桡动脉穿刺方法及要点

桡动脉穿刺方法及要点重庆市合川人民医院（401520）曹优文我国在1973年首次开展冠状动脉造影，1989年加拿大Campeau首先报道了经皮穿刺桡动脉进行冠状动脉造影技术。1992年荷兰Kiemeneij报道了采用此途径进行经皮冠状动脉球囊成形术的结果，随之又报道置入支架的结果。此后经桡动脉径路进行冠脉造影和冠脉介入治疗的可行性和优越性逐渐被认同。近年来由于介入治疗器械的改进以及桡动脉穿刺固有的优点，经桡动脉行冠心病介入诊断和治疗渐渐被世界上许多国家和地区的术者所采用，国内近几年也受到重视，但无论是经桡冠脉造影还是介入治疗，成功穿刺桡动脉建立经皮动脉通路是经桡动脉行冠脉造影和介入诊治的首要问题和术者需要熟练掌握的基本技能。一、术前准备（一）患者体位：患者取平卧位，手臂呈自然外伸、外展位，置于托板上，与身体保持20?30?夹角，可将腕部适当垫起，以便于穿刺桡动脉及随后的导管操作。（二）消毒铺巾：常规碘扑消毒铺巾，消毒范围包括整个手掌、前臂、肘关节及肘上1/3处，以备必要时改行肱动脉穿刺，同时消毒右侧或双侧腹股沟部备用。（三）穿刺点的选择：穿刺前摸清桡动脉走行，宜选择桡动脉搏动强、走行直的部位穿刺。一般离手腕横纹处愈近，桡动脉搏动愈强，容易触及，但此处桡动脉有时走行迂曲且细小分支较多，穿刺时导丝容易进入分支，使穿刺难度增加，并且如穿刺点离手腕横纹处过近，插入的动脉鞘管尾部靠近大鱼际，亦不便于导管操作。故穿刺点多选在距腕横纹23cm处（桡骨茎突内侧近心端12cm处），该处桡动脉搏动清楚,且距腕关节有一定距离,便于术后压迫止血.若该部位桡动脉迂曲，可再向近心端上移12cm。（四）局部麻醉：先以1%2%利多卡因0.51ml在皮肤穿刺部位注射一个直径1cm左右的小丘疹,进针时针尖斜面向上，基本与皮肤平行，并避开浅表静脉。应注意利多卡因用量不可过多,否则因局部皮肤胀起而不易摸清桡动脉搏动。然后再向桡动脉的下侧后方进针,补充注射利多卡因12ml,因利多卡因的弥散能力较强,这样即可达到满意的麻醉效果,又不影响穿刺时清楚地触摸桡动脉搏动,并且还对该处桡动脉有一定的固定和向上的支撑作用，特别对于桡动脉搏动较弱者更为适用。二、桡动脉穿刺1以Cordis公司桡动脉专用穿刺包为例：以左手食指、中指、无名指触摸桡动脉搏动，确定桡动脉位置及走行，选好适宜的穿刺点并行局部浸润麻醉，然后将感觉最敏感的中指或食指指腹置于桡动脉搏动最强处，以指导穿刺针进针方向，右手拇指和食指持穿刺针进行桡动脉穿刺，穿刺针与皮肤呈3045夹角,针尖斜面朝上，向位于左手中指或食指指腹下方的动脉搏动较强处进针,并注意保持与桡动脉走行方向一致。刺入桡动脉后可见穿刺针尾部有血液涌出。以左手拇指和食指固定穿刺针柄,右手将直头导丝送入穿刺针腔内,并小心向前推进1520cm后,用手术刀尖沿穿刺针正中向下切开皮肤约23mm,注意刀尖不可过深,以免伤及桡动脉。然后,左手中指及无名指共同按压住桡动脉穿刺点的近心端,辅助固定住导丝,以防止将导丝拉出，右手拇指和食指捏住穿刺针柄将其退出。随后沿直头导丝置入带有扩张管的桡动脉鞘管,送入鞘管时应注意将导丝尾端露出鞘管,然后保留鞘管退出导丝和扩张管。2以Terumo公司桡动脉专用穿刺包为例：该类型穿刺针为套管式穿刺针，分为穿刺针芯和穿刺针鞘两部分，无色透明的塑质穿刺针鞘位于穿刺针芯的针尖斜面以上,如果仅是穿刺针针尖的斜面部分刺入桡动脉腔内,虽然可见到穿刺针芯尾端有回血，但此时穿刺针的针鞘前端并未进入桡动脉腔内，应继续进针穿透桡动脉后壁，这时穿刺针鞘的前端多已穿透桡动脉后壁，左手拇指和食指固定针鞘柄，右手拔出针芯后，缓慢退针鞘至其尾部有血液喷出，再将直头超滑导丝从穿刺针鞘尾端送入桡动脉，之后退出针鞘，沿导丝置入带有扩张管的动脉鞘管，然后保留鞘管退出导丝和扩张管。三、桡动脉痉挛的预防和处理提高首次穿刺成功率是预防和避免桡动脉痉挛的关键。若桡动脉发生痉挛，桡动脉搏动即会减弱或消失，此时可试用以下方法处理：盲穿刺，此方法适用于使用Terumo公司桡动脉穿刺针时。其方法为从穿刺点进针后成扇形进行盲穿刺。将穿刺点向近心端移动12cm，充分麻醉后再行穿刺。静脉滴注异搏定等解除血管痉挛的药物。停止穿刺，等待510min后，有时桡动脉痉挛可自行解除，此时行再次穿刺。5肝素的应用经桡动脉径路行介入诊治的最主要并发症是桡动脉闭塞，因此在送人桡动脉鞘管后可应用多种方法预防桡动脉痉挛和血栓形成，例如经鞘管注入“鸡尾酒”(即3000U肝素、25mg异搏定和200g硝酸甘油的混合液)或经鞘管注入3000U肝素和200g硝酸甘油。目前仍特别强调应用3000U肝素的重要性，多数病例桡动脉造影时仅应用3000U肝素即可，而不必常规用硝酸甘油。利多卡因目前已很少应用。四、术后去除鞘管和止血冠脉造影或介入治疗术后均可即刻拔除动脉鞘管止血。桡动脉止血方法很多，拔鞘管后可直接加压包扎。止血加压时间为冠脉造影术后2