北中医病历书写

中医病历书写,中医病历书写,北京中医药大学授课,目录,一、复习二、中医门诊病历的书写三、中医首次病程记录的书写四、作业五、参考书,北京中医药大学授课,中医门诊病案书写,一、复习,病历分为几类？西医门诊病历、住院病历包括的内容有哪几部分？中医病历与西医病历相比较在书写内容上有哪些特殊要求？,北京中医药大学授课,中医门诊病案书写,病历分类,门诊病案,北京中医药大学授课,中医门诊病案书写,急诊病案,住院病案,门诊初诊病历,门诊复诊病历,急救记录,急诊留观记录,急诊初诊病历,住院记录,首次病程记录等,中医病历书写的重点内容,北京中医药大学授课,中医门诊病案书写,四诊,辨证,二、中医门诊病历书写,北京中医药大学授课,中医门诊病案书写,内容,（一）主诉（二）病史（三）体格检查（四）实验室检查（五）诊断 中医诊断 西医诊断（六）中医辨病辨证依据（七）处理,北京中医药大学授课,中医门诊病案书写,（一）主诉,主诉的书写要求？,北京中医药大学授课,中医门诊病案书写,主诉的书写要求,主要症状和体征写清持续时间 是划分现病史和既往史的标准主症数量一般1-3个描述部位、性质、程度用医学术语,北京中医药大学授课,中医门诊病案书写,（二）病史,现病史既往史个人史过敏史月经史（女性）,北京中医药大学授课,中医门诊病案书写,1、现病史,围绕主诉记录从发病开始疾病发生、发展、变化和诊治经过（中医内涵）具有鉴别意义的阴性症状,北京中医药大学授课,中医门诊病案书写,起病情况主要症状特点及演变过程伴随症状诊治情况,“十问歌”的应用,北京中医药大学授课,中医门诊病案书写,2、既往史、过敏史、月经史,记录与疾病相关的既往史（由近及远）、个人史、家族史过敏史月经史,北京中医药大学授课,中医门诊病案书写,（三）体格检查,阳性体征有鉴别意义的阴性体征望、闻、切诊。舌象、脉象,北京中医药大学授课,中医门诊病案书写,望、闻、切诊,神色形态声息气味皮肤毛发,北京中医药大学授课,中医门诊病案书写,（四）实验室检查,阳性结果有意义的阴性结果,北京中医药大学授课,中医门诊病案书写,（五）诊断,中医诊断：病名 证型西医诊断：病名,北京中医药大学授课,中医门诊病案书写,（六）中医辨病辨证分析,北京中医药大学授课,中医门诊病案书写,难点,内容要求,患者年龄、性别主诉症见（四诊的内容）病因病机症状分析舌脉分析四诊合参为XX病， XX证病位涉及脏腑虚实性质,北京中医药大学授课,中医门诊病案书写,病例1,谭某，女，57岁，反复胸闷、心前区疼痛3年，多于劳累或恼怒后发作，现该患心胸隐痛，时作时休，心悸气短，动则益甚。伴倦怠乏力，声息低微，面色白，易汗出。舌质淡红，舌体胖，边有齿痕，苔少，脉虚细。,北京中医药大学授课,中医门诊病案书写,患者年龄、性别主诉症见（四诊的内容）病因病机症状分析舌脉分析四诊合参为XX病， XX证病位涉及脏腑虚实性质,北京中医药大学授课,中医门诊病案书写,年龄、性别,患者中年女性，,主诉,以“阵发性胸痛3年”为主诉。,症见（四诊的内容）,症见：心胸隐痛，时作时休，心悸气短，动则益甚，倦怠乏力，声息低微，面色白，易汗出。,北京中医药大学授课,中医门诊病案书写,病因,素问阴阳应象大论云：“年四十，而阴气自半也，起居衰矣”。患者年逾五旬，肾阴亏虚，加之久病伤及正气，,病机,心气不足，阴血亏耗，血行瘀滞，心脉痹阻，故心胸隐痛，时作时止。,症状分析,心脉失养，则心悸；气虚，则气短，动则益甚，倦怠乏力，声息低微，面色白，易汗出。,舌脉分析,舌质淡红，舌体胖，边有齿痕，苔少，脉虚细为气阴两虚之象,北京中医药大学授课,中医门诊病案书写,四诊合参，为XX病， XX证,四诊合参，属气阴两虚之胸痹心痛。,病位,病位在心，,涉及脏腑,与肝、脾、肾相关，,虚实性质,属本虚标实之证。,病例2,患者李某，女，42岁。患者体胖，素喜肥甘，就诊前两日，晨起即觉头重如蒙，眩晕欲倒，闭目平卧稍缓解。现由家人搀扶就诊，自述眩晕甚，恶心欲呕，胸闷，饮食欠佳，嗜卧，多寐。舌苔白腻，脉濡滑。,北京中医药大学授课,中医门诊病案书写,患者年龄、性别主诉症见（四诊的内容）病因病机症状分析舌脉分析四诊合参为XX病， XX证病位涉及脏腑虚实性质,病例3,孙某，女，29岁，咳嗽咯黄痰三天。自述三天前受凉后咳嗽，气急，咽喉疼痛，口渴，并伴有恶风、身热，头痛，鼻塞，流浊黄涕，继而吐黄稠痰，咳嗽频剧。舌红，苔黄，脉浮数。,北京中医药大学授课,中医门诊病案书写,患者年龄、性别主诉症见（四诊的内容）病因病机症状分析舌脉分析四诊合参为XX病， XX证病位涉及脏腑虚实性质,病例4,陈某，女，43岁，2010年12月17日初诊。患者1年前无明显诱因出现大便稀薄，次数增多，日行2-3次，1年间反复发作，近2月病情加重，大便不成形，日行2-5次，时轻时重，自觉抑郁恼怒或情绪紧张时，即感肠鸣频频，腹中攻窜作痛，痛后即泻，泻后痛减，素有胸胁胀闷，嗳气纳呆，矢气频作，舌淡红，苔薄白，脉弦而弱。曾行便常规、便培养、结肠镜等检查，未发现异常，服西药治疗效果不理想。,北京中医药大学授课,中医门诊病案书写,患者年龄、性别主诉症见（四诊的内容）病因病机症状分析舌脉分析四诊合参为XX病， XX证病位涉及脏腑虚实性质,病例5,李某，男，40岁，2011年12月23日初诊。患者10年前开始出现上腹部疼痛，常因饮食不节而反复发作，伴有泛酸、烧心、胃脘胀满等症状，诊断为慢性胃炎，自服抑酸药可好转，曾有便血病史。近1周来疼痛反复发作，伴纳呆、泛酸，胃脘胀满，以饭后3-4小时为明显，喜按，得温熨或进食后缓解，神疲倦怠，畏寒肢冷，喜热饮，大便溏，舌质黯，脉细。胃镜检查：十二指肠球部溃疡，慢性浅表性胃炎。,北京中医药大学授课,中医门诊病案书写,处理,中医治疗 治法 方药 用法西医治疗进一步检查中医调护,北京中医药大学授课,中医门诊病案书写,三、中医首次病程记录的书写内容,主诉 （一）病例特点 （二）诊断 中医诊断 西医诊断 （三）诊断依据 中医辨病辨证依据 西医诊断依据 （四）鉴别诊断 中医鉴别诊断 西医鉴别诊断（五）诊疗方案,北京中医药大学授课,中医门诊病案书写,（一）病历特点的内容,年龄、性别、发病特点疾病特点的总结归纳既往史阳性体征辅助检查,北京中医药大学授课,中医门诊病案书写,（二）如何写好病历特点,将病史特点和体格检查发现归纳为几个方面或几条要体现症状、体征、辅助检查结果之间的有机联系和逻辑关系，把相关的症状和特点列在一起病历特点不同于病历摘要，其着重要描写要面拟诊讨论用得着的东西，即为后面的拟讨论作铺垫。与诊断、鉴别诊断无关的现病史、既往史、个人史、家族史、体征、实验室检查结果可以不必列入其间要逐步深入，层次分明，体现出分析、思考的逐步深化的过程。,北京中医药大学授课,中医门诊病案书写,四、作业,熟记“十问歌”复习中医诊断学中“舌”“脉”的临床意义复习“八纲辨证”和“脏腑辨证”,北京中医药大学授课,中医门诊病案书写,四、作业,程某，女性，41岁。 主诉“心悸气短两年余加重一个月”。 现病史：两年多前，因业务繁忙，时常加班熬夜，继而出现心悸气短。对症治疗三个月，症状 有所好转，但停药后病情反复。近一个月来病情有加重之势，过劳或失眠则心悸加剧，遂来就诊。刻诊：心悸，头晕目眩，失眠多梦，健忘，纳呆，食少，腹胀。 望诊：面色无华,倦怠乏力,舌淡红。闻诊:气短。切诊:脉细弱。写出诊断，中医辨病辨证分析，治法，方药，调护,北京中医药大学授课,中医门诊病案书写,四、作业,诊断:心悸 心血不足证 治法: 补血养心,益气安神 处方: 归脾汤 加减 黄芪15g 龙眼肉12g 人参9g 白术9g 当归9g 茯神9g 酸枣仁12g 远志9g 木香6g 炙甘草6g 叁剂，日一剂水煎，分两次服 调护: 1.保持心情愉快，勿劳累。 2.饮食有节，忌浓茶。,北京中医药大学授课,中医