用少；特利加压素明显降低病死率。二线药物为：血管加压素+硝酸甘油。,发病机理研究与外科处理联系,液递物质代谢异常机制 药物治疗 NO（内源性血管扩张剂）过度生成，高动力循环基础 胰高糖素首要的胃肠道激素 前列腺素（PGs）致门静脉压力升高 血小板激活因子、组织胺、 5- 羟色胺等血流阻力增高/机械性梗阻 门体分流 药物治疗 后向性血流学说（阻力增高作用占 60%）P=Q R高动力循环/内脏血流动力异常 断流 药物治疗 前向性血流学说（血流增加作用占 40% ）免疫病理异常机制 脾脏保留肝硬化、肝脏功能衰退 肝移植/肝细胞移植 药物治疗,目前门静脉高压症常规治疗评价,我国 PH 主要病因是肝炎后肝硬化，肝衰 出血 原发性肝癌是 3 大并发症和主要死因目前治疗仅仅针对出血，对症并非肝硬化病因治疗无论分流、断流或联合手术均出于肝硬化不可逆转概念，只能在治“标”范围内兜圈子，即使改进也难脱前人窠臼姑息性治疗再出血率较高（ 10% ），生存质量低下，不能遏止 PH 进程及改善预后术后再出血一旦发生往往反复发作，处理十分棘手,现代门脉高压症外科治疗的主要进展（一）,传统外科治疗格局与术式（分流/断流）完全突破门脉高压症治疗模式已起根本性变化急性出血期尽量用非手术疗法，无效时才考虑手术治疗非手术疗法止血后，内镜随诊治疗防止再出血；无此条件可择期手术或药物，TIPS等治疗，等待时机肝移植。,现代 PH 外科治疗的主要进展（二）,非手术治疗首选药物治疗,内镜硬化剂及套扎术，若前者失败则采用TIPS肝移植可消除病因（肝硬化）和并发症（出血、肝衰等），作为根治性治疗增长迅速序贯性治疗策略已渐被采纳 非手术疗法（药物、内镜、介入）姑息性手术肝移植/肝细胞移植“再生医学”姑息性手术中，断流术在亚洲（包括我国）占主流脾免疫功能及脾保留外科亦受重视,门脉高压症出血或术后再出血的非手术治疗,药物止血疗效已大幅提高出血期肝脏功能大多毁损出血期急诊手术死亡率高,临床常用生长抑素奥曲肽（善得定 0.6mg ivdrip q12h）联合抑酸剂减少内脏及门静脉血流，有效降低门静脉， 48 h 止血率 90.1% ，再出血率仅 9.9% 血管加压素（ Vasopressin ）副作用较多 药物治疗出血不止及早行三腔二囊管压迫 非手术治疗大多有效，国内急诊手术比例 20%(70 年代) 降至 5%(90 年代),三腔二囊管,门脉高压症出血的内镜及介入治疗,优 点止血效果好创伤小对后继治疗无不良影响,内镜治疗食管曲张静脉,硬化剂注射 (ELS)止血率 90%术后再出血止血率 95%治疗后复发再出血率 31 58%（ EVB 未完全闭塞，胃底 VB 出血）,套扎术 (EVL ， Stigmann 1989)止血率 90%EVB 闭塞率 70 80% （多次套扎）对 ELS 失败和断流术，分流术再出血均有效,经颈内静脉肝内门体静脉分流术（TIPS） 80年代发展起来的新技术,食管胃底静脉瘤大出血（手术风险大，药物及内镜治疗无效，等待肝移植期间经内镜治疗无效），肝硬化高度腹水，Budd-Chiari 综合征通过降低门静脉压力达到止血目的成功率可达 90%最适于作为等待肝移植的短期过渡治疗肝功能 C 级 低钠血症 急诊治疗 肝性脑病者预后差TIPS长期通畅率低,适应症,经颈内静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）,术后再出血率11 19% ，肝性脑病18 24%并发症 腹腔出血、胆道损伤、肝功能损害、支架狭窄和闭塞（7 19%）禁忌症 严重凝血障碍、肝衰或肝性脑病、心肺肾功能衰竭、感染（败血症）,TIPS操作示意图,门脉高压症出血的姑息性手术治疗,术后 5 年生存率 70%术后均面临再出血、肝衰、肝癌的威胁,断流手术 亚洲及我国主流手术,门奇断流 +食管胃底横断术（联合断流， Sugiura 1973 ）门奇断流术（ Hassab 1967 ）,一般评价止血率高对门脉血流向肝脏灌注影响较小手术相对简易、损伤较小、易耐受肝性脑病发病率低可加重门脉高压性胃病，成为术后再出血重要原因,手术注意要点,外周反常血流主要通过 3 条出血性侧支流入食管胃底静脉：胃左静脉侧支（ LGV ）胃短静脉（ SGV ）胃后静脉（ PGV ）需彻底离断,为保证离断彻底食管下端外周血管离断 食管胃交界 6cm，直视下离断高位食管支后，允许术者手指在其后方和两侧自由通过,Sugiura 手术图示,Hasbsab 手术图示,分流手术,全门体分流（传统门腔静脉分流）部分门体分流（小口径脾肾分流、肠腔分流等）选择性分流（Warren远端脾肾分流）,一 般 评 价,有效的减压手术，能有效控制出血，不适合急症手术复发出血率平均6.77.5 %对肝脏血流灌注扰乱较大肝衰肝性脑病发病率高4960 %，门体分流并不能延长生命，只改变死亡原因（肝衰）选择性分流（Warren术式）旨在维持向肝血流、减少术后脑病率的设计，术后逐渐消失，需加断流术分流 +断流联合手术复杂性增加，仅适合情况较好者，其合理性及可行性仍待资料证明,全门体分流手术示意图,部分门体分流手术示意图,门静脉-腔静脉搭桥分流示意图,肠 腔 分 流 手 术 示 意 图,脾腔分流手术示意图,脾肾分流示意图,Warren术式示意图,远端脾肾分流术后虹吸现象：门静脉血流通过胰腺静脉网流至脾静脉和肾静脉,门静脉高压症再手术问题,术后再出血率 10%十分棘手 肝功能不良 前次手术粘连 侧枝形成 出血来源再出血的诊断2/3原因为食管胃底静脉曲张破裂出血出血量不大，黑便门脉高压性胃炎出血（尤断流后胃粘膜血流淤滞）合并溃疡病出血,门 脉 高 压 症 再 出 血 治 疗,首选非手术治疗（药物、三腔二囊管、内镜、TIPS等）非手术治疗止血，出血重复多次发作，一月内行手术治疗内镜注射远期出血率40%TIPS后远期再出血率30%手术选择曾行断流术（不规范 下端离断不足6cm 未结扎高位食管支或胃后支）再行规范断流手术曾行分流手术再行规范断流手术TIPS 或门腔静脉血管条件符合者再行肝移植术,PH 现代外科治疗的发展（三）肝移植的时代,一劳永逸地解决 PH 致命性并发症唯一根治疗法，根除肝硬化病因1 年生存率 90%5 年生存率 75% 手术死亡率10% 生活质量好肝移植适应症反复发生肝性脑病，生活不能自理顽固性大量腹水，内科治疗无效反复发生的严重上消化道出血严重肝病消耗性营养不良肝肺综合征，不断恶化低氧血症，心功能受损肝肾综合征，进行性少尿，氮质血症,肝移植治疗门脉高压症,相对禁忌症肝功衰竭，深昏迷严重脑水肿，脑病凝血严重障碍或不凝血肾衰，少尿 400 毫升/24 h,极具挑战性的治疗方法，手术操作复杂、供肝来源有限、治疗费用较高、广泛开展诸多限制,PH 现代外科治疗的发展（四）,新兴“再生医学”从移植器官（肝）移植肝细胞调动机体自我愈合的能力利用干细胞修复退化器官、组织Mito （ 1993 ）采用肝细胞移植（ HTX ）治疗 10 例肝硬化肝功能不全Habibullah （ 1993 ）采用 HTX 治疗暴发性肝衰Strom （ 1997 ） HTX 治疗 11 例重症肝病， 6 例成功过渡到肝移植， 1 例无需肝移植治疗而出院,脾保留术的兴起与 PH 外科治疗的新转变,导火线 切脾术后凶险性感染综合征 （ OPSI ，Schumacker 1952 ）脾脏功能现代概念具有多种重要、复杂功能人体免疫系统的重要调节场所（ Tuftsin 等）抗感染、肿瘤免疫、抗缺血性心脏病的重要作用,肝硬化门脉高压症脾切除的恶果,显著增高 OPSI 的危险性（ 200540 倍）增加了肝硬化门脉高压症的危险性失去高血容量的门脉调节和缓冲作用，再出血率高免疫病理可能是其重要的发病机理脾动脉中可能存在 高动力循环因子 ，脾保留可获得纠正脾亢及 PH 的效果，并可能有治本的意义,自体脾腹膜后移植联合食管横断吻合术治疗PH 脾亢食管静脉曲张出血,1979-2002 年 200 余例前瞻性对照研究20 年观察证明脾亢术后纠正无复发，食管静脉曲张出血术后即止血，康复状态良好随机对照研究证明脾自体移植术后能长期存活，并能维持脾脏的特异性免疫功能（ Tuftsin,IgM 有显著差异）本疗法为门脉高压症提供了一种可选择的安全和有效的新疗法,腹膜后自体脾移植+食管横断吻合术,随访 24 年止血效果确切无脾亢及食道静脉曲张复发出血健在，生活质量改善,治疗过程非手术治疗无效急诊手术治疗自体脾移植+食管横断吻合术,Arch Surg， 2002 ， 137:89-93,自体脾移植不仅可以纠正脾亢，可以保存患者脾脏独特免疫功能该术式对肝脏功能无损害自体脾移植联合食管横断吻合术是治疗 PH 出血的一种安全有效的方法,肝细胞移植的优势,（与原位肝移植比较）来源丰富，一供体多受体，肝细胞库创伤小，并发症低，可重复进行移植排斥反应低可作基因载体/靶细胞费用相对低廉,肝细胞移植的意义,肝细胞移植,急性肝衰,肝代谢性疾