中国动态血糖监测临床应用指南

中国动态血糖监测临床应用指南（2009年版）,中华医学会糖尿病学分会,专家委员会,执笔专家 贾伟平,专家委员会成员（按姓氏拼音排列）,背景及特点,特点 服务临床 总结国内临床数据目的 规范行为 合理应用 提高水平未来 继续修订 不断更新,2009.07-09 起草, 反复修订 2009.10.09 中华糖尿病学会常委会通过 2009.10.10 专家组集中讨论、修订 2009.10-12 意见反馈汇总、再次修订 2009.12.12 正式发布,一、背景 二、动态血糖监测的简介三、动态血糖监测的临床应用四、动态血糖监测临床应用的适应证五、动态血糖监测的使用规范六、动态血糖监测期间的患者教育参考文献,目 录,糖尿病监测及治疗技术的发展,2002年 开展CGMS的研究及临床应用,2003年 中国人研究数据参加国际学术交流Ming Yu, Jian Zhou, KunSan Xiang, et al. 2003, ADA, 433-P.,2007年 成立“全国动态血糖监测协作组”Zhou J, Jia W, et al. Diabetes Care, 2009, 32: 1188-1193.,至今，国内已发表论文超过200篇，其中中华系列论文30余篇,应用CGMS帮助制定糖尿病个体化治疗方案 探查传统监测方法难以发现的高血糖及低血糖 应用CGMS评价治疗方案的有效性及安全性 认识不同糖耐量人群及各种类型糖尿病的血糖波动变化的特征,我国CGM的应用及研究,点时血糖监测,3天 CGM,23周 GA,23月 HbA1C,血糖监测方法,自我血糖监测（SMBG） 血糖监测的基本形式 局限性： 无法完整反映患者的全天血糖谱，存在监测的“盲区”糖化血红蛋白（HbA1c） 反映长期血糖控制水平的金标准 局限性： 对于调整治疗后的评估存在“延迟效应” 不能反映低血糖的风险 不能反映血糖波动的特征动态血糖监测 传统血糖监测方法的有效补充 逐渐在临床上得到推广和应用,血糖监测方法,一、背景 二、动态血糖监测的简介三、动态血糖监测的临床应用四、动态血糖监测临床应用的适应证五、动态血糖监测的使用规范六、动态血糖监测期间的患者教育参考文献,目 录,动态血糖监测的定义,动态血糖监测是指通过葡萄糖感应器监测皮下组织间液的葡萄糖浓度而反映血糖水平的监测技术 可以提供连续、全面、可靠的全天血糖信息 了解血糖波动的趋势 发现不易被传统监测方法所探测的高血糖和低血糖,动态血糖监测技术的简介,Hirsch IB, et al. Diabetes Technol Ther, 2008, 10: 232-244.,CGM 一本全面的血糖日志,每天288个血糖值记录每日血糖图多日血糖图特定时间血糖图血糖图小结 血糖波动 平均值 平均绝对差 相关系数 饼图 血糖曲线下面积,快照,录像,动态血糖监测系统,1999年 获美国FDA批准 2001年 获我国SFDA批准 组 成 葡萄糖感应探头、线缆、血糖记录器、信息提取器 和分析软件 感应器由半透膜、葡萄糖氧化酶和微电极组成 记录器 每10 秒接受1次电信号 每5 分钟将获得的平均值转换成血糖值储存起来 每天可储存288个血糖值,Ginsberg BH. Diabetes Technol Ther, 1999, 1: 203-204.,（1）感应探头（2）血糖记录器（3）注针器（4）信息提取器（5）软件,（1）,（2）,（3）,（4）,动态血糖监测系统,葡萄糖感应探头,细小、无菌、柔软的探头 分为三层: 半透膜 葡萄糖氧化酶 Pt电极,半透膜,葡萄糖,葡萄糖酸,葡萄糖氧化酶,Pt 电极,2e-,到记录器,0.6 volts,组织间液内的葡萄糖 渗透过半透膜与葡萄糖氧化酶反应产生葡萄糖酸和双氧水双氧水分解生成与葡萄糖相应的电子2e-电信号通过Pt电极传输到记录器,监测原理,组织间液,组织间液的葡萄糖(G2) 浓度和血糖值(G1)相匹配,监测原理,一、背景 二、动态血糖监测的简介三、动态血糖监测的临床应用四、动态血糖监测临床应用的适应证五、动态血糖监测的使用规范六、动态血糖监测期间的患者教育参考文献,目 录,动态血糖监测主要的优势,发现不易被传统监测方法所探测到的高血糖和低血糖尤其是餐后高血糖和夜间的无症状性低血糖,一幅图比得上千言万语,问题和解决方法一目了然,Type 1 on 70/30 Regimen,Nocturnal Hypoglycemia 9 Hrs.,发现“隐匿性”低血糖,一幅图比得上千言万语,发现“隐匿性”高血糖,一幅图比得上千言万语,黎明现象,Somogyi现象,空腹高血糖的鉴别诊断,瞎子摸象的故事- 信息改变认知,动态血糖监测的临床应用,可以发现与下列因素有关的血糖变化 食物种类、运动类型、药物品种、精神因素、生活方式了解传统血糖监测方法难以发现的餐后高血糖、夜间低血糖、黎明现象、Somogyi现象等帮助制定个体化的治疗方案提高治疗依从性提供一种用于糖尿病教育的可视化手段在评估血糖波动及发现低血糖方面具有独特的优势,CGM提高无症状低血糖的检出率,Thorsteinsson B,et al. 2006 ADA, 2098, 2099-PO.,SMBG (n=526),CGMS (n=831),0.5倍,1.1倍,研究对象：119例1型糖尿病患者,症状性低血糖在日间最常见体力活动是引起低血糖发生的最常见原因CGMS有助于分析糖尿病患者低血糖发生的类型、时间分布和原因,CGM有助于分析低血糖的原因和时间分布,Thorsteinsson B,et al. 2006 ADA, 2098, 2099-PO.,HbA1c控制理想的2型糖尿病患者其血糖波动模式可以不同,血糖波动 糖尿病治疗的新靶点,血糖波动：血糖水平在其高峰和低谷之间变化的不稳定状态,0,50,100,150,200,250,300,350,Glucose (mg/dl),Breakfast8:30 a.m.,Lunch12:00 noon,Dinner6:00 p.m.,Bedtime10:30 p.m.,CGM 揭示血糖波动的特征,血糖波动的内涵日内血糖波动：平均血糖波动幅度（MAGE）日间血糖波动：日间血糖平均绝对差（MODD）餐后血糖波动：餐后血糖曲线下面积的增值（AUCpp）严重低血糖风险（LBMI）,一、背景 二、动态血糖监测的简介三、动态血糖监测的临床应用四、动态血糖监测临床应用的适应证五、动态血糖监测的使用规范六、动态血糖监测期间的患者教育参考文献,目 录,动态血糖监测主要适用于以下患者或情况，包括：1型糖尿病需要胰岛素强化治疗（例如每日3次以上皮下胰岛素注射治疗或胰岛素泵强化治疗）的2型糖尿病患者,适应证,在SMBG的指导下使用降糖治疗的2型糖尿病患者 仍出现下列情况之一无法解释的严重低血糖或反复低血糖 无症状性低血糖、夜间低血糖无法解释的高血糖，特别是空腹高血糖血糖波动大出于对低血糖的恐惧，刻意保持高血糖状态,适应证,妊娠期糖尿病或糖尿病合并妊娠患者教育 可以促使患者选择健康的生活方式，提高患者依从性，促进医患双方更有效的沟通其他糖尿病患者如病情需要也可进行动态血糖监测以了解其血糖谱的特点及变化规律其他伴有血糖变化的内分泌代谢疾病也可应用动态血糖监测了解血糖变化的特征,适应证,CGM有助于胰岛素瘤的术前诊断和术后疗效评估,胰岛素瘤患者的CGM,周健, 贾伟平, 等. 上海交通大学学报 (医学版), 2007.,一、背景 二、动态血糖监测的简介三、动态血糖监测的临床应用四、动态血糖监测临床应用的适应证五、动态血糖监测的使用规范六、动态血糖监测期间的患者教育参考文献,目 录,使用规范,准确性评价 准确度评价标准 CGMS值与血糖值之间的时间差异基于CGMS的动态血糖参数 动态血糖参数介绍 动态血糖参数的正常参考值数据分析动态血糖监测报告探头报警处理,准确度评价标准,“最佳准确度”评价标准 每日匹配的探头测定值和指尖血糖值3个 相关系数 0.79 指尖血糖最大值与最小值之间的差值5.6mmol/L 时 平均绝对差（MAD%） 28 % 指尖血糖最大值与最小值之间的差值 5.6mmol/L 时 平均绝对差（MAD%） 18 %,Mastrototaro JJ. Diabetes Technol Ther, 2000,2:S13-S18.,Gross TM, et al. Diabetes Technol Ther, 2000,2: 49-56.,96.2%的测定值A区和B区,准确度评估,Clarcke误差表格分析( error grid analysis, EGA ),第一步 使用患者指血值来激活探头信号第二步 计算校准因子：回归斜率偏移量 第三步 计算探头葡萄糖值,回顾性回归校准算法,探头葡萄糖值是如何计算出来的？,Designation(标示) 如该天数据符合准确度标准，本区域为空白, 用于评价探头血糖值和指血血糖值的相对精准度,准确度评估结果的标识,Designation（标示）不符合理想标准的被标记为：“请根据临床判断”（Use Clinical Judgement）,准确度评估结果的标识,指血值影响指血值错误,原因：可能错误地输入了指血值软件处理 当10分钟内连续向记录器内输入2次指血值时 该软件将自动忽略初次输入的结果 第二次输入的结果将被用于校准探头,配对的指血值蓝色菱形显示 不配对指血值红色十字显示 在不配对的指血值后会出现血 糖图中断 表明输入的指血值诱发了一个 校准错误 或指血超过了探头电信号1.5 15倍的范围 需要等到下一个可接受的指血 值输入后血糖图才能恢复,指血值影响指血值错误,如何保证数据的准确性,每一天至少4个指血值（第一天建议上午植入） 每一天2个餐前血糖值 每一天2个餐后血糖值（餐后2小时） 不建议使用血糖快速变化时的指血值 24小时之后再下载动态图谱,时间差异,组织间液葡萄糖水平较血浆葡萄糖水平滞后，一般滞后4 10分钟，特别是血糖急剧变化的时候动态血糖监测与传统血糖监测方法联合使用是全面 及时了解血糖水平的最佳方法,Boyne MS, et al. Diabetes, 2003, 52: 2790-2794.,动态血糖参数,动态血糖参数,动态血糖参数,血糖的时间百分率及曲线下面积,Service FJ. Diabetes, 1970,19:644-655.,平均血糖波动幅度-MAGE,Monnier, L. et al. JAMA 2006,295:1681-1687.,周健, 贾伟平, 等. 中华内分泌代谢杂志, 2006, 22:286-288.,Monnier L, et al. Diabetes Metab, 2007, 33: 247-252.,日间血糖平均绝对差-MODD,Molnar GD, et al. Diabetologia, 1972.,周健, 贾伟平, 等. 中华内分泌代谢杂志, 2006.,使用规范,准确性评价 准确度评价标准 CGMS值与血糖值之间的时间差异基于CGMS的动态血糖参数 动态血糖参数介绍 动态血糖参数的正常参考值数据分析动态血糖监测报告探头报警处理,上海交通大学附属第六人民医院上海交通大学医学院附属瑞金医院上海市第一人民医院复旦大学附属中山医院中日友好医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院哈尔滨医科大学附属第二医院四川大学华西医院中山大学附属第一医院佛山市第一人民医院天津医科大学代谢病医院,全国动态血糖监测协作组,既往无糖尿病、高血压、血脂异常、冠心病及脑卒中病史空腹血糖 5.6 mmol/ L、OGTT 2 h血糖 7.8 mmol/ LBMI为18.5 kg/m2 24.9 kg/m2TG 1.7 mmol/ L、HDL-C 1.04 mmol/ L SBP 140 mm Hg、DBP115mol/L）,排除标准,Zhou J, Jia W, et al. Diabetes Care, 2009.,正常人的动态血糖谱,Zhou J, Jia W, et al. Diabetes Care, 2009.,24h MBG 5.80.6 mmol/L 日内血糖93%的时间血糖波动于3.9 7.8 mmol/L日内血糖最高值 8.01.3 mmol/L日内最低值 4.40.6 mmol/L日内血糖最大波动幅度 3.71.4 mmol/L日内血糖标准差 0.80.3 mmol/L,434例正常人的动态血糖谱,Zhou J, Jia W, et al. Diabetes Care, 2009.,正常人血糖变化的特征,正常参考值,Zhou J, Jia W, et al. Diabetes Care, 2009.,数据分析,监测数据用于医患双方对既往短时间血糖控制情况的评价和讨论在应用时应重视血糖的波动趋势，而非个别时间点的绝对血糖值,数据分析,临床医生应当注意用患者较能理解的模式进行更好地沟通 统计学报告或统计学图表在可能的情况下，在随访前下载好数据是节约时间的方法同时必须确认记录器上的时间是正确的，如果时间不正确，下载结果会出错,动态血糖监测报告,报告一般包括3个部分一般项目 受试者的基本信息、临床诊断、报告的医护人员签名及报告日期 动态血糖监测结果动态血糖监测提示,探头报警处理,临床上最为常见的报警原因依次为校正错误报警，断开报警和高电压报警 应安排专职人员负责CGMS管理，规范临床应用的流程和操作，并及时进行