新生儿热点问题介绍

2013年新生儿热点问题介绍,河北省人民医院 尹建英,2013年新生儿专业会议,2013.3 北京 中国医师协会第三次全国新生儿科医师大会2013.11 江苏 2013年新生儿学术讨论会,内容,2013年欧洲新生儿呼吸窘迫综合征管理共识指南早产儿方面问题新生儿高胆红素血症新生儿缺氧缺血性脑病,一、2013年欧洲RDS管理共识指南,2010年EuroNeoNet数据显示RDS发生率,胎龄2425周为92%胎龄2627周为88%胎龄2829周为76%胎龄3031周为57%,1.产前管理,有早产高危因素的孕妇应该转运至具备诊治RDS经验的围产中心(C)孕周2334周有早产高危因素的所有孕妇产前均应给予单疗程类固醇激素治疗(A)孕周33周第一疗程产前激素应用已超过23周且出现另一个产科指征时应给予第二疗程的产前激素治疗(A),足月分娩前需进行选择性剖宫产者亦可考虑应用产前激素(B)对孕周37周胎膜早破的孕妇应给予抗生素治疗以减少早产的发生(A)临床医生应考虑短期使用宫缩抑制剂，以使孕妇可以完成一个疗程的产前激素治疗和(或)分娩前转运至围产中心(B),2.产房处理,如果可能，将新生儿置于低于母亲的位置，并至少延迟结扎脐带60s，以促进胎盘-胎儿间的血流灌注(A)多中心RCT研究：延迟脐带结扎2分钟可显著增加血容量，但放低位置对血容量的影响不具有显著性，所以没必要放低位置（而且放低位置太麻烦）,早产儿延迟脐带结扎益处,提高红细胞压积，早产胎儿约一半血容量存留在胎盘中，延迟结扎可提高血容量8%24%减少晚期输血减少新生儿坏死性小肠结肠炎（NEC）减少50%颅内出血,使用空氧混合仪控制复苏时的FiO2，起始始为0.210.30，然后根据右手腕脉搏氧饱和度监测仪显示的心率及饱和度来调高或降低FiO2(B)出生后的过渡阶段，右上肢脉搏氧饱和度在5分钟内自60%渐升至80%，生后10分钟时达到85%水平,有自主呼吸的患儿使用面罩或鼻塞CPAP，压力至少56cmH2O(A) 气管插管用于对面罩正压通气无反应的患儿(A)，需要气管插管来维持稳定的患儿应给予PS治疗(A),胎龄28周的早产儿应在辐射保暖台上使用塑料袋或密闭的包裹材料包裹，以减少低体温的发生(A)置于辐射保暖台的患儿应在10min内实现伺服控制，以避免过度加热(B),3.PS治疗,患有RDS的新生儿应使用天然的PS制剂(A)对于RDS高危新生儿，无论是预防或治疗性使用PS，均可降低气胸和新生儿死亡的风险现有PS制剂中，天然PS与人工合成PS区别在于是否含有表面活性物质结合蛋白(SP)含有SP的人工合成的PS、含激素的PS正在临床试验中,早期治疗性应用PS是RDS标准治疗，但亦存在需在产房内应用PS的情况，如:母亲产前未完成激素治疗或需气管插管来维持稳定的极度早产儿(A) 近期研究显示，早期开始使用CPAP结合选择性PS使用的预防效果优于仅单纯常规使用PS或仅使用CPAP对于产房内需气管插管稳定的婴儿应给与PS，不需等待胸片确诊RDS,患RDS的新生儿应在疾病早期尽早接受治疗性的PS 推荐策略为: 胎龄26周，FiO2需求0.30，或胎龄26周，FiO2需求0.40时应予PS治疗(B)如果有证据提示RDS在进展，如持续不能离氧及持续需要机械通气，应使用第2剂甚至第3剂PS(A),考虑INSURE技术(气管插管-使用PS-拔管-使用CPAP) 较成熟的患儿接受PS治疗后经常能够迅速拔除气管插管改为CPAP或经鼻间歇正压通气(NIPPV),但需根据临床情况判断患儿是否适用于此项处理(B),4.稳定后氧疗,接受氧疗的早产儿，目标氧饱和度为90%95%(B)给予PS后应快速降低FiO2，避免形成血氧高峰(C)生后应避免血氧饱和度的波动(C),6个国家25家医院RCT，1201名2327+6w早产儿比较（91%95% JAMA，2013,多中心RCT，3个国家，2448名28w早产儿 目标血氧浓度分别为：91%95% P=0.04) Oxygen Saturation and Outcomes in Preterm Infants The BOOST II United Kingdom, Australia, and New Zealand Collaborative Groups；J NEW ENG,5.非侵入性/无创呼吸支持,存在RDS高危因素的早产儿，如胎龄30周不需要机械通气者，生后均应使用CPAP，直至进一步评估其临床状态(A)提供CPAP的系统并不是很重要，但接触面应是短双鼻孔鼻塞或面罩，并提供至少6cmH2O的起始压力(A)，然后，根据临床情况氧合及灌注情况个体化调整CPAP的水平(D),CPAP和治疗性使用PS是RDS患儿的优化管理(A)可以考虑试用NIPPV以减少使用CPAP导致拔管失败的风险，但这可能并无显著的长期优势(A),HHFNC（经湿化高流量鼻导管通气）,1kg，湿化混合气体流量46L/min湿化混合气体流量2L/min,即可产生一定的PEEP，但此数值较难定量,6.机械通气策略,机械通气用于其他呼吸支持均失败的患儿(B)，但应尽量缩短机械通气时间以减少肺损伤(B)应使用目标潮气量通气，因其可缩短机械通气的时间,并可减少支气管肺发育不良的发生(A)设定目标潮气量的同步机械通气，有助于降低机械通气患儿死亡率及BPD初设潮气量为45ml/kg，随后根据患儿PCO2水平及自主呼吸情况调整,高频振荡通气(HFOV)作为一种抢救性治疗可能有效(B)撤机过程中pH7.22的中等程度高碳酸血症是可接受的(B)可耐受PH，生后5d内7.22,5d后7.20避免低碳酸血症，因其可增加BPD及脑室周围白质软化(PVL)的风险(B),使用咖啡因适应症,呼吸暂停的早产儿机械通气的患儿(A)，咖啡因有助于撤机有机械通气高危因素的早产儿，如体重1250g需要无创呼吸机辅助通气的患儿(B),对于12周后仍不能撤离呼吸机的患儿可考虑使用逐渐减量的短疗程或极短疗程地塞米松治疗(A)撤机指征：常规通气时，气道平均压67cmH2O；HFOV时，肺扩张压89cmH2O；非常不成熟的早产儿此指标亦适用,7.预防性治疗败血症,RDS患儿应常规使用抗生素，直至排除败血症，但应尽量使用窄谱药物并缩短疗程 常规方案包括青霉素或氨苄西林联合氨基糖甙类抗生素(D);一旦除外败血症，尽快停用抗生素(C);目前，在感染风险很低的情况下，如选择性剖宫产，不使用抗生素也是合理的,在侵入性真菌感染率较高的单位，推荐体重1000g或胎龄27周的早产儿预防性应用氟康唑，应用方案为3mg/(kg次)，每周2次，生后第1天开始应用，应用6周(A),8.支持治疗-体温、液体及营养管理,体温应维持在36.537.5(C)绝大多数置于恒定湿度保温箱的患儿生后均应给予7080ml/(kg d)的静脉补液，但是一些极不成熟的早产儿可能需要更大的量(D)根据血钠水平及体重下降情况个体化调整液体量(D),生后前几天应限制钠的补充，尿量增加后逐渐增加补钠，但需严密监测液体平衡及电解质水平(B)生后第1天即应开始肠道外营养以避免生长受限，并在可耐受的情况下快速增加至氨基酸3.5g/(kgd)和脂肪乳剂3.0g/(kgd)(C)生后第1天即应开始微量肠道内喂养(B),9.支持治疗-血压灌注及动脉导管未闭,低血压伴组织低灌注时应积极治疗(C)血红蛋白(Hb)浓度应维持在正常范围内(D);需要呼吸支持的患儿Hb低限:生后第1周120g/L，生后第2周110g/L，生后2周后90g/L如果决定尝试药物关闭动脉导管，吲哚美辛和布洛芬的疗效相仿，但布洛芬引起一过性肾功能衰竭及坏死性小肠结肠炎(NEC) 的报道较少(A),10.其他问题,低危孕妇尽可能避免孕周39周前选择性剖宫产(B)吸入一氧化氮(NO) 治疗早产儿RDS并无益处(A) PS治疗可改善肺出血后的氧合状况，但并无长期益处(C) BPD患儿使用PS替代治疗只有短期益处，不作使用推荐(C),二、早产儿方面问题,早产儿胎龄下限早产儿营养管理早产儿视网膜病其他,1.早产儿胎龄下限,2012年5月3日，WHO第一次发布全球早产儿报告第一次提出：早产儿已成为全球公共卫生问题主要介绍了早产的现状、病因以及针对其必要的关怀照顾提出了一个就针对同时减少死亡率以及早产率开展的详细行动计划,全球早产儿发生率在上升,全球早产儿发生率10%（4.1%16.7%）全球每年有1500万早产儿出生110万早产儿出生不久夭折除了三个国家外，其他国家在过去20年内早产率均在上升,早产儿人数最多的国家,印度 3,519,100中国 1,172,300尼日利亚 773,600巴基斯坦 748,100印度尼西亚 675,700,美国517,400孟加拉424,100菲律宾348,900刚果341,400巴西279,300,中国不同地区早产儿发生率,胎龄21+6周，身长24cm，体重275g,世界最小早产儿,中国最小早产儿,出生体重500g，胎龄23周多；早产，多早算太早？How early is too early?体重，多小算太小？How small is too small?取决于不同胎龄或体重早产儿的1.死亡率及影响死亡率的因素2.致残率及影响致残率的因素,早产儿存活率,国外早产儿救治下限,多数国家：胎龄24w，体重500g少数发达国家规定：胎龄23w，体重400g,WHO对早产儿分类的定义,修改理由,符合WHO规定：胎龄342umol/L(20mg/dl)时则加光疗未达到干预标准的母乳性黄疸不影响常规预防接种,四、新生儿缺氧缺血性脑病,颅脑超声最常用检测手段，但有其局限性CT扫描不推荐用于足月儿脑损伤筛查及诊断MRI是目前了解病变及评估预后最可靠手段弥散加权成像（DWI）在出生早期24小时内即可发现异常病变即使是重度HIE，完成MRI扫描也是安全的,丘脑和基