中心静脉穿刺置管术与相关知识

中心静脉置管术及相关知识,2014-9-24,什么是中心静脉,右心房连接的上下腔静脉我们常用的穿刺路径：锁骨下、颈内、股静脉、外周（PICC）,概况,20世纪50、60年代以来，深静脉穿刺插管在临床上广泛应用，常用于脱水、失血和血容量不足，各类重症休克、心力衰竭和低排综合征，以及其他重危病人。,概况,1929年Sottin首次使用深静脉置管术观测中心静脉压（CVP），1952年Aubanica首次使用锁骨下静脉置管术，近10多年静脉置管术广泛应用，有取代静脉切开术的趋势,中心静脉穿刺置管途径,深静脉穿刺置管有多种途径，如锁骨下静脉、颈外静脉、颈内静脉、头静脉、贵要静脉、股静脉等，今天主要介绍颈内静脉、锁骨下静脉和股静脉穿刺插管方法。,适应证治疗a.外周静脉穿刺困难b.长期输液治疗c.大量、快速扩容通道d.胃肠外营养治疗e.药物治疗（化疗、高渗、刺激性）f.血液透析、血浆置换术,监测a危重病人抢救和大手术期行CVP监测bSwan-Ganz导管监测cPiCCO监测,禁忌证,广泛上腔静脉系统血栓形成穿刺局部有感染凝血功能障碍不合作，燥动不安的病人,准备工作,谈话签字患者的血小板计数、凝血功能、感染指标选择合适的穿刺点体位锁骨下静脉穿刺需要垫肩颈内静脉穿刺需要平卧甚至头低脚高位股静脉需要平卧,如何选择穿刺部位,所需材料,中心静脉穿刺套装（我院用arrow）治疗包（消毒、铺巾）无菌手套、口罩、帽子、手术衣络合碘、2%利多卡因、肝素钠、生理盐水5ml注射器、肝素帽、缝针、无菌敷料,静脉置管术（Veincatheterization）的应用解剖学基础,头颈部静脉回流概况,上肢、胸前区、肩胛区静脉回流概况,颈内静脉的起、止和管径,起始：在颅底颈静脉孔处续自颅内的乙状窦，在颈静脉孔下方的颈静脉窝内，颈内静脉始端膨大，称颈静脉上球终止：在胸锁关节附近与锁骨下静脉汇合组成头臂静脉，末端膨大称颈静脉下球管径：体调资料男：1.28cm；女：1.23cm；崔功浩等下1/3段，右侧：1.6（0.82.4）cm；左侧：1.2（0.52.5）cm；陈大燕等，代冬芳等甲状软骨上缘平面右侧1.27cm；1.22cm；刘玉林等右侧末端1.47cm,颈内静脉的走行、分段、体表投影,走行：在颈动脉鞘内下行，上段与迷走神经和颈内动脉伴行，下段与迷走神经和颈总动脉伴行分段：甲状软骨上缘平面以上为上段，以下部分等分为中段和下段体表投影：河北医科大人体解剖学耳垂至锁骨胸骨端的连线；代冬芳等（右）下颌角乳突尖连线中点前0.36cm处与胸锁关节中点外侧1.39cm处的连线；陈大燕等（右）头后仰并左偏45时，下颌角乳突尖连线中点前0.34cm处与胸锁关节中点外侧1.53cm处的连线；孙华明等下颌角乳突尖连线中点与胸锁关节中点的连线；,颈内静脉的毗邻关系,上段甲状软骨上缘平面以上前：二腹肌后腹、副神经、耳后神经、颈丛部分神经根、枕动脉、肩胛舌骨肌上腹等；后：迷走神经、颈椎横突、斜角肌起始部、颈丛等；内侧：颈内动脉下段甲状软骨上缘平面以上前：胸锁乳突肌、肩胛舌骨肌上腹、颈袢等；后：迷走神经、前斜角肌、膈神经、甲状颈干、椎血管、胸膜顶、肺尖、锁骨下动脉第一段；内侧：颈总动脉与胸锁乳突肌关系：肌前缘在上、中、下段中点内侧分别为0.19cm、0.79cm、1.33cm，肌前缘中点在静脉内侧0.4cm；肌后缘在上、中、下段中点外侧分别为1.94cm、1.27cm、0.93cm,颈内静脉的毗邻关系,锁骨下静脉的起、止、管径,起：在第一肋外侧由腋静脉移行而成止：在胸锁关节后方附近与颈内静脉汇合形成头臂静脉管径：体调资料男：1.22cm；女：1.08cm；小儿：12岁0.50cm，34岁0.61cm，56岁0.70cm，710岁0.71cm；刘荣志等新生儿0.48cm（压扁后）；王晓明等新生儿，起端0.46cm，止端0.62cm；王震寰等成人，起端1.07cm；罗光辉等成人，起端1.07cm长度：体调资料男：3.86cm；女：3.63cm；小儿：12岁2.10cm，34岁2.251cm，56岁2.45cm，710岁2.91cm；刘荣志等新生儿1.51cm；王晓明等新生儿1.86cm；,锁骨下静脉的走行、分段、体表投影,走行：越第一肋上面的锁骨下静脉沟穿前斜角肌与锁骨内侧份之间的间隙横跨胸膜顶和肺尖的前面到胸锁关节后方与颈内静脉会合分段：第1段第一肋外缘到前斜角肌外缘；第2段前斜角肌前面；第3段前斜角肌内缘到胸锁关节体表投影：锁骨中点下缘下方0.50.7cm处锁骨内、中1/3交点处下缘稍外侧处锁骨上缘距胸锁关节1.0cm处的连线（或参考锁骨下动脉的投影，静脉在动脉的前下方）,锁骨下静脉的毗邻关系,第1段：前锁骨和锁骨下肌；后锁骨下动脉、臂丛；下第1肋第2段：前锁骨和锁骨下肌；后前斜角肌和膈神经；上椎前筋膜；下锁胸筋膜第3段：前锁骨和锁骨下肌；后锁骨下动脉、胸膜顶和肺尖与锁骨的关系：静脉与锁骨内、中1/3交点处稍外侧的下缘相交，相交点距胸锁关节4.10cm、皮肤深面2.05cm（新生儿为1.01cm）、夹角3638与锁骨下动脉的关系：第1段动脉紧贴静脉的后上方；第2段两者隔前斜角肌，间距1.35cm；第3段静脉在动脉前下方，两者之间有膈神经和迷走神经穿过,锁骨下静脉起始处关系,锁骨下静脉第2、3段,锁骨下静脉第2段,锁骨下静脉第3段,股静脉的起、止、管径,起：在腘窝处由腘腋静脉移行而成止：在腹股沟韧带深面移行为髂外静脉管径：体调资料1.36cm；王震寰等新生儿，止端0.39cm,股静脉的走行、分段和体表投影,走行：穿收肌腱裂孔收肌管股三角越腹股沟韧带深面移行为髂外静脉，全长伴行股动脉分段：下段在股深静脉注入点之下的部分，也可称为股浅静脉；上段在股深静脉注入点之上的部分，即穿刺操作时涉及的股静脉体表投影：髋关节、膝关节屈曲并大腿外展外旋状态下，从髂前上棘耻骨联合连线的中点向下到股骨内侧髁作一连线，线段的上2/3段为股动脉的体表投影，可作为股静脉的体表投影参考（在股三角下部和收肌管内，静脉与动脉重叠，静脉居动脉后方；在股三角内静脉向内侧移行，在股三角上部靠近腹股沟韧带附近静脉与动脉平行，静脉居动脉内侧）,股静脉的毗邻关系,下段：前股动脉；后依次为股深静脉、股深动脉、大收肌；内侧股内侧肌；内侧长收肌等上段：前大腿阔筋膜、腹股沟韧带；后耻骨肌、长收肌等；内侧股管；外侧股动脉与股动脉的关系：在股三角下部和收肌管内，静脉与动脉重叠，静脉居动脉后方；在股三角内静脉向内侧移行，在股三角上部靠近腹股沟韧带附近静脉与动脉平行，静脉居动脉内侧；王震寰等处于解剖学姿势时FV暴露长度1.52cm，髋关节外展、外旋45时，FV暴露长度为2.05cm,股静脉的走行和毗邻,颈内静脉穿刺置管术,右侧颈内静脉优于左侧a.RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线b.右侧胸膜顶低于左侧c.右侧无胸导管,穿刺法,定位胸锁乳突肌三角的顶端作为穿刺点约在环状软骨水平，颈动脉外侧针干与皮肤呈45角，直指同侧乳头,体位去枕平卧，头转向对侧肩背部垫一薄枕，取头低位10-15,消毒、铺巾局麻定位a.2%利多卡因2mlb.试穿，探明位置、方位和深度,穿刺步骤（seldinger法）,穿刺置管a.穿刺路径，保持负压b.进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色，压力不高c.置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不能用力外拔d.外套管，捻转前进，扩管有度e.沿导丝置导管,封管回抽血顺畅，先以NS5-10ml脉冲式推入，再以肝素盐水1-2ml推入固定缝线，敷贴,注意事项,a.进针深度:一般1.53cm，肥胖者24cmb.注意病人体位和局部解剖标志c.进针方向与角度不合适，静脉张力过低，被推扁后贯穿d.有回血，但导丝推进有困难，顶于对侧壁e.导丝的刻度、弯头,避免空气进入a.体位不合适，CVP低，深吸气b.重视每一个操作环节，手指堵住针尾,置管深度a.男1315cm，女1214cm，小儿58cmb.过深，心律失常、影响监测结果胸像确认管的位置主动脉弓水平,并发症-误穿动脉,常见于颈动脉及锁骨下动脉原因：主要是由于穿刺操作不熟练，解剖结构毗邻关系不清表现：血色鲜红，喷出或快速流出处理：a.立即拔针，指压510min，否则可发生血肿b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，形成血胸,肝素化、凝血功能障碍病人应特别谨慎,并发症-气胸,大多因进针部位较低或进针过深，0.55%表现：a.大多为局限气胸，病人可无症状，自行闭合b.呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸像确诊处理：胸腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗,并发症-气栓,导管接头脱开，占气栓发生率的7193%（100ml空气即可致命），宜用螺纹接头表现：a.突发呼吸困难b.右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧诊断：a.应与心律失常，大面积肺栓塞，急性心梗，心包填塞区别b.心尖部可闻及水轮样杂音c.超声波检查有助于诊断,处理a.左侧头低位，通过导管抽吸空气b.经皮行右室穿刺抽气c.急诊行体外循环,并发症-导管相关血流感染（CRBSI）,明确的导管相关性血行性感染:导管培养阳性(半定量或定量)拔除导管前外周血培养阳性两者为相同微生物可能的导管相关性血行性感染:菌血症+插管部位脓性分泌物导管接头培养阳性导管血培养分离出相当于外周血培养5倍的微生物或培养阳性差异时间大于2小时,非菌血症导管相关性感染导管培养阳性,且为感染来源没有发生菌血症为排除诊断(没有其他能够解释感染的明显病灶,且拔除导管48小时内感染表现缓解)导管局部感染导管培养(半定量或定量)(不)伴局部症状(红,痛)没有全身炎症反应,CRBSI发生机制,导管定植与感染:插管部位的影响,CRBSI致病菌,三腔CVC应当从哪个腔取血,在CRBSI的病例,40%的CVC仅一个导管腔有细菌的明显定植随机从一个导管腔留取血培养,阴性结果的可能性为66%(2/3)总体而言,对于CRBSI病例,随机从一个导管腔留取血培养,阴性结果可能性为40%60%的机会发现细菌定植,DTD对于诊断CRBSI的意义,目的:证实同时从外周静脉和中心静脉采取的血培养阳性时间差(DTD)对于鉴别CRBSI和非CRBSI的作用设计:前瞻性临床试验研究对象:15个月内总共9例CRBSI和24例非CRBSI,DTD对于诊断CRBSI的意义,结果与非CRBSI相比,CRBSI的DTD显著增加(457vs.-4min;P.001)采用DTD120min作为诊断CRBSI的临界值敏感性,88.9%特异性,100%PPV,100%NPV8996%(试验前CRBSI概率2854%)结论:在应用持续读数血培养系统的医院中,DTD是诊断CRBSI的一种简单可靠的方法,预防,手部清洁插管时最严格的隔离措施洗必泰皮肤消毒选择适当的插管部位每日评估留置导管的必要性,手部清洁,1977以来,共有7项前瞻性研究显示,改进手部清洁能够显著减少各种感染并发症,最严格的隔离措施(maximalbarrierprecautions),对于医生而言手部清洁非无菌帽子和口罩帽子应覆盖所有头发口罩应当罩紧口鼻无菌手套和隔离衣对于患者而言使用大的无菌铺巾覆盖患者头部和身体,皮肤消毒:洗必太,AnnInternMed.2002;136:792-801,每日评估留置导管的必要性,将评估拔除插管必要性作为每日检查目标的一部分记录留置导管的日期及时间,以方便医生进行决策,并发症-神经和淋巴管损伤,原因：颈内静脉穿刺进针太偏外侧,损伤臂丛神经表现：上臂由触电样麻木感或酸胀或上臂抽动处理：退出穿刺针，调整后重新穿刺或重选穿刺部位淋巴管损伤：IJV与SCV汇合处有胸导管汇入，损伤致乳糜胸,锁骨下静脉穿刺置管术,1）与经颈内静脉置管相比，成功率较低2）并发症的发生率较高，特别是气胸3）特别适用于颈动脉手术；4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也适宜于长期留管或用于大静脉营养。,特点,锁骨下静脉穿刺方法,锁骨下径路锁骨上径路,穿刺方法锁骨下径路体位：上肢垂于体侧并略外展，头低位15,肩后垫小枕（背曲），使锁肋间隙张开，头转向对侧穿刺点定位：锁骨中、外1/3交界处，锁骨下1.0cm,先用2%利多卡因作穿刺点局麻，试穿大多穿不到右手持穿刺针，保持针尖斜面向足侧，针干与皮肤平面呈15-25，针尖指向胸骨上凹诀窍：尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位，贴近锁骨后缘进针，可以最大程度减少并发症；进针时可用左手拇指向下按压皮肤，可以轻松避开锁骨,股静脉穿刺置管术,解剖特点,股静脉为髂外静脉的延续，在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内，位于动脉的内侧，在腹股沟韧带下1.5-2cm处有大隐静脉汇入。由于此处股动脉搏动容易触及，定位标志明确，与之伴行的股静脉直径较粗大，因此行股静脉穿刺容易成功。,操作方法,确定腹股沟韧带触及股动脉后，在腹股沟韧带下方1-2cm、股动脉内侧旁开0.5-1cm进针，与皮肤夹角30-45，针尖指向脐Seldinger技术流程,术后护理,妥善固定以防脱出每日封管1-2次，可用肝素盐水（NS100ml+肝素1-2ml）预防导管相关感染,其他中心静脉置管方式,隧道式（tunneled）指导管前端在上腔静脉，后半部分在胸壁皮下潜行。如带涤纶套的Hickman导管。输液港（port-cath）基本操作同隧道式，不同之处在于需用手术方法将输液港放在前胸或腹部的皮下，应用时将针头刺入输液港，建立中心静脉输液通道。经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）多由上臂头静脉、贵要静脉等将很细的导管插入中心静脉。导管很细，但强度很好，可以在体内保存12年，适用于长期中心静脉输液。,深静脉置管技术的临床应用,血液净化血流动力学监测胸腔穿刺置管引流,胸腔置管引流,基本操作同常规胸穿穿刺针回抽胸水顺利后，置入导丝，扩皮，置入导管注意导丝不要留在胸腔接引流袋,血液净化,置管部位首选右侧