不孕症规范化诊断与手术指征选择(定)

不孕症的规范化诊断及手术指征的选择,杨菁,不孕症的发病情况如何？,不孕症流行病学,据世界卫生组织预测，在世纪，不孕症将成为仅次于肿瘤和心脑血管病的第三大疾病。在我国不孕症的发生率为，并呈现逐年增加的趋势,发病率,什么叫做不孕症？,不孕症的定义,凡婚后未避孕、有正常性生活、同居2年而未受孕者，称为不孕症（infertility）原发性不孕:婚后未避孕从未受孕者继发性不孕:妊娠后未避孕两年不孕者根据可治疗性分为：相对不孕与绝对不孕,不孕症的定义,每个排卵周期20%-25%受孕一年内可达80%-90%18月可达93%-95%1995年WHO将不孕期限定为一年,目的是早诊早治有正常性生活一年不孕者应看不孕门诊,受孕条件,正常受孕必备条件1.女性:（1）正常的性生活（2）卵巢排卵（3）输卵管通畅（4）子宫内膜发育良好2.男性:（1）产生、输送精子（2）足够的数量和质量,哪些原因可导致不孕？,不孕原因,不孕症,原因分类,40-55%,25-40%,10%,10%,女性不孕因素,子宫因素输卵管因素排卵障碍黄体功能不全子宫内膜异位症宫颈因素外阴、阴道因素,女性不孕因素,子宫因素子宫先天畸形、子宫肌瘤、子宫内膜炎、结核、息肉、宫腔粘连、子宫内膜分泌反应不良输卵管因素：是不孕症最常见因素1慢性输卵管炎症输卵管结核2输卵管发育不良3盆腔粘连,女性不孕因素,卵巢因素引起卵巢功能紊乱、持续不排卵的因素有:1.下丘脑-垂体-卵巢轴功能紊乱2.卵巢病变:PCOS、巧克力囊肿3.全身性疾病黄体功能不全子宫内膜异位症,女性不孕因素,宫颈因素宫颈粘液功能异常、宫颈炎症、宫颈免疫学功能异常外阴、阴道因素阴道狭窄、先天无阴道、阴道横隔、无孔处女膜、严重阴道炎症,男性不孕因素,主要是生精障碍与输精障碍1精液异常：少弱精、无精、畸精2精子运送障碍：输精管梗阻、射精异常3免疫因素4内分泌功能障碍5性功能异常：外生殖器发育不良或阳痿致性交困难等,男女双方因素,缺乏性生活的基本知识盼孕心切造成的精神过度紧张免疫因素同种免疫人类白细胞抗原、抗精子抗体、抗心磷酯抗体、抗透明带抗体等,原因不明性不孕,何谓不明原因不孕症正常的月经无器质性疾病腹腔镜正常男方正常性交后试验正常,Diagnosisnotestablished,nodemonstrablecause,如何诊断不孕症？,女性不孕的诊断,女性生育力临床评估病史体格检查实验室检查排卵功能检测性交后试验子宫内膜活组织检查妇科放射学检查妇科内窥镜的应用,女性不孕的诊断,病史采集生育史避孕史既往不孕检查史全身性疾病史药物治疗史及手术史盆腔炎性疾病及性传播疾病史月经与排卵史性生活史,女性不孕的诊断,体格检查一般情况：体格、体重、体态第二性征发育情况：音调高低、毛发分布、乳房发育妇检：阴毛的分布、阴蒂有无肥大、大小阴唇的发育、宫颈及阴道外观、分泌物性状，双合诊了解子宫、附件情况,Turner综合症,外阴幼儿型,女性不孕的诊断,实验室检查卵巢基础性激素测定：月经来潮的第2-3天测定血清性激素（E2、FSH、LH、P、T、PRL)性交后精子穿透力试验(排卵期进行，性交后2-8小时内取宫颈粘液检查，20个活动精子/HP，为正常)染色体核型分析,卵巢,子宫,垂体,下丘脑,CNS,女性不孕的诊断,女性不孕的诊断,女性不孕的诊断,女性不孕的诊断,排卵功能的检测B超监测卵泡发育性激素测定，了解卵巢有无排卵及黄体功能状态基础体温测定阴道脱落细胞涂片检查宫颈粘液结晶检查月经来潮前子宫内膜活组织检查,女性不孕的诊断,超声监测卵泡发育月经周期第2-5天，显示数量不等直径为2-6mm的窦卵泡,月经周期第八天大小约10mm增长速度:主卵泡平均每日增长1-2mm，第10天前平均每天增长1.2mm，排卵前4天平均增长1.9mm，至卵泡发育成熟。排卵前大小:18-24mm卵泡数目:90%以上的周期只有一个主卵泡，5%-11%有2个主卵泡发育直径10mm,女性不孕的诊断,多囊卵巢,排卵前卵泡,超声监测卵泡发育,COH中多卵泡发育,女性不孕的诊断,增生期（薄）排卵期（三线征）黄体期（均质）,超声监测子宫内膜增生期：宫内膜由一薄回声线逐渐变为三线征分泌期：三线模糊-消失，呈均匀一致强回声月经期：厚度略变薄并显示不均强回声,女性不孕的诊断,排卵周期中内分泌变化,BBT,双相-正常月经周期测量方法注意：少数有排卵的妇女单相少数双相的妇女无排卵（）,女性不孕的诊断,女性不孕的诊断,宫颈粘液排卵前：宫颈粘液量增加，粘液稀薄、透明，拉丝度较长，月经周期6-7日涂片干燥可见羊齿状结晶排卵后：宫颈粘液量减少，质地粘稠、浑浊、拉丝度差，易断裂，月经周期22日涂片干燥羊齿状结晶消失，代之以排列成行的椭圆体,女性不孕的诊断,子宫内膜活检时间：（不孕症）月经前或12小时内目的：明确有无排卵，判断黄体功能，诊断子宫内膜病变，间接反映卵巢功能,女性不孕的诊断,妇科影像学检查输卵管通液术：是对输卵管是否通畅的一个初步筛查，不能区分是一侧通或者是双侧通，无法了解宫腔内的状况，不能代替子宫输卵管造影子宫输卵管造影通过宫腔造影剂分布了解宫腔大小，形态及内膜情况观察输卵管的显影情况及走形轨迹判断输卵管是否通畅观察盆腔造影剂的弥散大致了解盆腔有无粘连是判断宫腔及输卵管是否正常较为可靠的方法,女性不孕的诊断,正常子宫、输卵管显影,左侧输卵管近端不通,双侧输卵管未显影,双阴道、宫颈、子宫,单角子宫,注意：HSG存在一定的假阳性及假阴性率,女性不孕的诊断,腹腔镜检查：了解盆腔情况，直接观察子宫、输卵管及卵巢情况，并可行输卵管通液检查,双子宫,左侧残角子宫、右侧子宫肌瘤,左侧单角子宫,左侧卵巢囊肿,女性不孕的诊断,腹腔镜广泛用于不明原因的不孕症子宫内膜异位症盆腔粘连PCOSWHO倡议：腹腔镜是对输卵管通畅准确评价的金标准,女性不孕的诊断,宫腔镜检查：了解子宫内情况，能发现宫腔粘连、粘膜下肌瘤、内膜息肉、子宫畸形等,子宫纵隔,多发性内膜息肉,宫腔粘连,正常宫腔形态,男性不育的诊断,男性生育力临床评估病史体格检查实验室检查：精液分析、性激素检查、抗精子抗体、性交后试验、精子穿透试验、染色体核型分析睾丸活检超声影像学检查,男性不育的诊断,正常精液：灰白色，量为2-6ml，平均为3-4mlpH为7.0-7.8在室温中放置5-30分钟内完全液化精子密度：20-200 x106/ml活率50畸形精子85,男性不育的诊断,不孕症的诊断,不孕症诊断的一般程序女方检查男方检查详细询问病史详细询问病史全身一般检查生殖器检查妇科检查精液常规分析基础实验室检查特殊检查免疫功能测定,特殊检查输卵管通畅试验排卵检测免疫功能测定不通畅通畅无排卵有排卵宫腔腹腔黄体功能不全黄体功能正常镜检镜检内分泌测定必要时腹腔镜检查PRL、FSH、LH（排除子宫内膜异位症）甲状腺功能肾上腺功能,不孕症的诊断,如何规范化治疗不孕症？,不孕症的规范化治疗,首先要寻找不孕原因针对病因进行规范化的治疗，以期最短的时间，最少的花费获得成功的妊娠强调个体化治疗，避免“套餐”治疗,不孕症的规范化治疗,药物治疗（调整内分泌，促排卵，GnRHa)手术治疗（主要是妇科内窥镜的应用）辅助生殖技术的应用：IUI、IVF-ET、ICSI-ET、PGD等药物-腔镜-辅助生殖技术的有机结合,为不孕患者提供了一个最佳治疗模式,不孕症的手术指征,器质性病变，无法通过药物治疗，应选择针对性的手术治疗成功的手术治疗，与辅助生殖治疗相比，既可为患者节省大笔费用，又能避免辅助生殖治疗相关的风险,手术指征的选择,对于有手术指征的不孕症患者,强调治疗的个体化,根据病变的情况选择不同术式腹腔镜术后1年以上,获得妊娠的机会大大下降。应加强术后指导,争取尽早妊娠必要时助孕治疗,女性不孕症手术指征的选择,腹腔镜的应用腹腔镜的手术价值在于不仅可直接观察盆腔内情况,明确病变的部位、性质、程度,同时明确输卵管通畅情况及解剖改变,并对病变输卵管、卵巢、子宫及盆腔病灶进行一定的手术治疗,恢复盆腔的正常结构及内环境,使患者尽快获得生育机会,女性不孕症手术指征的选择,不孕症腹腔镜诊治的适应症1盆腔及输卵管粘连2不明原因的不孕3输卵管积水4药物治疗无效的排卵障碍性不孕，如多囊卵巢,女性不孕症手术指征的选择,5子宫内膜异位症不孕（用于早期诊断，分期和清除病灶）6子宫畸形7协助宫腔镜8输卵管通畅度评价9.助孕技术前的盆腔情况的诊断,女性不孕症手术指征的选择,腹腔镜下不孕症手术1输卵管伞部梗阻成形或造口2输卵管一卵巢及盆腔粘连分离3卵巢活检4子宫内膜异位症病灶清除5多囊卵巢综合症卵巢打孔6积水输卵管的切除,女性不孕症手术指征的选择,输卵管性不孕的腹腔镜应用腹腔镜下输卵管手术主要用于粘连分离和远端梗阻的治疗，包括粘连松解，伞端成形术，输卵管造口术及吻合术值得注意的是，对输卵管近段阻塞或管腔内粘连(通而不畅)者腹腔镜往往无效,女性不孕症手术指征的选择,子宫内膜异位症不孕的腹腔镜治疗腹膜型内异症卵巢表浅子宫内膜异位卵巢巧克力囊肿剥除应以最有效，损伤最小的方法破坏、去除异位病灶，以便最大程度保护卵巢功能及减少术后盆腔粘连形成,女性不孕症手术指征的选择,腹腔镜多囊卵巢的治疗适用于对药物无效、病程4年者，术式包括：卵巢电凝打孔、激光打孔、卵巢活检术后排卵率可达54%-92%。妊娠率达35%-69%,但这种方法的长期疗效还需进一步观察,女性不孕症手术指征的选择,盆腔粘连,女性不孕症手术指征的选择,宫腔镜手术适应症异常子宫出血疑有子宫内病变、粘连或异物残留疑有子宫颈管内病变不孕症或习惯性流产子宫畸形B超提示子宫内异常：息肉、肌瘤、异物IVF反复失败（胚胎评分较高者）,女性不孕症手术指征的选择,宫腔镜种类:分离子宫