妊娠合并糖尿病1

妊娠合并糖尿病,主讲人：方雯2015-11-11,病史,李娟 女 39岁 职员 2015-10-30入院主诉：停经33+2周，血糖高两月，阴道流血半天现病史：孕次3 产次1 孕周33+2 末次月经2015-03-09 预产期2015-12-16孕妇平素月经规则，7/30天，停经24+周我院产检示空腹血糖6.14mmol/l,予饮食及运动控制，监测血糖欠佳，于10-02予胰岛素治疗（午餐前诺和锐8单位、晚餐前诺和锐6单位、睡前诺和灵6单位）定期检测血糖尚可，期间无多饮、多食、多尿等。半天前无明显诱因出现阴道少量流血，无腹痛腹胀，未破水，自诉无外伤史，自觉胎动好，入院诊治。,病史,停经早期经过顺利，少量阴道流血予“地屈孕酮、黄体酮”保胎治疗，无毒物放射线接触史，无高热皮疹史。孕中期我院无创基因检测低风险，系统彩超未见明显异常，示子宫前壁见肌瘤4.6cm*3.2cm，后多次b超均提示子宫肌瘤。孕中期间断少量阴道流血，后于我院宫颈科就诊，见宫颈赘生物，触之渗血，未予特殊处理，后流血自止。停经21+周于我院建卡，共产检八次。其他实验室检查正常。家族史：父亲糖尿病妊娠及生产史：足月产1次 早产0次 流产1次 现存子：女：1 健康 末次生产时间2003年初步诊断：三胎一产 左枕前 孕33+2周妊娠合并子宫肌瘤 子宫颈赘生物 妊娠期糖尿病,病史,检查：T:36.6，P:80次/分，BP130/80mmhg。产科检查：宫底剑脐间，胎方位左枕前，先露头，未定，胎心132次/分，胎膜未破，未及宫缩，宫口未开。行阴道检查：阴道内见少量暗红色血迹，宫颈外赘生物约2cm大小，包面光滑，未见活动性出血。辅助检查：羊水12.05cm，胎盘级，EFW1912g,病程,2015-10-31妊娠33+3周，妊娠期糖尿病，无阴道流血，有少量咖啡色分泌物，胎动好，无腹痛腹胀，胎心140次/分，宫颈评分7分。入院后查血常规、CRP、血凝分析、生化全套基本正常，尿常规：隐血（3+），考虑阴道分泌物污染所致。胎心监护9分。大轮廓：空腹6.4mmol/l. 早餐后两小时6.2mmol/l， 中餐前30分钟6.7mmol/l，中餐后两小时9.9mmol/l， 晚餐前30分钟5.6mmol/l，晚餐后两小时6.8mmol/l， 零点5.7mmol/l，该患者宫颈已经成熟，有可能发生早产，予地塞米松5mg肌注q8h一次促胎肺成熟。胰岛素治疗：午餐前诺和锐8单位、晚餐前诺和锐6单位、睡前诺和灵6单位零点和空腹血糖控制欠佳，嘱加强饮食控制，复测血糖。,病史,10-31零点8.2mmol/l，空腹7.4mmol/l11-01 妊娠33+4周，妊娠期糖尿病（胰岛素治疗中）现情况好，胎心监护正常，地塞米松促胎肺成熟治疗48小时，今晚停用。孕妇入院后空腹血糖偏高，故晚间诺和灵剂量增加至8单位，余剂量不变，复查中餐后两小时血糖，根据情况调整胰岛素剂量，嘱患者卧床休息，注意胎心胎动.11-01中餐后两小时9.7mmol/l，午餐后两小时8.6mmol/l，11-02 妊娠33+5周，妊娠期糖尿病（胰岛素治疗中）现情况好，胎心监护正常，孕妇昨日到今日中餐后两小血糖明显升高，故中餐前诺和锐剂量增加至10单位，其余不变，定期检测血糖，调整剂量。11-03 妊娠33+6周，妊娠期糖尿病（胰岛素治疗中）现情况好，胎心监护正常，昨日调整胰岛素剂量早餐前诺和锐4单位、午餐前诺和锐10单位、晚餐前诺和锐8单位、睡前20:00诺和灵N10单位，定期检测血糖，注意胎心胎动。,胰岛素变更,10-31 地塞米松5mg肌注q8h一次午餐前诺和锐8单位、晚餐前诺和锐6单位、睡前诺和灵6单位11-01 地塞米松5mg肌注q8h一次午餐前诺和锐8单位、晚餐前诺和锐6单位、睡前诺和灵8单位11-02午餐前诺和锐10单位、晚餐前诺和锐6单位、睡前诺和灵8单位11-03早餐前诺和锐4单位、午餐前诺和锐10单位、晚餐前诺和锐8单位、睡前20:00诺和灵N10单位11-06早餐前诺和锐4单位、午餐前诺和锐10单位、晚餐前诺和锐10单位、睡前20:00诺和灵N10单位,测血糖,11,妊娠期糖尿病患者的血糖控制标准 ：空腹血糖控制在3.35.6mmol/L餐前30min：3.35.8mmol/L餐后2h：4.46.7mmol/L夜间：4.46.7 mmol/L尿酮体（）,护理评估,健康史：家族史，有无死胎、死产、巨大儿等身心状况：多饮、多食、多尿、阴道炎 相关检查：身体检查：宫高、腹围与孕周不相符尿糖：排除生理性尿糖血糖：糖筛查：口服糖耐量试验：,两次或两次以上空腹血糖 5.8mmol/L者,50g葡萄糖 1h血糖 7.8mmol/L,护理诊断以及护理措施（该患者）,焦虑：与担心胎儿健康、妊娠并发症及环境不熟悉有关。1.理解、同情病人的感受，耐心倾听病人的诉说。2.介绍病区环境，以减轻病人的陌生感。创造安静、无刺激的环境，避免与其他具有焦虑情绪的病友和亲友接触。3.在治疗过程中，给予病人适当的信息：血糖控制情况、血压稳定、胎心音正常等，使其对病情有所了解，增强信心和信任感。4.对病人及其家属进行适当的安慰，表明医务人员对其病情的详细了解和关心，以增加病人安全感。 5.鼓励家属给予爱的表达。必要时遵医嘱使用镇静剂。 6.专业人员应意识到孕妇的脆弱性,除了确实需要外,不要对她们施加过多的治疗措施,尊重孕妇的意愿,保证最小的干预.,护理诊断以及护理措施（该患者）,营养失调：高于机体需要量：与血糖代谢异常有关1.向孕妇及家属讲解糖尿病基本知识，讲解合理饮食与疾病治疗的关系，嘱孕妇多食绿叶蔬菜，豆类食品，粗谷物，低糖水果并坚持低盐饮食。2.嘱孕妇遵医嘱注射胰岛素，不可随意增减用药剂量。3.遵医嘱监测空腹及三餐后2h血糖，监测血糖动态变化。4.告知孕妇及家属低血糖的症状及紧急处理步骤，鼓励孕妇外出携带糖尿病识别卡及糖果，避免发生不良后果。,护理诊断以及护理措施（该患者）,有母儿受伤的危险：（有发生低血糖，胎儿宫内窘迫，高胰岛素血症）1.遵医嘱嘱病人左侧卧位，改善胎儿血供。每天吸氧两次，每次三十分钟，以缓解胎儿窘迫（遵医嘱）2.告知孕妇及家属糖尿病饮食知识及胰岛素使用的注意事项，嘱孕妇及家属遵医嘱使用胰岛素。3.每天监测胎心，必要时可B超监测胎儿宫内情况。4.嘱孕妇自我监测胎动，早中晚监测各1个小时，12小时内胎动少于10次应立即通知医生。5.指导病人如出现阴道流血、腹痛等及时汇报。6.24h留陪伴一人，穿防滑拖鞋，必要时拉上床栏，以防意外摔伤。,护理诊断以及护理措施（该患者）,有感染的危险 与高血糖，微循环障碍，机体防御机能减弱有关。 1.控制血糖，每天监测空腹及三餐后2小时血糖，监测血糖变化。2.会阴擦洗2次，无并发症尽早拔除尿管，防止发生泌尿系感染。3.加强病房管理，减少陪护及探视人员，防止发生交叉感染。每天室内通风2次.4.严格无菌技术原则5.每天监测孕妇生命体征，注意体温变化，有无发热。6.保持病室及床单元清洁、干燥、舒适，嘱孕妇注意个人卫生。,护理诊断以及护理措施（该患者）,舒适的改变：与高血糖，阴道流血卧床有关1.保持病室安静整洁，避免声光刺激，治疗护理集 中进行，卧位舒适。2.遵医嘱用药，并观察用药后的反应。3.做好饮食指导。4.密切监测生命体征，注意病人自主症状。5.加强监测病人防止并发症的发生。6.做好卫生指导和活动指导，由于孕周小，宫颈成熟，防止发生早产，指导卧床休息，适当活动，防止下肢静脉血栓。,护理诊断以及护理措施（该患者）,疾病知识缺乏 与信息来源不足有关。1.讲解孕期的的注意事项，及临产先兆，嘱孕妇如有阴道流血流液、腹痛、胎动过多或过少等症状应立即通知医生2.讲解饮食控制的必要性，血糖监测的意义及自我检测方法，鼓励孕妇适度的运动以提高胰岛素的敏感性，改善血糖及脂代谢紊乱。 3.向病人介绍治疗中某些药物的名称、用法、作用和副作用等，胰岛素使用的注意事项，使病人了解自我保护的内容。4.向孕妇及家属讲解妊高症相关知识，便于病情发展时，孕妇及家属能及时汇报，及时发现异常，从而提高孕妇的自我保健意识，取得家属的支持和理解。,护理诊断以及护理措施（该患者）,体液过多 ：与妊娠压迫下腔静脉、影响血液回流有关。1.指导病人摄入足够的蛋白质，如瘦肉、鱼等；适当限制钠的摄入。2.休息及睡眠时取左侧卧位，以减轻下腹静脉受压。坐或卧时抬高下肢，以增加静脉回流。3.进行适当的活动，经常变换体位，预防体位性水肿。4.视病情需要，遵医嘱用利尿剂。5.每周测体重2次，凡体重增加每周0.5kg者，应注意有无隐性水肿。按医嘱记录24小时出入水量。留24小时尿，监测尿量、尿蛋白定量及尿比重等此患者水肿阴性，但也要观察注意，防止随着孕周增加，体液过多,护理诊断以及护理措施（该患者）,健康教育 向孕妇及家属介绍妊娠合并糖尿病的有关知识，妊娠合并糖尿病对母儿的影响取决于糖尿病病情及血糖控制水平，只要病情稳定，血糖水平控制良好，不会对母儿造成较大危害，鼓励孕妇及家属以积极的心态面对压力，帮助澄清错误的观念和行为。嘱孕妇加强产前检查，遵医嘱控制饮食、适度运动和正确用药，尽量将血糖控制在正常或接近正常范围内，以促进母儿健康保持会阴清洁干燥，注意观察恶露情况，预防产褥感染及泌尿系统感染。鼓励母乳喂养，接受胰岛素治疗的母亲，哺乳不会对新生儿产生不利影响。定期接受产科及内科复查，对其糖尿病病情进行重新评价。产后应长期避孕，不宜采用药物避孕及宫内避孕器具。（该患者未生产）,概述,糖尿病是一组以慢性血糖水平增高为特征的代谢疾病群。,妊娠合并糖尿病的类型,糖尿病合并妊娠（孕前患有糖尿病）,妊娠合并糖尿病的类型,妊娠期糖尿病（妊娠期发生的不同程度的糖代谢异常）,妊娠合并糖尿病,妊娠、分娩对糖尿病的影响,妊娠可使隐性糖尿病显性化，使既往无糖尿病的孕妇发生GDM，使原有糖尿病病情加重。妊娠不同时期对胰岛素的需要量不同。,妊娠、分娩对糖尿病的影响,糖尿病对妊娠、分娩的影响,1.自然流产 2.妊娠期并发症3.感染4.羊水过多,对孕妇的影响,1.巨大儿2.胎儿畸形3.早产4.胎儿生长受限,对胎儿的影响,1.新生儿呼吸窘迫综合征2.新生儿低血糖3.低钙血症和 低镁血症4.其他,对新生儿的影响,26,临床表现,应警惕变成糖尿病的可能。 妊娠期有“三多”症状：即多饮、多食、多尿或反复发作的外阴阴道念珠菌感染症状或体征孕妇体重90本次妊娠伴有羊水过多或巨大胎儿者,27,（1）妊娠前已确诊为糖尿病患者。（2）妊娠前未进行过血糖检查且存在糖尿病高危因素者，首次产前检查时应明确是否存在孕前糖尿病，达到以下任何一项标准应诊断为糖尿病合并妊娠。1）空腹血糖（ FPG）7.0mmol/L（126mg/dl）。2）糖化血红蛋白（GHbA1c）6.5%（采用NGSP/DCCT标化的方法）。3）伴有典型的高血糖或高血糖危象症状，同时任意血糖11.1mmol/L（200mg/dl）。如果没有明确的高血糖症状，任意血糖11.1mmol/L需要次日复测上述1）或2）确诊。不建议孕早期常规葡萄糖耐量试验（OGTT）检查。,糖尿病合并妊娠的诊断,28,（1）血糖测定：两次或两次以上空腹血糖 FBG5.8mmol/L，可以诊断。（2）糖筛查试验：50g糖筛查（现已不做）（3）在妊娠2428周，应对所有孕妇，进行75g葡萄糖耐量试验（OGTT）。 空腹及服糖后1、2小时的血糖值分别为5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L。任何一点血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM。（首选）,GDM的诊断,29,进行OGTT前一天，晚餐后至少禁食8-12h至次日晨（最迟不超过上午9时）；试验前连续三天正常体力活动、正常饮食，即每日进食不少于150g碳水化合物。检查时，5min内口服含75g葡萄糖的液体300ml，分别测定服糖前、服糖后1h、2h的静脉血糖（从饮糖水第一口计算时间），检查期间静坐、禁烟。,OGTT试验方法,处理原则,内科糖尿病的强化治疗+产科监护,治疗目标：尽可能将血糖控制在正常或接近正常范围内,31,基本治疗方案,健康教育医学营养治疗运动治疗药物治疗,32,医学营养治疗（是治疗GDM的主要方法）,理想的营养治疗目标为既能保证和提供妊娠期间的热量和营养需要，又能避免餐后高血糖或饥饿性酮症出现，保证胎儿生长发育正常。注意避免过分控制饮食，否则会导致孕妇饥饿性酮症，胎儿生长受限。GDM患者经饮食治疗35天后，血糖及相应尿酮体检测提示结果未到标准，尤其饮食控制后出现饥饿性酮症，增加热量血糖又超标者，应及时加用胰岛素治疗。,33,药物治疗,胰岛素是大分子蛋白，不通过胎盘，是药物控制GDM的最佳选择。,34,妊娠不同时期机体对胰岛素需求不同,孕前应用胰岛素控制血糖的患者，如果妊娠早期因早孕反应进食量减少，可产生低血糖，需要根据血糖监测情况及时减少胰岛素用量。,35,妊娠不同时期机体对胰岛素需求不同,随妊娠进展，胰岛素需要量常有不同程度增加。妊娠3236 周胰岛素用量达最高峰妊娠36 周后胰岛素用量稍下降，特别在夜间妊娠晚期胰岛素需要量减少不一定是胎盘功能减退，可能与胎儿对血葡萄糖的利用增加有关，加强胎儿监护的情况下继续妊娠,根据胰岛素作用时间分类,超短效胰岛素类似物： 门冬胰岛素（诺和锐）、赖脯胰岛素（优泌乐） 短效胰岛素（可溶性人胰岛素） 诺和灵 R 、 优泌林R、甘舒霖R 中效胰岛素 低精蛋白锌胰岛素， NPH： 诺和灵 N长效胰岛素 鱼精蛋白锌悬浊液: PZI长效胰岛素类似物 : 诺和平（地特胰岛素） 、来得时 （甘精胰岛素）,短效胰岛素,最常用的一种普通胰岛素，为无色透明液体，皮下注射后的起效时间为2030分钟，作用高峰为24小时，持续时间 58小时。,短效人胰岛素,中性可溶性人胰岛素 无色澄清溶液可以皮下注射、肌肉注射、静脉点滴特充、笔芯、瓶装,起始作用时间:0.5小时最大作用时间:1至3小时作用维持时间:8小时,中效胰岛素,为乳白色浑浊液体，起效时间为1.54小时，作用高峰 610小时，持续 时间约1214小时。,中效人胰岛素,低精蛋白锌人胰岛素白色混悬液只用于皮下注射特充、笔芯、瓶装,起始作用时间：1.5小时最大作用时间：4至12小时作用维持时间：24小时,护理措施,（四）产褥期,护理措施,（三）分娩期,（二）妊娠期,（一）非孕期,显性糖尿病妇女在妊娠前应寻求产前咨询和详细的评估；对于器质性病变较轻者，指导控制血糖水平在正常范围内再妊娠。,护理措施,（一）非孕期,1. 健康教育2. 孕期母儿监护3. 控制饮食4. 适度运动5. 合理用药6. 提供心理支持，维护孕妇自尊,护理措施,（二）妊娠期,孕妇不宜用口服降糖药,1.健康教育：指导孕妇正确控制血糖，提高自我监护和自我护理能力，与家人共同制定健康教育计划，正确掌握注射胰岛素是正确的方法，配合饮食及合适的运动和休息，了解自身疾病的相关知识，预防感染，保持身心愉快，掌握发生高血糖以及低血糖的症状和紧急处理步骤，避免发生不良后果2.孕期母儿护理：孕妇监护：血糖测定胎儿监护：胎动，胎心监护，胎盘功能测定等3.饮食控制：碳水化合物应选择血糖指数较低的粗粮：荞麦、玉米面和杂豆等，优质蛋白（鱼、肉、蛋、奶豆腐等黄豆制品），烹调油选植物油，适量少量选择核桃杏仁等坚果类加餐，水果应限制苹果、梨、橘子等，减少主食，提倡低盐饮食，同时补钙及微量元素。4.适度运动：有氧运动，餐后1小时，20-40分钟，避免发生低血