《围术期临床镇静深度的分析与对应处理》解读

“围术期临床镇静深度的分析与对应处理”解读黄文起,静脉全麻：镇静药、镇痛药、肌松药三者缺一不可，且相互影响，譬如随着丙泊酚血浆浓度的增高，阿芬太尼的EC50会相应降低。吸入麻醉药临床药理特征：由浅至深剂量由低到高抑制由大脑皮层中脑延脑脊髓意识中枢大脑皮层EEG；疼痛中枢中脑心率/内环境glu、出汗；重要中枢延脑呼吸/心率,疼痛pain,感觉/意识IASP,伤害性刺激Stimulate,机体潜能potential,BISNarcotrend,PropofolEtomidateSevoflurane,镇静药Sedation,肌松药NMBA,全身麻醉处理观点（学术的观点）,抗伤害性处理HR、BP、Glu,FentanylSevofluraneRaginal,镇痛药Analgesia,全麻的深度应适当并满足以下要求： 1、意识消失 2、镇痛良好 3、肌松适度 4、适当抑制应激反应 5、内环境稳定,麻醉与意识,至今无人知道意识如何产生全麻患者是无意识还是无反应丘脑可能是一时的开关全麻药物（镇静药物）对皮层的中央前叶、 后扣带回、楔前叶功能降低有关 皮层的整合功能抑制 与睡眠相似，并同时大脑唤醒系统的 活性降低,麻醉与意识,全身麻醉与上行觉醒通道全身麻醉的最大特点是可以产生可逆的意识丧失，这是最吸引、最难懂的麻醉药物对觉醒通道的抑制是导致意识丧失的机制之一,麻醉技术围术期监测项目,1. 药效学根据药效反馈指导用药 最主要的方法 脑电监测 NMBA2. 药动学TCI血浆浓度？ug/ml MAC Fi/Fe,肌肉松弛药物,常用肌肉松弛药物消除半衰期为3550min多数情况下需经6个t1/2完全代谢，也即需3.55h因此需使用肌松监测仪指导使用肌松药必须在PACU观察至正常,大剂量麻醉药物的风险,Lindholm ML, et al对4078例患者术后2年死亡率与术中BIS值偏低37有关Dr. Monk针对1064例患者预后的回归分析，发现两个可变因素围术期低血压和长时间BIS 45.,高风险外科病人定义标准,既往有严重心肺疾病（急性心肌梗死、慢阻肺、中风）大范围癌根治术，如食管癌及胃癌全切，8h的手术等严重的多发创伤，如3个脏器或2个系统或需打开2个体腔急性大出血，血容量1.5L/m2，Hct20年龄70岁，且有证据表明至少一个重要器官耐受力有限休克，MAP60mmHg, CVP15cmH2O, 尿量 20ml/h血流动力学不稳定的急腹症，如胰腺炎、坏死性肠炎、腹膜炎、内脏穿孔、胃肠道出血等有关主动脉的晚期血管疾患,脑卒中密切相关因素,CHADPS心脏病（如房颤）高血压老年人糖尿病外周血管疾病脑血管缺血晕厥,麻醉关注点重要脏器的维护与处理,心脏功能舒张压50mmHg脑功能CPP=MAPICP，要保证CPP70mmHg，则MAP应80mmHg肾功能如前所述尿量应1ml/kg/h凝血功能维持纤溶和凝血功能的平衡肝功能肝脏对缺血缺氧的耐受力差,目前只有60的麻醉深度是控制在合理范围之内。14的病人出现麻醉过浅，甚至术中知晓。16的病人会出现麻醉过深，可能会导致严重后果。剩下部分的病人麻醉是不稳定的。,1、显著的应激反应2、循环系统兴奋3、内分泌紊乱4、代谢异常5、术中知晓(awareness)6、耗氧增加7、其他,麻醉过浅的主要危害,全麻过深的主要危害1、应激反应低下（不足）2、生命中枢抑制3、呼吸功能抑制（通气不足、呼吸停止）4、循环功能抑制（血压显著下降、心搏停止）5、难以满足手术需要6、其他,术中知晓的原因麻醉药物使用不当,麻醉诱导或术中麻醉浅时，用肌松药替代镇静药物，致使患者处于清醒的肌松状况持续给以镇静药物的注射泵发生故障，而未及时发现未发现麻醉挥发罐的吸入麻醉药已用完,术中知晓的原因非麻醉药物的不当使用,麻醉用药并没有错误，而由于患者对某些药物的敏感性下降，或药物的清除速度快于正常部分麻醉药物的效能和清除率存在较大个体差异,避免术中知晓的技术,注意药物和设备的错误呼气末吸入麻醉药物浓度Fe0.8MAC脑电功能监测,冲浪理论,因此，全身麻醉期间，维持适当的麻醉深度对于确保病人安全和提供良好的手术条件是十分重要的！为此，必须掌握全麻深度的监测和临床判断。,将Guedel法改进后通用的现代麻醉深度判定标准（三期）更加适合现代麻醉的情况,PRST计分系统,判断：5-8分：过浅麻醉；2-4分：适当偏浅；0-1分：适当偏深。附注：P：血压；R：心率；S：出汗；T：流泪。,脑电功能监测的意义,防止术中知晓更精确地使用麻醉药，使麻醉更平稳，同时减少麻醉药用量可以“较准确”地判断意识消失与恢复可监测手术伤害性刺激的反应、镇痛等成分，预测病人体动使术后意识恢复更完全提高术后苏醒质量，缩短复苏室停留时间降低术后恶心、呕吐发生率指导ICU镇静药用量，维持更平稳的镇静水平用于门诊手术麻醉，可缩短术后留院观察时间有利于规避医疗风险,目前比较流行的几种麻醉深度监测仪,脑电双频指数（bispectral index ，BIS）听觉诱发电位（ Auditory Evoked Potential Index, AEPindex ）脑电熵 （Electroencephalographic Entropy Monitors，EEM）Narcotrend,常用麻醉深度监测仪的比较,BIS的优点,更精确地使用麻醉药，使麻醉更平稳，同时减少麻醉药用量确保病人术中无知晓、术后无记忆提高术后苏醒质量，缩短复苏室停留时间使术后意识恢复更完全降低术后恶心、呕吐发生率指导ICU镇静药用量，维持更平稳的镇静水平用于门诊手术麻醉，可缩短术后留院观察时间,BIS存在的问题,BIS监测意识水平时，尚无一个意识消失和恢复的绝对值BIS监测意识水平存在滞后现象BIS监测意识水平缺乏敏感性耗材贵，一次性专用电极300元左右电极只能贴在固定的位置手术类型有限：神经外科手术、眼科手术、发烧、局部外伤病人不能用抗高频电刀、超声电刀及双极电凝性能较差,AEPindex的优点,使麻醉维持更平稳减少麻醉药的用量确保病人术中无知晓、术后无记忆可更准确地判断意识的有或无可监测手术伤害性刺激的反应、镇痛等成分，预测病人体动更全面的反映麻醉深度可瞬时监测麻醉深度变化,AEPindex存在的问题,AEPindex监测仪对使用环境要求较高。由于诱发电位弱，易受干扰AEPindex监测不适用于听力障碍的病人,BIS与AEPindex比较,BIS监测的是皮层自发脑电位， AEPindex监测的是诱发脑电位BIS不能预测伤害性刺激的体动反应，而AEPindex可预测BIS和AEPindex监测意识消失具有类似特异性，但灵敏度AEPindex高于BISAEPindex较BIS能更加可靠地反映意识的存在与消失,BIS与AEPindex比较,AEPindex和BIS反映病人麻醉深度的变化趋势是一致麻醉诱导、气管插管、切皮时AEPindex反应比BIS快术中AEPindex和BIS的改变与临床反应一致苏醒期BIS的变化稍缓慢，数值逐渐升高，而AEPindex则是瞬时反应BIS可预测麻醉苏醒过程中意识的恢复；AEPindex则是测定麻醉清醒的可靠指标,AEPindex与BIS的比较,AEPindex与BIS用于监测麻醉深度的区别在于：BIS与麻醉中的镇静催眠程度相关，它是一个监测镇静的良好指标。而AEPindex能提供手术刺激、镇痛、镇静催眠等多方面的信息当使用大量镇痛药后，BIS难于预测体动，这种情况下，只有AEPindex才能全面反映麻醉深度，预测体动和术中知晓,AEPindex与BIS的比较,AEPindex与BIS用于监测麻醉深度的区别在于：BIS与麻醉中的镇静催眠程度相关，它是一个监测镇静的良好指标。而AEPindex能提供手术刺激、镇痛、镇静催眠等多方面的信息当使用大量镇痛药后，BIS难于预测体动，这种情况下，只有AEPindex才能全面反映麻醉深度，预测体动和术中知晓,AEPindex与BIS的比较,Gajraj等比较了AEPindex和BIS在异丙酚靶控输注麻醉中的变化，在整个麻醉诱导和维持过程中，有意识和无意识状态下，AEPindex平均值分别为74.5和36.7，BIS分别为89.5和48.8。麻醉恢复期BIS逐渐升高，而AEPindex从无意识向有意识转变的瞬间突然升高麻醉结束后，随着脑内麻醉药的代谢清除，BIS逐渐升高，此时EEG活动逐渐增多，但直到意识恢复前唤醒中枢仍处于“关闭”状态，而AEPindex反映唤醒中枢活动的指标才能监测到意识恢复时的突然变化。因此Gajraj认为恢复期AEPindex的突然升高表明其能监测唤醒中枢活动，能够预测意识的恢复,AEPindex与BIS的比较,Doi等在研究AEPindex、BIS、SEF和MF对喉罩插入时体动反应时发现，只有AEPindex是预测体动的可靠指标，50%病人发生体动时的AEPindex值为45.5，其低于33发生体动的可能性不到5%。AEPindex在预测体动方面较自发EEG信号（BIS、SEF和MF等）更好，这可能由于AEPindex不仅反映皮层且反映皮层下脑电活动,RE 的特点,对意识变化的反应速度较快，可快速反映麻醉时的意外复苏在浅度麻醉和快觉醒时，能准确反映意识水平能准确预测病人觉醒的时间能有效反映痛觉是否完全消失数值受肌松药的影响,SE 的特点,对意识变化反应速度较慢在适度和深度麻醉时，能准确反映药物对意识的影响SE 的数值大小，能准确反映麻醉的深度数值不受肌松药的影响,熵指数监测的优势,算法公开，用户不会感到有黑箱操作RE、SE 均用同一的算法，不会跳跃地显示意识的抑制兴奋程度反应迅速，RE 反应时间只有 2 秒自动区分信号来源EEGFMEG无需信号前置放大完美配合 DO 的 AoA 概念,Entropy 与 BIS 的区别,BIS运算法则不公开讯号来源原始脑电波参予运算的成份快速傅立叶转换时域分析频域分析位相分析谐波分析直观显示一个指数BIS 的反应时间为 15-20 秒需要头盒,Entropy运算法则公开讯号来源原始脑电波前额肌电图参与的运算成份快速傅立叶转换时域分析频域分析香农函数仿样函数直观显示两个指数RE 的反应时间只有 2 秒无需头盒,Narcotrend VS BIS,Narcotrend比BIS优越,Narcotrend麻醉/脑电意识深度