手术部位感染的防控

手术部位感染的防控,一.手术部位感染定义,Surgical Site Infection-SSI,什么是手术部位感染?,手术部位的微生物繁殖达到一定程度时发生的手术部位炎症表现。如果没有植入物，感染发生在术后30天内如果有植入物，感染发生在术后1年内,表浅手术切口感染深部手术切口感染器官（或腔隙）感染,SSI的病原体来源,患者因素：存在未控制的感染灶或其他基础疾病,术中因素：手术室环境、手术器械、无菌操作、植入物的灭菌、患者体温,术前准备因素：患者沐浴、备皮,术后因素：护理和换药,预防使用抗菌药物,SSI构成比,Yalcin AN报道的4146例手术,不同手术SSI发生率排序,Yalin AN,Postoperativewoundinfections.J Hosp Infect. 1995 Apr;29(4):305-9.,SSI造成的损失,延长住院时间；增加医疗花费；增加病人痛苦；导致手术失败；增加病人死亡。,二.手术部位感染防控,SSI控制现状,1999年美国CDC手术部位感染预防指南2008年10月英国NICE手术部位感染预防与治疗指南2010年12月我国外科手术部位感染预防与控制技术指南2008年美国IDSA、SHEA急诊医院手术部位感染预防策略 ，2014年6月修订,手术部位感染预防要点,手术部位感染防控措施,防控措施,血糖控制患者术前准备-沐浴正确备皮方法正确预防性使用抗菌药物无菌操作（包括外科洗手、术中操作、术后换药）术中维持手术患者的正常体温,控制血糖,吞噬细胞趋化性减弱，游走慢分泌细胞因子减少高糖状态利于细菌繁殖,杨素素.糖尿病患者与非糖尿病患者腹部大手术后切口愈合问题对比,糖尿病大世界，2014.5,患者术前准备-沐浴,皮肤表面正常菌群：常驻菌：大部分无致病性暂居菌：金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌等均有致病性,美国CDC：推荐至少在术前1晚使用抗菌剂沐浴或洗澡。英国NICE：推荐术前1日或手术当日用肥皂沐浴或擦浴。美国AORN：只要可能，所有进行头面部以下，开放性I类切口手术的患者都应在术前使用葡萄糖酸洗必泰沐浴两次。,术前备皮,只有当毛发确实会干扰手术时才备皮，建议剪毛或脱毛剂；自19世纪60年代就开始的研究表明使用剃须刀剃毛可增加感染率。皮肤有划痕有助于细菌聚集剃毛和手术间隔的时间越长（最长24小时），感染率越高。,19,备皮方法剃毛备皮 5.6%脱毛或不去毛0.6%备皮时间术前24小时前20%术前24小时内7.1%术前即刻3.1%方法/时间 术前即刻剪毛 1.8%前1晚剪/剃毛4.0%,各种方法与感染率比较,预防用药指征,清洁-污染手术、污染手术清洁手术使用人工材料或人工装置的手术，如心脏人工瓣膜置换术、人工血管移植术、人工关节置换术等清洁大手术，手术时间长，创伤较大，或涉及重要器官、一旦感染后果严重者，如开颅手术、心脏和大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术、眼内手术等病人有感染高危因素如高龄(70岁)、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、营养不良等。,围手术期预防应用抗菌药物指南.中华外科学杂志，2006,44(23):1594-1596,抗菌药物种类选择,根据患者情况选择：包括既往药物过敏史、肝肾功能情况、是否妊娠等。根据抗菌谱选择：应包括在特定手术部位大部分可能的术中污染细菌，同时尽可能选择抗菌谱较窄的药物避免自身菌群紊乱及诱导耐药菌产生等副作用。 应选择在手术部位能达到有效治疗浓度的药物。,主要病原菌是葡萄球菌（如头颈部、骨科手术），首选一代头孢预防用药。主要病原菌是革兰阴性肠杆菌（如进入腹腔空腔脏器的手术），使用二代头孢。涉及产道或经口咽部须同时覆盖厌氧菌对-内酰胺类过敏者，选用克林霉素预防葡萄球菌、选用氨曲南预防革兰阴性杆菌。在耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）检出率高的医疗机构，进行人工材料植入手术，可选用万古霉素预防感染。,抗菌药物种类选择,给药时机,术中追加抗菌药物！,无菌操作,外科洗手。接台手术，手套破损。 换药。,恒温箱,身体温度控制,倡导正常体温,术前30分钟患者预热，可降低感染率室温控制术中保温尽量减少暴露部位采用热灌洗溶液,200 名结肠直肠手术患者对照组- 常规术中加温护理 (保持34.70C的平均温度直到送入PACU)处理组- 积极加温 (平均温度为 36.60C)结果对照组- SSI： 19% (18/96)处理组- SSI： 6% (6/104) P=0.009%,Kurz A, et al. N. Engl J Med. 1996,身体温度控制,身体温度控制,术中低体温氧摄入降低损害中性粒细胞的杀菌能力氧摄入降低可减少胶元蛋白的沉积，伤口愈合延迟30 分钟的预热能降低感染率 舒适是患者最重要的感受，确保所有患者任何时候的温暖,新进展-2014,接受心脏手术（I级证据）和非心脏手术患者（II级证据）术后血糖水平应维持在180mg/dl；没有证据表明术后强化血糖控制（低于110mg/dl）可减少SSI发生风险，有可能导致中风和死亡。切皮前1小时内开始用药，可以最大限度的增加组织部位药物浓度（I级证据），万古霉素和氟喹诺酮类药物允许术前2小时内给药。,新进展-20