小儿腹泻液体疗法.ppt

1,小儿腹泻（infantilediarrhea）郑州大学一附院儿科主任医师张静,2,目的要求,小儿腹泻掌握小儿腹泻病因、发病机制与临床表现的关系。掌握本病的诊断、鉴别诊断与治疗。液体疗法了解小儿体液平衡的特点熟悉小儿电解质平衡失调的病理生理。掌握小儿液体疗法的计算原则。熟悉常用溶液的组成和应用方法。,3,途径：,液体疗法fluidtherapy,口服（ORS液）,静脉,轻度脱水中、重度脱水,4,溶液张力tonicity）=溶液渗透压红细胞内渗透压为维持渗透压的能力等张液isotonicity：与红细胞内渗透压相等的液体(280320mosm/L),腹泻治疗-液体疗法：复习,5,等张液=等渗液，等渗液等张液如5%葡萄糖溶液，体外为等渗液，进入体内分解为CO2和H2O，故认为是无张液。,等渗液与等张液的关系,6,血浆渗透压,渗透压指的是溶质分子通过半透膜的一种吸水力量，其大小取决于溶质颗粒数目的多少，而与溶质的分子量、半径等特性无关。可透过渗透膜的物质不构成渗透压（如BUN等）。由于血浆中晶体溶质数目远远大于胶体数目，所以血浆渗透压主要由晶体渗透压构成（如各种离子）。血浆胶体渗透压主要由蛋白质分子构成，其中，血浆白蛋白分子量较小，数目较多（白蛋白球蛋白纤维蛋白原），白蛋白决定血浆胶体渗透压的大小。,7,渗透压计算,渗透压的单位是渗透分子(Osm)和毫渗透分子(mOsm).1Osm1000mOsm溶液的渗透压与溶液的mol浓度是相等的:每升含6.021023个分子非电解质：如葡萄糖,1mol/升浓度的溶液其渗透压为1渗透分子：1mol=1000mmol=1Osm1mmol/升浓度的溶液其渗透压为1毫渗透分子：1mmol=1mOsm电解质：其溶液的渗透压与在溶液中离解成的离子数相同,1mmol/升浓度的氯化钠在溶液中离解为钠离子和氯离子各1mmol/升,其渗透压为2渗透分子即2mOsm1mmol/升的氯化钙在水中离解成1mmol/升的钙离子和2mmol/升的氯离子，其渗透压为3毫渗透分子(3moOsm),8,视作无张力,9,电解质浓度、渗透压及其换算,百分浓度(g/100ml)：5%葡萄糖、0.9%NaCl摩尔mol（克分子浓度）=克分子量/升：含6.021023个分子如：1摩尔NaCl=1克分子/升=23+35.5=58.5克/升,0.9%NaCl的渗透压mOso/L2=mmol/L2=154mOso/L2=308mOsm/L,溶液渗透压mmol=（百分比浓度101000每个分子所能离解的离子数）/分子量。,10,体液的电解质组成：,细胞外：以Na+、Cl-、HCO3-为主，Na+占90%以上。细胞内：K+为主、并有Mg2+、HPO42-和蛋白质。新生儿生后数日内血钾、氯、磷和乳酸偏高，血钠、钙、碳酸氢盐偏低。,11,体液的电解质组成：,阳离子:Na+142(mmol)K+5Ca+2.5Mg+1.5,阴离子:HCO3-27(mmol)Cl-103HPO4=1SO4=0.5有机阴离子19.5,151mmol/L,151mmol/L,血浆渗透压=晶体渗透压+胶体渗透压血浆渗透压范围：280320mOsm/L,12,水（毫升/公斤）热卡RNI(千卡/公斤)新生儿150951岁11010010岁8070成人30-5040,不同年龄体液代谢特点,13,成分：氯化钠2.6g枸橼酸钠2.9g氯化钾1.5g葡萄糖13.5g加水到1000ml张力：2/3张，渗透压245mOsm/L理论基础：Na+_葡萄糖偶联转运吸收机制。,液体疗法：口服补液(新ORT）（oralrehydrationtreatment）WHO推荐,14,标准ORS和新ORS渗透压(mmol/L),15,适应症：腹泻时脱水的预防；轻度脱水；中度脱水而无明显周围循环障碍者。禁忌症（2/3张）：明显呕吐、腹胀；休克、心肾功能不全；新生儿；有严重并发症者。,口服补液盐（ORS）,16,轻度脱水5080ml/kg；中度脱水80100ml/kg。无明显呕吐者，每天给予50ml/kg，少量频服，并根据病情增减。4小时内补足累积损失量；其后维持继续损失和生理需要补液(需稀释一倍后用)。,口服补液盐（ORS）,17,六、治疗-液体疗法（预防脱水）,从患儿腹泻一开始，就给口服足够的液体以预防脱水。母乳喂养儿增加喂养的频次及延长单次喂养的时间；混合喂养的婴儿，应选择ORS或食物基础的补液如汤汁、米汤水和酸乳饮品或清洁饮用水。建议在每次稀便后给予补充一定量的液体10ml/kg，直到腹泻停止。,18,19,液体疗法,静脉补液,20,静脉补液原则,适应证：中或重度脱水；经口服补液不见好转；呕吐、腹胀严重者；基本原则：补缺、纠酸、去余供需三定：补液总量补液种类补液速度,21,静脉补液原则满足三个需要：累积损失量、继续损失量和生理需要量。“三先”：先盐后糖，先浓后淡，先快后慢；“三见”，即见尿补钾、见酸补碱、见惊补钙。输液过程中注意观察病儿情况，随时酌情调整输液量、液体组成及输液速度。,22,常用液体溶液每100ml含阳离子mmol/L阴离子mmol/LNa:Cl渗透压NaKClHCO3,血浆1425103243:2300mmol/L0.9%氯化钠0.9g1541541:1等张5-10%葡萄糖5or10g无张5%碳酸氢钠5g5955953.5张1.4%碳酸氢钠1.4g167167等张11.2%乳酸钠11.2g100010006张1.87%乳酸钠1.87g167167等张10%氯化钾10g134213428.9张,23,常用溶液配制,24,不同性质脱水补什么,25,不同程度脱水补多少,26,27,代谢性酸中毒,分度：（正常PH:7.357.45）HCO3-mmol/LCO2CPvol正常22274060轻度13183040中度9132030重度920,中、重度酸中毒需补碱,28,治疗-液体疗法（纠正脱水）,29,累积损失量补充,确定补液量,轻度：50ml/kg中度：50100ml/kg重度：100120ml/kg,脱水程度-补液量、速度性质-成分,补充累积损失量,确定补液成分,确定补液速度,等渗脱水：1/2张低渗脱水：2/3张高渗脱水：1/31/5张,先快后慢:8-12h内补入重症：先扩容等张液20ml/kg301h内补入,先按1/2量给予,30,补充继续损失量,继续损失量补充,原则：丢多少补多少，随时丢随时补，用类似的溶液补充,31,补充生理需要量,生理需要量补充,确定补液成分,确定补液量,确定补液速度,约为6080ml/kg.d（包括口服）,一般按1/5张补给,与继续损失量一起在1216h内匀速滴入,取决于尿量、不显性失水，一般比较恒定,32,第一天的补液方案总结如下：,注：累积损失量，消瘦患儿补液量应酌减1/41/3,先按2/3量给予,33,快速扩容阶段：适用于重度脱水或有周围循环衰竭者，2:1等张含钠液20ml/kg于30-60分钟内推注或滴注补充累积损失为主阶段(应扣除扩容液量)：一般在初8-12小时内输入总液量的1/2，和含钠液的2/3，约810ml/kg.h维持补液阶段：在以后的12-16小时内把余量输完，约5ml/kg.h。低渗脱水补液可稍快；高渗脱水补液要慢，以免加重脑水肿,第一天静脉补液注意,34,轻、中度：无须另行纠正重度：PH7.3，使用碱性液5%NaHCO35%NaHCO3(ml）=-BE0.5体重（Kg）5%NaHCO3(mmol）=（22-实测HCO3-）0.6体重（Kg）再按5%NaHCO31ml=0.6mmol换算成ml或可按1.4%碳酸氢钠3ml/kg提高CO2CP1mmol/L先补一半1.4%碳酸氢钠=5%碳酸氢钠稀释3.5倍,纠正酸中毒,35,原则：有尿补钾用量：常用10%氯化钾一般100-200mg/kg.d，po重者200-300mg/kg.d，gtt每日静脉补钾时间不短于8小时氯化钾浓度不超过0.3%切忌静推补钾一般持续46天，重者延长,纠正低钾,36,对营养不良、佝偻病患儿早期口服补钙输液中抽搐给10%葡萄酸钙510ml静注，必要时重复钙剂无效试补镁,钙、镁补充,37,第二天以后的补液1）补生理及继续损失量，口服或静滴2）生理维持量6080ml/kg，1/5张3）继续损失量丢多少补多少1/21/3张4）二者1224小时内均匀静滴,六、治疗-液体疗法（纠正脱水）,38,六、治疗-液体疗法处理流程图,39,几种常见疾病的液体疗法（一）婴幼儿肺炎的液体疗法1.体液代谢的特点1)重症肺炎，因高热、呼吸增快，不显性失水增多；但由于病情重，进食少，往往表现为等张性脱水。2）重症肺炎因通气换气功能障碍，既有缺氧，又有CO2潴留，常引起呼吸性酸中毒伴代谢性碱中毒。3）重症肺炎常伴有心力衰竭，水、钠潴留。4）重症肺炎因伴有酸中毒，组织破坏，血钾可正常或偏高；但若长期进食少，伴有腹泻或应用激素、利尿剂等，则血钾可降低。,40,2.补液办法1）尽量口服补液。2）必须静脉补液时，总量限制在生理需要量范围内（60-80ml/kg)，有心衰时，水、钠酌减，滴速减慢。3）合并腹泻脱水处理原则同小儿腹泻，但总量及钠量减少1/3，滴速减慢。4）呼吸性酸中毒处理原则：改善通气功能。代偿性呼酸不需处理，失代偿呼酸可分次静脉滴注1.4%NaHCO3,依临床表现和血pH值调整用量。,郑大一附院,41,（二）营养不良伴腹泻的液体疗法体液代谢特点1）缺乏蛋白质和电解质，体液处于低渗状态，腹泻时更易发生低渗性脱水。2）摄入不足，腹泻丢失，更易发生低钾血症。3）营养不良患儿皮下脂肪少，估计脱水程度容易偏高。4）由于缺钾和蛋白质的摄入不足，加之肾脏的浓缩功能差，因而脱水时尿量可正常或增多。5）心功能差，输液量过多或输液速度过快，易发生心力衰竭。6）糖原贮存少，易发生低血糖。7）常发生低血钙、低血镁。,42,2.补液方法注意以下几点：1）补液总量减少1/3，常用2/3张，速度宜慢，但有循环衰竭者仍需快速扩容。2）补钾要及时，量稍大，时间稍长（1周左右）。3）宜用10-15%的葡萄糖，少量输血或血浆。4）及早补钙，注意补镁。5）严重营养不良儿，营养及补液要逐渐增加剂量，不能过急,43,1、小儿腹泻的病因2、几种腹泻的发病机制3、如何对脱水程度及性质进行判断4、轮状病毒、致病性大肠杆菌、真菌三种肠炎特点5、静脉补液的原则6、第一天静脉补液的方法7、补钾原则,复习题,44,静脉补液-病例,2012年11月21日，6个月婴儿，因“腹泻3天，神萎半天”入院稀水蛋花样便，10+次/天，无尿，极度萎靡，低热，偶有惊跳。查体：体重7.5kg，淡漠状态，面色青灰，口唇微绀，呼吸深大急促，脉搏细速，血压不能测出。皮肤弹性明显降低，前囟眼眶深凹，无泪，唇干，肢端厥冷，大理石样花纹。血钠128mmol/L，钾3.9mmol/L，钙2.1mmol/L，氯102mmol/L，HCO-311mmol/L大便常规正常请给出诊断，设计第一天静脉补液方案。,45,病情判断,诊断：秋季腹泻重度低渗性脱水、休克中度酸中毒,46,累计损失量：1007.5=750ml补碱：5%NaHCO3:(22-11)0.67.50.6=83ml，先给约40ml第一步：扩容：207.5=150ml用2:1液-0.9%NaCl100ml10%GS35ml1.4%NaHCO350ml0.9%NaCl100ml-5%NaHCO315ml-0.5-1hr内,静脉补液分析,47,补充累积损失量：实际应用量：750150=600ml（每份600/6=100ml）用2:3:1液（2/3张）812hr内，输液速度60ml/hr-10%GS200ml（2/6)0.9%NaCl300ml(3/6)1.4%NaHCO3100ml(1/6)-停止补碱-10%GS272ml或10%GS200ml0.9%NaCl300ml0.9%NaCl400ml5%NaHCO328ml10%KCL5ml10%KCL5ml（见尿补钾）,静脉补液-病例,48,补充继续损失量：207.5=150ml用3:2:1液（1/2张）（每份150/6=25ml）-10%GS75ml10%GS93ml0.9%NaCl50ml1.4%NaHCO325ml5%NaHCO37ml10%KCl2ml-,静脉补液-病例,49,补充