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平江县第一人民医院 叶琼子,神外科“百脑汇圈”,成果汇报,圈员：易娟,圈员：童涛涛,圈员：魏迎春,圈员：陈晓玲,圈员：王亮,圈员：余娜,圈员：黄国华,圈员:李红萍,辅导员：李量辉圈长：叶琼子,圈的组成,百脑汇圈,主题选定,注：以评价法进行主题评价，共10人参与选题过程；票选分数：5分最高、3分普通、1分最低，第一顺位为本次活动主题。,百脑汇圈活动计划表（遵循3421原则）,现况把握输液不良事件发生率（2013年11月7日至12月5日）,及时发现,输液人数累计2124人，输液不良事件次数112次，发生率5.27%,目标设定,一、目标值的设定改善前输液不良事件发生率为5.27% 目标值=2.23% 改善幅度=57.7%二、设定的理由目标值=现况值-改善值 =现况值-(现况值圈能力改善重点) =5.27-（5.270.720.8） =2.23,穿刺工具,输液工具不合理,药物,高渗性药物,高浓度药,刺激性强药,人,患者,血管条件差,硬化,脆性大,留置针逾期拒拔,穿刺肢体活动不当,依从性差,宣教不到位,粗心,工作量大,观察、巡视不够,培训不够,经验不足,穿刺技术差,护士,责任心不强,要求打钢针,强酸强碱性药物,血管活性药,细胞毒性药,其他,穿刺部位选择不理想,固定欠妥,人员不足,输液泵,注射泵,钢针,为什么会发生输液肿胀？,解析（鱼骨图）,辅助加压输液工具,真 因 分 析,对 策 拟 定 与 评 价（一）,评价计分方式：优：5分、可：3分、差：1分，圈员人数：10人，总分150分，根据80/20原则；120分以上判定为采行对策,对 策 拟 定 与 评 价（二）,评价计分方式：优：5分、可：3分、差：1分，圈员人数：10人，总分150分，根据80/20原则；120分以上判定为采行对策,对策实施与讨论2014年12月22日至2月24日（其一）,P,D,C,A,对策实施与讨论2014年12月22日至2月24日（其一）,P,D,C,A,改善后,改善前,效果确认（有形）,及时发现,及时发现,目标达成率,目标达成率=（改善后改善前）/（目标值改善前）100 =（2.135.27）/（2.235.27）100 =103.29%,效果确认,效果确认（无形）,标
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