结核病A

结核病的诊疗,全球结核病的流行,每1秒新发一名病例每15秒有一人死于结核每年接近1人口感染结核,每年新出现病人800-1000万每年死亡200-300万1/3人口（20亿）已被或曾被感染；,全球2009年结核病发病率,我国结核病疫情,WHO（2010年）我国结核病发病人数130万（发病率96/10万）涂阳发病人数58万（涂阳发病率45/10万）,不同机构对肺结核患者发现的贡献(2009),2009年全球结核病疫情,第五次全国结核病流行病学抽样调查,15岁及以上肺结核患病率：459/10万传染性肺结核患病率： 66/10万,TB/HIV,TB/HIV双重感染者：31.2万TB/HIV病人：2.1万结核病人中检出艾滋病：0.8%艾滋病病人中检出结核：13%,治疗转归,结核杆菌感染诊断,活动性结核与潜伏感染,原有的结核检测手段,一、实验室常规检测技术细菌学诊断 涂片、培养免疫学诊断 抗原、抗体胶体金分子生物学诊断 PCR二、其它检测技术PPD（TST）实验影像学检查病理学诊断,结核分支杆菌的进化演变，使得现有的结核检测手段仍然不能满足临床的要求，具体表现如下:,假阴性：免疫力低下或HIV人群，新生儿、老弱人群，药物影响假阳性：BCG接种人群，其它分支杆菌感染，交叉污染肺外的结核感染无法明确诊断抗痨治疗疗效无法评价无法排筛结核感染，造成生物制剂或移植手术治疗后病患免疫力下降，引发结核，形成医疗事故,WHO关于血清学检测声明,PPD,-干扰素释放试验（Interferon Gamma Release Assays，IGRAs）,原理：淋巴细胞受到结核杆菌特异抗原刺激后释放的IFN-。结核杆菌特异抗原：早期分泌靶抗原6 （EAST-6）和培养分泌蛋白 （CFP-10）不受卡介苗接种影响。用于结核感染诊断 2010年美国FDA批准：QFT-GIT（QuantiFERON-TB Gold In-Tube test）和T-SPOT 试验（the T-SPOT.TB test）,-干扰素释放实验（IGRAs)被商化，用于结核感染的检测,方法学比较TST Vs T-SPOT.TB,假阳性卡介苗接种环境分枝杆菌假阴性免疫力状况年龄（新生儿、老年人）药物,特异性不受卡介苗接种影响不受环境分枝杆菌影响灵敏度基本不受免疫力状况影响肺外结核检出率高药物、年龄,-干扰素释放实验（IGRAs)在欧美国家得到全面推广，并被写入诊疗指南,美国（CDC和儿科学会）；加拿大 （加拿大结核病委员会）；巴西（卫生部）英国（国家卫生和临床协会）；法国（国家卫生局）；西班牙（西班牙肺病和胸部手术协会）；德国（德国抗结核病中央委员会）； 意大利；瑞士（瑞士肺科协会）；荷兰（实用结核病控制委员会）；丹麦（丹麦肺部医学会）；挪威（挪威公共卫生协会）；芬兰（国家卫生和福利协会）；爱尔兰（国家结核病咨询委员会）；葡萄牙；捷克共和国； 斯洛伐克； 波兰； 保加利亚；克罗地亚澳大利亚（国家结核病咨询委员会、传染病协会和澳大利亚风湿病协会）；沙特阿拉伯；南朝鲜；日本（日本结核病预防协会） WHO 和 ECDC,T-SPOT.TB 的高特异性与灵敏度，给到临床准确、快速的诊断结果,特异性美国FDA临床研究数据：特异性97.1%(297/306)国内临床研究数据：特异性94.1%(478/508)灵敏度美国FDA临床研究数据：灵敏度95.6%(175/183)国内临床研究数据：特异性95.3%(624/655),复星VS万泰,T-SPOT.TB在肺结核治疗中结果分析,Ribeiro S, Dooley K, et al. BMC Infect Dis, 2009,方法：在肺结核治疗中，用T-SPOT.TB方法评估治疗效果。在治疗开始前，治疗16周和24周后，分别计数ESAT-6和CFP-10刺激产生的斑点数。,图1. 所有研究对象ESAT-6, CFP-10和总RD1在治疗前，16周后和24周后的平均斑点数（n=58）,在24周完整疗程后，ESAT-6, CFP-10和总RD1产生的平均SFCs分别从42.7, 41.2和83.8降到23.3, 23.2和46.5 。,T-SPOT.TB试验中检测的由RD1特异T细胞产生的-干扰素与肺结核患者在治疗中的结核杆菌量直接相关。,T-SPOT.TB 技术被用于结核感染的筛查，结核病辅助诊断，疗效评价等,1、结核病辅助诊断/疗效评价“菌阴”结核病患者的辅助诊断肺外结核的鉴别诊断抗痨治疗的疗效评价2、免疫力低下/受抑制患者的结核诊断/感染筛查使用生物制剂/免疫抑制剂患者的结核感染筛查HIV感染者/肾透析患者/器官移植患者3、儿童结核病的辅助诊断4、结核密切接触者/高危人群的结核感染筛查结核病患者的家属/医务工作者/监狱囚犯5、接触追踪,T-SPOT.TB检测的临床意义与缺点,T-SPOT.TB 的临床应用,儿童结核诊断,血液科，神经内科，骨科等肺外结核诊断,血透，移植前的结核筛查HIV并发结核,IBD，克罗恩病与结核分辨,呼吸与结核诊断及疗效跟踪,风湿免疫用药前排筛结核,发热感染结核排筛,结核 引发不孕试管婴儿手术前结核筛查,科室应用,传染/感染科临床开展的代表性医院：上海华山医院等2-3周以上的不明原因发热病人的结核感染排筛诊断阴性结果95%以上可排除结核感染诊断阳性结果证明结核感染，要确认是否是疑似病变部位有暴露性结核则需要根据临床症状，接触史以及胸片等其它手段综合判定,发热感染结核排筛,风湿免疫科临床开展的代表性医院：上海仁济医院等生物制剂/免疫抑制剂使用前的结核筛查肺结核与肺间质病的鉴别诊断结脑”和“狼脑”的鉴别诊断写入由全国风湿病学权威署名的英夫利西单抗治疗前结核预防与管理专家建议,风湿免疫用药前排筛结核,科室应用,呼吸科/结核科临床开展的代表性医院：上海肺科医院等呼吸系统疾病与结核鉴别诊断胸水/心包积液鉴别诊断肺外结核辅助诊断2-3周以上的不明原因发热病人的结核感染排筛,呼吸与结核,科室应用,消化科腹水待查肠结核的鉴别诊断发热待查生物制剂治疗前结核筛查（克罗恩病，炎症性肠病）,IBD，克罗恩病与结核分辨,科室应用,儿科儿童肺结核的辅助诊断儿童肺外结核的鉴别诊断卡介苗（ BCG ）接种PPD结果不准确儿童肺结核干咳不排痰，其它方法几乎无法诊断肺外结核多,儿童结核诊断,科室应用,移植，HIV感染者并发结核临床开展的代表性医院：上海公共卫生中心等在移植手术前排筛结核，以避免术后病患免疫力下降后引发暴露性结核，引起医患纠纷。HIV病人容易并发结核病。上海华山医院在2008年中华感染病杂志就已发表过“酶联免疫斑点法在诊断艾滋病合并结核病”,IBD，克罗恩病与结核分辨,科室应用,其它科室神经内科，结核性脑膜炎的辅助诊断肾内科，肾结核的鉴别诊断，血透患者的结核筛查内分泌科，糖尿病患者的结核筛查血液科，血液病治疗前的结核筛查（血液病合并活动性结核）生殖中心，盆腔结核造成不孕不育，试管婴儿手术前的结核排筛骨科，骨结核诊断,其它科室,科室应用,简便