新生儿窒息与复苏

新生儿窒息与复苏,安徽省宿州市立医院儿科一病区朱 峰,前言,新生儿窒息是围产期小儿死亡和儿童伤残的重要原因之一发生率为5%-10%,前言,定义：是指新生儿出生后无自主呼吸或呼吸抑制而导致低氧血症、高碳酸血症和代谢性酸中毒；若出生时无窒息，而数分钟后出现呼吸抑制者亦属窒息。,前言,窒息的本质:缺氧凡能影响胎盘或肺气体交换的因素均可以引起窒息,新生儿窒息510,新生儿期 死亡30%,不同程度 残疾1/5,国内资料,与窒息有关系的高危因素,与窒息有关系的高危因素,病理生理,窒息时胎儿向新生儿呼吸、循环的转变受阻肺泡不能扩张，肺液不能清除表面活性物质产生减少、活性降低肺血管阻力增加，胎儿循环重新开放、持续性肺动脉高压。肺动脉高压可进一步造成组织严重缺氧、缺血、酸中毒，最后导致不可逆器官损伤。,病理生理,窒息时各器官缺血缺氧改变窒息开始时，缺氧和酸中毒引起机体产生经典的“潜水”反射，两次血液重新分布,病理生理,呼吸改变主要为呼吸障碍，先有过度通气 原发性呼吸暂停（可自发恢复自主呼吸） 节律性喘息状呼吸，频率和强度逐渐减退 继发性呼吸暂停（不能自发恢复自主呼吸）,病理生理,血液生化和代谢改变（1）缺氧 PaO2 PH PaCO2 （2）低血糖（3）间接胆红素增高（4）低钙血症（5）低钠血症,临床表现,胎儿缺氧早期：胎动、胎心率160次/分 晚期： 胎动减少 胎心减慢， 100 及 肤色红润,否,紫绀,肤色红润,2006 NRP 流程图,Harris AP et al. J Pediatr 1986;109:117Reddy VK et al. Clin Pediatr 1999;38:87Toth B et al. Arch Gyn Obst 2002;266:105,正压人工呼吸,正压人工呼吸 胸外按压,给肾上腺素 和/或 扩容,复苏后护理,呼吸暂停 HR 100 及 皮肤红润,HR 60,HR 60,* 在某些步骤可考虑气管插管,呼吸、心率和皮肤颜色 是窒息复苏评估的三大指标,初步复苏, 2000 AAP/AHA,保暖,防止体热丢失：将新生儿放在辐射热源下全身擦干拿走湿毛巾, 2000 AAP/AHA,复苏新生儿所用的辐射加热器, 2000 AAP/AHA,擦干并拿走湿了的被单以防止体热丢失，重新摆头位以保证呼吸道开放,早产儿保温,干燥、温暖的床单 预热的床垫 增加环境温度 辐射热保温装置 化学保温装置 用塑料包裹法,体温过低的早产儿，死亡率显著增高 Silverman WA et al. Pediatrics 1958 Laptook AR et al. Pediatr Res 2005,早产儿保温,早产儿(1500g)，如采取以下措施可降低发生体温过低的风险 从脚趾到肩部放入一个塑料袋中 立即装入无须擦干 置于辐射加热装置上,早产儿保温,以上保温措施不应当影响复苏的措施如气管插管，胸外按压，开放静脉等进行。,通畅气道,按照如下步骤通畅气道新生儿仰卧轻度伸仰颈部“鼻吸气”体位使咽后壁，喉和气管成直线, 2000 AAP/AHA,摆好体位, 2000 AAP/AHA,复苏时正确和不正确的头位,先是吸引口腔，然后是鼻子,清理气道: 没有胎粪存在, 2000 AAP/AHA,吸引口腔和鼻子；“M”在“N”之前,羊水胎粪污染的处理,过去对羊水胎粪污染的新生儿分娩后一概采用气管插管吸引胎粪；近年来的随机对照研究发现对胎粪污染但“有活力”的新生儿，气管插管吸引胎粪不能减少MAS和其它呼吸系统疾病的发生率；故对羊水胎粪污染但有活力的新生儿不再采用气管插管吸引胎粪；“有活力”的定义是呼吸有力，肌张力好，心率100次/分。,羊水胎粪污染的处理,对羊水胎粪污染但无活力,即：无呼吸或喘息样呼吸，肌张力低下，心率100次/分，但有中心性紫绀，常压给氧：鼻导管，面罩，头罩，箱式吸氧等。,常压输氧,加热并湿化 (如果较长时间给氧)气流 5 L/min提供足够的氧气直到新生儿肤色红润, 2000 AAP/AHA,婴儿若呼吸不正常（暂停或喘息），或心率100次/分，给予气囊面罩正压通气。,青紫+呼吸暂停or心率100次/分, 2000 AAP/AHA,正压人工呼吸的指征,无呼吸 / 喘息有呼吸，心率低于 100 次/分吸入100%氧气仍持续紫绀肺的有效通气是危重新生儿心肺复苏步骤中最重要的、唯一的、也是最有效的一个步骤。,复苏气囊的类型,自动充气气囊：氧气量的控制,没有接储氧器时只能输送40%浓度的氧气给患者,自动充气气囊：氧气量的控制 接上储氧器后能提供90100%的氧,气囊和面罩：设备,面罩应覆盖：颏端口鼻,挤压气囊的力度该多大？,（注意：最初几次正压人工呼吸需要30-40cmH2O, 以后20cmH2O）明显的胸廓起伏双侧呼吸音正常肤色和心率的改善,通气频率气囊面罩正压通气频率为4060次/分。,正压人工通气的给氧浓度,近年来人们关注100%氧对呼吸生理、脑血循环的潜在不利影响及氧自由基的潜在组织损害。国外不少单位对复苏时正压通气应用100氧和21氧（空气），进行了临床和动物试验的对照研究。,正压人工通气的给氧浓度,有研究发现：空气复苏能得到与纯氧复苏相近的效果，无论是短期效果还是长期预后均无明显差别；空气复苏减少了机体的氧化应激反应，会避免由于高氧血症所造成的损害。,正压人工通气的给氧浓度,不一致的意见：也有研究对窒息新生动物给100%氧和21%氧（空气）复苏观察其血压、脑灌注并测量细胞损害的各种生物化学改变，结果不一致。 有的结果是用100氧者血压、脑灌注降低，有的结果是用21氧者血压、脑灌注降低。,尚无最后结论目前虽然许多研究发现空气复苏能获得与纯氧相同的结果但现有研究的研究结果不完全一致，在病例数量和方法学方面也有一定的局限性，如临床研究缺乏严格的随机对照试验。尚无充足的证据来推荐应用空气复苏。,正压人工通气的给氧浓度,2005年美国新生儿复苏指南关于正压给氧浓度的意见,正压人工呼吸仍可用100%氧。在复苏的开始可以应用2%3%), 2000 AAP/AHA,气管插管：导管深度,体重 经口插管 经鼻插管 唇端距离(cm) 鼻端距离(cm) 1 7 7+1=8 2 8 8+2=10 3 9 9+3=12 4 10 10+4=14 7-8-9公式 (7-8-9)+体重 实际深度 (7-8-9)-1 (7-8-9)+体重-1,*插入深度（cm）= 6 + 体重 (kg) 或 = 6 + 体重 (kg) 1,导管大小、插入深度和体重的关系,气管插管：导管深度,按体重计算管端至口唇的长度,口腔外留4cm,故常于插管后将管剪至13cm。或插至声带线。,评价婴儿,呼吸 心率 颜色,无改善-胸外按压,指征：经过30秒有效的正压通气后心率仍小于每分钟60次,胸外按压：2人操作,一人 按压胸廓一人 进行通气,胸外按压：方法,胸外按压的两种方法：拇指法（A）和双指法（B）,手法的选择,因为姆指法比双指法能产生更高的收缩压和冠心动脉充盈压，故姆指法被推荐用于胸外按压。但当患儿需要插脐静脉导管时为操作方便，则采用双指法进行胸外按压。,胸外按压：拇指法,拇指按压胸骨其余手指支撑背部, 2000 AAP/AHA,胸外按压的拇指法应用于小婴儿（左）和大婴儿（右）,胸外按压：拇指法,压力必须用在胸骨上, 2000 AAP/AHA,拇指法胸外按压时，正确和不正确的用力,胸外按压：拇指或手指的放置,按压胸骨下三分之一段避开剑突,胸外按压：按压力量和深度,胸外按压,下压的时间短于松开的时间, 2000 AAP/AHA,正确的胸外按压（放松期手指不离开胸部）,错误的胸外按压（放松期手指离开胸部）,胸外按压与正压通气的配合胸外按压要与呼吸很好的配合（两人合作）。按压和呼吸的比例为3:1，即每分钟按压90次，人工通气30次，共120次，每1循环（按压3次通气1次）需时2秒。每次人工通气后第1次按压时呼气。,胸外按压：配合通气=90：30,胸外按压与通气间的配合,胸外按压：可能的并发症,肝破裂肋骨骨折, 2000 AAP/AHA,胸外按压时可能损伤的部位,评价婴儿,呼吸 心率 颜色,新生儿无改善药物,经过30s正确的通气和胸外按压后心率仍60次/min，则使用肾上腺素等药物,药物治疗,在新生儿复苏中药物少用。心动过缓通常是肺膨胀不足及严重低血氧所致，建立足够的通气是最重要的纠正方法。但是在足够的100%氧正压通气和胸外按压30秒后心率仍60次/分，应给肾上腺素或扩容或二者皆给。少数情况下，复苏后可用碱性液，麻醉药对抗剂，或血管加压剂。,肾上腺素,指征心率 60次/min经30s辅助通气和30s胸外按压+辅助通气后注意：充分的通气建立之前不要用肾上腺素,肾上腺素,过去的指南推荐首剂量的肾上腺素通过气管内导管给予，因为建立静脉给药途径需要时间，气管内给药迅速。但近年来动物实验显示气管内给药如发挥作用所需剂量远大于通常的推荐剂量，且有研究显示通常的推荐剂量气管内给药是无效的。,肾上腺素,首选静脉给药，推荐的静脉给药剂量是每次0.010.03mg/kg。不推荐大剂量静脉给药，因为动物和人的研究发现，如静脉给药达0.030.1mg/kg可引起高血压、心肌功能减低和神经功能的恶化。,肾上腺素,肾上腺素：效果，重复给药,增加心肌收缩力和频率外周血管收缩5分钟后可重复1次,低血容量的体征,给氧后仍苍白脉搏微弱 (心率或高或低)对复苏反应不佳低血压/低灌注,扩充血容量：可选溶液,生理盐水林格氏液与新生儿交叉配血阴性的同型血,扩充血容量：剂量和用法,NaHCO3,是否应用有争议指征 在完成A、B、C 三项步骤后仍有或估计有严重的代谢性酸中毒，用肾上腺素后心率回升不理想或心率不能稳定在100次/分以上。已建立充分的正压通气和血液循环。用法 在重复应用肾上腺素后可加用碳酸氢钠2mmol/kg(4.2%碳酸氢钠4ml/kg,5%者为3.3ml/kg)，缓慢静脉注射1mmol/kgmin（5分钟）。,NaHCO3,如注射速度过快，由于血渗透压骤然升高，使脑部微血管扩张，有引起颅内出血的危险，对早产儿尤应注意。,药物治疗：碳酸氢钠,纳洛酮,指征： 1.正压人工呼吸使心率和肤色恢复正常后出现严重呼吸抑制。 2.母亲在分娩前4小时以内应用麻醉、镇痛剂历史。注意： 1、必须首先完成建立通畅的气道和气囊面 罩正压通气。 2、母亲吸毒者或使用美沙酮者不能使用钠洛酮，否则导致新生儿惊厥。,纳洛酮,途径和剂量：钠络酮可给静脉或肌注。因缺乏新生儿的临床资料，不推荐气管内给药。推荐剂量为0.1mg/kg，尚未见对此剂量效果的研究。,新生儿窒息复苏常用药物表,药物 浓度 剂量 途径和速度 肾上腺素 1：10000 0.10.3ml/kg 静滴或气管 内给药碳酸氢钠 5% 23ml/kg 静滴扩容剂 NS、全血、 10ml/kg 静滴 血浆、 5%白蛋白纳络酮 0.4mg/ml 0.010.03mg/kg 肌肉或 最大量0.1ml/kg 静滴多巴胺或 6*kg=每100ml 14ug/kg.min 静滴 多巴酚丁胺 GS内放入药物 210ug/kg.min 严格控制滴速 的 mg 数,复苏后的问题,缺氧缺血性脑病 持续肺动脉高压低血糖、低血钙 心肌损害惊厥，呼吸暂停 肠道损害 肾损害, 2000 AAP/AHA,复苏后护理和监护,接受复苏的新生儿在生命体征恢复正常后仍有再恶化的可能，一旦足够的通气和循环建立，婴儿应给予密切监护和护理。体温、呼吸、心率、血压、尿量、肤色；水、电解质、酸碱平衡、感染、喂养,预后的判断,Apg