妊娠合并病毒性肝炎妇产科学.ppt

1,妊娠合并病毒性肝炎,2,病毒性肝炎：由肝炎病毒引起，以肝实质细胞变性坏死为主要病变的一组传染病。妊娠的任何时期都有被肝炎病毒感染的可能，其中乙型肝炎最常见病毒性肝炎是妊娠妇女肝病和黄疸最常见的原因。重症肝炎仍是我国孕产妇死亡的主要原因之一,3,目前已经确定肝炎病毒有5种：甲型：母婴传播罕见，消化道传播、可获持久免疫力、无慢性乙型：血液+母婴传播，妊娠期易发展为重症肝炎丙型：血液+母婴传播，重型少见，易转慢性丁型：需伴HBV存在戊型；消化道传播，妊娠期（尤其合并乙肝）易发生重症肝炎,4,雌孕激素水平肝脏负担妊娠期雌激素肝掌、蜘蛛痣分娩后周消失凝血因子合成+孕晚期纤维蛋白原孕晚期血液高凝状态白蛋白降低血液稀释球蛋白轻度增加网状内皮系统功能亢进白蛋白球蛋白比值下降ALT、AST、谷氨酰转肽酶、总胆红素稍血液稀释；分娩后转氨酶轻度上升分娩损伤&产后哺乳,妊娠期肝脏的生理变化,5,妊娠本身并不增加对肝炎病毒的易感性，但生理变化和代谢特点使肝脏抗病能力负担肝炎病情易波动肝糖原储备、胎儿代谢产物解毒、大量雌激素灭活、体内HBV再激活、分娩时疲劳等均加重肝脏负担妊娠期细胞免疫易发生重症肝炎妊娠并发症肝损伤、妊娠剧吐混淆诊断,妊娠对病毒性肝炎的影响,6,病毒性肝炎对母儿的影响,直接威胁母婴安全,7,对孕产妇的影响（1）妊娠期并发症增多妊娠期高血压疾病发病率醛固酮的灭活能力产后出血发生率凝血因子合成功能减退重症肝炎发生率高，常并发弥散性血管内凝血（2）孕产妇病死率高：妊娠合并重症肝炎病死率可达60%,8,对胎儿、新生儿的影响妊娠早期流产妊娠晚期胎儿窘迫、早产、死胎。新生儿死亡率高,9,病史有与病毒性肝炎患者密切接触史半年内曾接受输血、注射血制品史潜伏期：甲肝30d乙肝90d丙肝50d戊肝40d临床表现流感样症状全身酸痛、畏寒发热消化系统症状乏力、纳差、恶心呕吐、右上腹不适、腹胀腹泻皮肤巩膜黄染、肝区叩痛、肝脾肿大甲、乙、丁肝黄疸前期症状明显,诊断,10,血清病原学检测及意义甲型肝炎血清HAVRNA以及HAVAb乙型肝炎血清HBVDNA以及”乙肝两对半”丙型肝炎抗-HCV抗体丁型肝炎HDVAb”乙肝两对半”戊型肝炎Ag检测困难，Ab出现晚,11,乙肝两对半HBsAg：阳性是HBV感染的特异性标志其滴定度随病情恢复而下降可预测抗病毒治疗效果HBsAb：保护性抗体接种疫苗后评价疫苗效果的指标HBeAg：HBV感染肝细胞后复制时产生滴度反映传染性的强弱存在12w视为慢性感染HBeAb：阳性表示血中病毒颗粒减少或消失，传染性HBcAb：IgG与IgM。,12,肝功能ALT：反应肝损伤程度最常用的敏感指标，1%肝细胞坏死，血中ALT升高一倍总胆红素升高：预后评估上较AST有价值胆红素持续+转氨酶”胆酶分离”：提示重型肝炎肝细胞坏死严重，预后不良凝血酶原时间百分活度（prothrombintimeactivitypercentage，PTA）：80%100%，40%重型肝炎指标之一,13,影像学检查肝脾超声、MRI观察肝脾大小、有无肝硬化、腹腔积液以及肝脏脂肪变性等,14,乙型病毒性肝炎的临床类型,急性肝炎：病程24w，有/无黄疸起病急，消化道症状，黄疸，瘙痒，大便颜色变浅，小便茶水样慢性肝炎：病程24w，HBeAg（+）/HBeAg（-）根据病情分为轻、中、重度（表8-1）重症肝炎乙肝、乙肝+丁肝及戊肝易发生,15,妊娠合并重症肝炎的诊断要点消化道症状严重，表现为食欲极度减退，频繁呕吐，腹胀，出现腹水黄疸迅速加深或血清总胆红素值171mol/L，每日上升17.1mol/L。凝血功能障碍，全身出血倾向,PTA40%肝脏进行性缩小，出现肝臭气味，肝功能明显异常，酶胆分离，白球比倒置迅速出现肝性脑病表现，烦躁不安、嗜睡、昏迷肝肾综合征出现急性肾功能衰竭,16,鉴别诊断,妊娠期急性脂肪肝,综合征,妊娠期肝内胆汁淤积症,妊娠剧吐,药物性肝损害,病毒性肝炎,17,妊娠期急性脂肪肝（Acutefattyliverofpregnancy,AFLP）,初产妇居多孕晚期发病35周左右起病时仅有消化道症状，进一步发展为急性肝衰表现为凝血功能障碍、出血倾向、低血糖、黄疸、肝性脑病等实验室检查：转氨酶，血清胆红素，尿胆红素阴性，肝脏穿刺活检有肝细胞均匀性增大和肝细胞脂肪变性可以明确诊断。,18,妊娠期急性脂肪肝鉴别要点,肝炎标志物阴性常有上腹痛尿酸水平明显升高，尿胆红素阴性超声及MRI有助于鉴别有条件时肝穿刺组织学检查可明确诊断经积极治疗，产后1周病情稳定并好转,19,综合征,妊娠期高血压疾病的基础上伴有溶血、肝酶升高和血小板降低三大特征。有重度子痫前期的临床表现，同时伴乏力、右上腹疼痛不适，近期出现黄疸有血管内溶血的特征，外周血涂片见破碎红细胞。总胆红素升高，以间接胆红素为主。血细胞比容106拷贝/ml时易宫内感染从而致产后免疫阻断失败。单纯高病毒血症、肝功正常者可考虑孕晚期抗病毒治疗，但有争议。孕晚期注射乙型肝炎免疫球蛋白（hepatitisBimmunoglobulin，HBIG）亦存在争议。,29,HBV母婴传播阻断新生儿,联合使用乙型肝炎疫苗和HBIG可有效阻断HBV母婴传播。HBsAg阳性母亲新生儿生后24h内尽早（最好12