外科学腹外疝

2018/1/25,1,腹外疝Abdominal External Hernia重医二院 血管腹壁外科陈以宽,2018/1/25,2,概 述,疝（hernia）：体内某个脏器或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位。Hernia is derived from the Latin word for rupture. A hernia is defined as an abnormal protrusion of an organ or tissue through a defect in its surrounding walls.,腹外疝：由腹腔内的脏器或组织连同壁腹膜,经腹壁薄弱点或孔隙，向体表突出而致。腹内疝：由腹腔内的脏器或组织进入腹腔内的间隙囊内而形成.,2018/1/25,4,Groin： Inguinal：Indirect，Direct，Combined FemoralAnterior Umbilical，Spigelian， Linea alba Artificial fistula-induced, IncisionalPelvic： Obturator，Sciatic，PerinealPosterior： Lumbar：Superior triangle Inferior triangle Diaphramatic,2018/1/25,5,2018/1/25,6,上腰三角(Grynfeltt三角，Grynfeltt-Lesgaft氏三角 ) ：位于第12肋与竖脊肌的夹角内，在下腰三角的上前方。内界是竖脊肌外缘，上界为三角的底边鶒，由第12肋和下后锯肌的下缘组成，外界为腹内斜肌后缘。 下腰三角(Petit三角)：下界为髂嵴，外界为腹外斜肌后缘，内界为背阔肌的前缘 。三角的底面为腹内斜肌，表面有浅筋膜。此三角因缺少足够的肌肉层次，而成为腹后壁鶒的一个薄弱区之一。,2018/1/25,7,臀疝(Sciatic hernia )：坐骨孔疝。经产妇女为主,男性少有发生 。坐骨大小孔区出现压痛，臀沟部(即臀下皮皱折处)有肿物，手术切除疝囊和闭合骶骨坐骨孔是惟一有效的治疗。 半月线疝(spigelian hernia)：也称侧腹壁疝，腹直肌鞘的前后层在腹直肌外侧缘处汇合，形成半月状、凸向外侧的弧形腱性结构即半月线 。,腹壁强度降低 某些组织穿过腹壁的部位：精索、圆韧带、股血管、脐血管 腹白线发育不全 切口愈合不良、感染、腹壁神经损伤、老年、肥胖及久病腹内压力增高 慢性咳嗽 慢性便秘 排尿困难 其他：举重、妊娠、婴儿啼哭、腹水,病因,病理解剖,疝囊 : 疝囊颈（疝环、疝门），疝门的部位通常作为疝命名依据疝囊体 疝内容物: 小肠（多）， 大网膜（次之），盲肠、横结肠、阑尾、乙状结肠及膀胱（最少） 疝外被盖,临床类型,reducible hernia:容易回纳 irreducible hernia:不能或不能完全回纳。 滑动疝:疝内容物产生的下坠力将疝囊颈上方的腹膜间位器官，盲肠、乙状结肠、膀胱推向疝囊壁。盲肠或乙状结肠成为疝囊的一部分。多见右侧，左：右=1：6，手术时易损伤。incarcerated hernia:疝环较小，腹内压突然增高，疝内容物强行扩张疝囊 strangulated hernia：嵌顿不及时解除，肠壁及系膜受压加重，动脉血流减少，完全阻断 嵌顿和绞窄性疝是一个病例过程的两个阶段。,Ritcher疝：部分对系膜缘肠管。Littre疝：小肠憩室（Meckel憩室）。前两者常发生不全性肠梗阻。滑动性疝：Maydl疝：一种逆行性嵌顿疝，两个或更多的肠袢进入疝囊，其间的肠袢仍位于腹腔，形如“W”状，位于疝囊内的肠袢血运可以正常，但腹腔内的肠袢可能有坏死，需要全面的检查。Amyand疝：疝内容物为阑尾，阑尾常伴有感染、脓肿出现而影响修补。,2018/1/25,12,腹股沟疝,腹股沟区: 腹股沟韧带 腹直肌外侧缘 髂前上棘连线,腹股沟斜疝（Indirect inguinal hernia）：疝囊经过腹壁下动脉外侧的腹股沟管深环突出，向内、向下、向前斜行经过腹股沟管，再穿出腹股沟管浅环，可进入阴囊。 腹股沟直疝（direct inguinal hernia）：疝囊经过腹壁下动脉内侧的直疝三角区直接由后向前突出，不经过内环，也不进入阴囊。,腹股沟区解剖,（1）皮肤、皮下组织和浅筋膜（2）腹外斜肌：腹外斜肌腱膜，腹股沟韧带，腔隙韧带(陷窝韧带, Gimbernat ligament),耻骨梳韧带(Cooper ligament),浅环(皮下环,外环),髂腹下神经,髂腹股沟神经（3）腹内斜机和腹横肌：腹股沟镰（联合腱）（4）腹横筋膜：髂耻束(Thomson韧带),深环(内环 腹环),凹间韧带(interfoveolar ligament)（5）腹膜外脂肪（6）壁层腹膜，Retzius间隙(耻骨膀胱间隙),Bogros间隙,腹股沟管解剖,以内环为起点，腹股沟管的走向:由外向内 、由上向下、 由深向浅斜行。前壁：皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜，但外侧1/3部分有腹内斜肌覆盖。后壁：腹横筋膜和腹膜，其内侧1/3有腹股沟镰。上壁：腹内斜机腹横筋膜的弓状下缘。下壁：腹股沟韧带和腔隙韧带。 精索或子宫圆韧带,外侧：腹壁 下动脉内侧：腹直肌 外侧缘底边：腹股沟 韧带,Hesselbach三角,发病机制,先天性解剖异常：鞘突不闭锁或闭锁不全，就成为先天性斜疝的疝囊。右侧闭锁较晚，所以右侧斜疝多见。后天性腹壁薄弱或缺损：都有腹横筋膜不同程度的薄弱或缺损，腹横肌和腹内斜肌发育不全也起重要作用。,临床表现和诊断,斜疝：腹股沟区有一突出的包块、轻度坠胀感、进入阴囊、可复性包块、咳嗽冲击感、压住内环不突出难复性：不能完全回纳、消化不良、便秘嵌顿性：腹内压剧增突然增大、疼、难以回纳、肠梗阻绞窄性：较为严重、穿孔时疼减轻,直疝： 半球形包块 不进入阴囊 极少发生嵌顿 滑动性直疝（膀胱）,直疝与斜疝的鉴别,斜疝 直疝年龄 儿童青壮年老年 老年突出途径 腹股沟管 直疝三角 可进入阴囊 不进入阴囊疝块外形： 椭圆或梨形 半球形压住内环 不在突出 突出精索与疝囊 精索在后方 前外方疝囊颈与 外侧 内侧腹壁下动脉 嵌顿机会 较多 较少,2018/1/25,21,分型,型：疝环缺损1.5cm，约一指尖，后壁完整型：疝环缺损1.5-3.0cm，腹股沟后壁不完整型：疝环缺损3.0cm，腹横筋膜薄而无张力，腹股沟后壁缺损型：复发性疝,（2012年）迄今国内外有十余种腹股沟疝的分型，这些分型主要是描述腹壁缺损的状况，目前仍有使用的有 CHARTS、 Nyhus、 Bendavid、 Stoppa、 EHS 及中国疝学组（2003 年）等分型系统，但尚无某一种分型被广泛地接受和应用，也无一种具备充分的循证医学证据支持。目前学组在腹股沟 疝的分型中也未达成统一的共识。,鉴别诊断,睾丸鞘膜积液交通性鞘膜积液精索鞘膜积液隐睾急性肠梗阻,2018/1/25,23,Inguinal hernia Hydrocele鞘膜积液 Inguinal adenitis淋巴结炎 Varicocele精索静脉曲张 Ectopic testis异位睾丸 Lipoma脂肪瘤 Hematoma血肿 Sebaceous cyst皮脂囊肿Psoas abscess腰肌脓肿 Lymphoma淋巴瘤 Metastatic neoplasm Epididymitis附睾炎 Testicular torsion Femoral herniaFemoral artery aneurysm or pseudoaneurysm 子宫内膜异位症,Differential Diagnosis of Groin Masses,治疗原则,除少数情况，腹股沟疝一般应手术治疗。,非手术治疗,一岁以下婴幼儿可暂不手术，可因发育而消失。可用棉线束带或绷带压住内环。 年老体弱或其他严重疾病而禁忌手术者，应用医用疝带压住内环，防止疝块脱出。,手术治疗,最有效的治疗方法是手术修补。有以下情况要先处理，否则易复发： 慢性咳嗽 排尿困难 便秘 腹水 妊娠,手术治疗方法,传统的疝修补术无张力疝修补术经腹腔镜疝修补术,传统疝修补术,手术的基本原则：疝囊高位结扎，修补腹股沟管管壁。疝囊高位结扎：显露疝囊颈，予以高位结扎，然后去除疝囊。这样就能堵住腹内脏器进入疝囊的通道。婴幼儿、绞窄性疝常采用此法。加强或修补腹股沟管管壁：成年腹股沟疝病人都存在程度不同的腹股沟管前壁或后壁薄弱或缺损，单纯疝囊高位结扎不足预防腹股沟疝的复发，只有在薄弱或缺损的腹股沟管前壁或后壁得以加强或修补之后，才能得到彻底的治疗。,加强腹股沟管前壁,Ferguson法 最常用的方法，在精索前方将腹内斜肌下缘和联合腱缝至腹股沟韧带上，借以消灭腹内斜肌弓状下缘与腹股沟韧带之间的间隙，适用于腹横筋膜无显著缺损腹股沟管后壁尚健全者。,加强腹股沟管后壁的方法,Bassini:把精索提起，在其后方把腹内斜肌和联合腱缝至腹股沟韧带上，置精索于腹内斜肌与腹外斜肌腱膜之间。Halsted：把精索提起，在其后方把腹内斜肌和联合腱腹外斜肌腱膜缝至腹股沟韧带上，置精索于腹外斜肌腱膜与腹壁皮下层之间。,Mc Vay：在精索后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至耻骨梳韧带上。 Shouldice:重点放在腹横筋膜这一层。将腹横筋膜自耻骨结节处向上切开，直到内环，然后将切开的两叶予以重叠缝合，重造内环，发挥其括约肌作用。然后按Bassini法处理。,无张力疝修补 (tension-free hernioplasty）,传统的疝修补都存在修补后张力大，术后手术部位有牵涉感、疼痛和修补的组织愈合差等特点。现代疝手术强调在无张力的情况下进行缝合修补。其优点手术疼痛轻，早活动，早出院。补片放置位置有腹腔内、腹膜前(Rives-Stoppa修补术)、腱膜上材料：膨化聚四氟乙烯（ e-PTFE ） , 聚丙烯（prolene），聚酯（ polyester ）,2018/1/25,33,平片: Lichtenstein疝环充填式：Rutkow(Mesh-plug)巨大补片加强内脏囊，GPRVS, Stoppa腹膜前间隙和腱膜上：UHS, PHS,2018/1/25,35,轻量型,2018/1/25,38,PHS or UHS,2018/1/25,39,手术指证和禁忌证：腹腔镜腹股沟疝修补术适用于I型、II型、III型和IV型的腹股沟直疝、斜疝和股疝（中华外科学会疝与腹壁外科学组2003年8月修订稿）。双侧疝和复发疝：可优先考虑腹腔镜修补。治疗双侧疝不需要增加切口，还可发现对侧隐匿疝；治疗复发疝可避开原来的手术径路。下腹部手术史、滑疝、巨大完全性阴囊疝应慎用腹腔镜修补术。不能耐受全麻、嵌顿性疝、绞窄性疝是反指证。,经腹腔镜疝修补术,经腹腹膜前补片植入术（Transabdominal Preperitoneal，TAPP）：在腹腔内打开腹膜，解剖腹膜前间隙，将补片与Coopers韧带、耻骨结节、腹直肌外缘和联合肌腱钉合，再关闭腹膜。原则等同于Rives、 Stoppa在八十年代提出的开放式经前腹膜补片植入术。全腹膜外补片植入术（Totally Extraperitoneal, TEP）：直接进入腹膜前间隙而无需进腹，相当于开放式Kugel手术。钉合方法与TAPP相同 经腹腔内补片植入术（Intra Peritoneal Onlay Mesh, IPOM）：在腹腔内将补片钉合在疝缺损的腹膜上。适于切口疝、某些腹股沟疝。为防止腹腔粘连，必须使用聚丙稀和聚四氟乙稀复合材料（如Composix Mesh）或膨体聚四氟乙稀（e-PTFE）双面材料（如Dual Mesh），补片价格较贵 单纯疝环缝合法：相当于开放式手术中疝囊的高位结扎,2018/1/25,41,嵌顿性疝和绞窄性疝的处理原则,嵌顿性疝手法复位的指征,1.嵌顿3-4小时，局部体征不明显，无腹膜炎表现。 2.年老体弱或严重器质性疾病，估计肠袢无绞窄。复位方法：注射吗啡止痛、镇静，头低足高，缓慢将疝内容物送如腹腔。注意事项 ：禁忌使用暴力 严密观察腹部体征。,除此之外，嵌顿性疝原则上：紧急手术治疗，防止疝内容物坏死，解除肠梗阻绞窄性疝内容物已坏死，更需要手术。,嵌顿性、绞窄性肠梗阻的治疗原则,一般处理：纠正电解质紊乱非常重要。手术的关键是正确判断肠管的活力。如何判断肠管的活力 已坏死：黑色，失去光泽和弹性，刺激无蠕动， 肠系膜动脉无搏动 不能肯定： 系膜根部注射0.25-0.5%利多卡因+热等渗盐水敷。 送回腹腔，10-20分钟后观察。 尚具有活力：肠管转为红色，有蠕动，肠系膜内动脉有搏动。全身情况可：肠切除，一期吻合全身情况差：外置肠管，近侧插入肛管，情况好后再手术,术中注意,警惕W形疝正确判断肠管活力，切忌将可疑肠管送回腹腔麻醉后肠管回纳腹腔，一定探查肠坏死时仅行高位结扎，一般不宜修补,腹股沟疝修补术后发生的疝真性复发疝遗留疝新发疝,股疝femoral hernia,概论,疝囊通过股环，经股管向卵圆窝突出的疝。占腹外疝的3%-5%。多见大于40岁的妇女。多次妊娠。,股管解剖,狭长的漏斗形间隙，长1-1.5cm，内含脂肪疏松结缔和淋巴结组织。 上口：股环，直径1.5cm，有股环隔膜覆盖。比邻：前-腹股沟韧带，后-耻骨梳韧带，内-腔隙韧带，外-股静脉。 下口：卵圆窝。,病理解剖,疝内容物：大网膜或小肠。疝块在卵园窝向前转折时形成一锐角，股环本身小，周围又多坚韧的韧带。因此，容易嵌顿。在腹外疝中，股疝嵌顿最多，约60%。,临床表现,腹股沟韧带下方半球形突起。疝内容物回纳后，疝块不一定完全消失。疝环小，咳嗽冲击感不明显。肥胖者包块不明显。,鉴别诊断,腹股沟斜疝脂肪瘤肿大淋巴结大隐静脉曲张结节样膨大结核性脓肿,治疗原则,一经确诊，及时手术治疗。嵌顿或绞窄，立即手术治疗。手术方法： Mc Vay法：