护理评估量表培训.ppt

1,1,1,1,护理评估量表培训,护理教育培训组,(2016-09-05),2,目录,压疮风险评估生活自理能力评估坠床风险评估跌倒风险评估导管滑脱风险评估疼痛评估DVT风险评估营养评分,静脉炎分级液体外渗分级肌力分级心功能分级痰液粘稠度分级,3,1、Braden评分(1),4,备注：总分值范围在6-23分，分值越少，提示发生压疮的危险性越高。分数11分为高危者，12-14分中度危险，15-17分低危险，评分18分，建议采取预防措施。评分12分的人群应填写会诊单申请护理部皮肤护理专科指导小组会诊再次评估并备案。,Braden评分(2),5,Braden评分(3),6,Braden评分(4),7,2、Barthel评分(1),8,Barthel评分(2),9,3、跌倒风险评分(1),10,跌倒风险评分(2),备注：评估时间：新入院或转科病人；病人意识状态改变或病情变化时；使用易导致病人意识状态改变的药物时；每3天应重新评估1次。评分大于1分，应予病人床尾悬挂警示标识，给予相应的护理指导并记录，同时加强交班。参考文献：南京市第一医院评估量表，2013,11,4、坠床风险评分(1),12,坠床风险评分(2),备注：评估时间：新入院或转科病人；病人意识状态改变或病情变化时；使用易导致病人意识状态改变的药物时；每3天应重新评估1次。评分大于1分，应予病人床尾悬挂警示标识，给予相应的护理指导并记录，同时加强交班。参考文献：南京市第一医院评估量表，2013,13,5、管道滑脱评分（1）,14,备注：留置各种导管患者，当班护士应进行首次危险评估。评分6分的患者存在导管滑脱轻度危险，需要采取相应的预防措施；评分7-12分的患者为中度危险，每3天跟踪评估1次。评分12分存在导管滑脱高度风险，随时可能发生导管滑脱，应采取相应的预防措施，同时悬挂高危警示标识，高危患者、危重患者每天评估1次，患者病情变化随时进行评估，直至拔管。,导管滑脱危险因素评估表(2),15,用数字式010代替文字来表示疼痛的程度。将一条直线等分为10段，按010分次序评估疼痛程度。书写方式为：在描述过去24小时内最严重的疼痛的数字上画圈。0无痛1-3轻度疼痛（疼痛不影响睡眠）4-6中度疼痛7-9重度疼痛（不能入睡或者睡眠中痛醒）10剧痛,6、疼痛评分(1),16,疼痛评分(2),说明：小于或等于3分，无需用药；大于或等于4分，根据WHO三阶梯止痛原则给药。口服、按时、按阶梯、个性化、注意具体细节。面部表情测量表,17,7、营养风险筛查评估表(1),18,备注：1、年龄70岁加1分，该表总评分17分。2、同一行单选或多选，得分相同。3、总分值3分，患者有营养不良的风险，需营养支持治疗；总分值3分，若患者将接受重大手术，则每周重新评估其营养状况。4、评估频率：入院、手术、病情变化时，由护士在本班完成风险评估，以后每3天至少评估【参考文献】1彭南海，黄迎春.肠外与肠内营养护理学M.南京:东南大学出版社.2016:019-020.2第二军医大学长征医院入院护理首次健康评估单，2015.一次并记录。,营养风险筛查评估表(2),19,8、DVT风险评分(1),20,备注：年龄60岁，同时存在以上任何一项判断指标时加1分。同一行单选或多选，得分相同。总分值在1-11分，分值越大，提示发生DVT的危险性越高。1分为低危，2分为中危，3-4分为高危，5分为超高危。评估频率：入院、手术、分娩、病情变化时，由护士在本班完成风险评估，以后每3天至少评估一次并记录。,DVT风险评分(2),21,DVT风险评分(3),【参考文献】1陈灏珠，钟南山.外科学(第8版)M.北京:人民卫生出版社.2013:518-521.22016年中国骨科大手术静脉血栓预防指南，中华医学会骨科分会编.3李晓强，段鹏飞.2012年版深静脉血栓形成的诊断和治疗指南解读J.中华医学杂志，2013,93（29）：2262-2263.4VTE风险评估（Caprini模型）.5南京市鼓楼医院护理评估量表，2013.6南京市妇幼保健院Caprini静脉血栓危险评估表，2013.,22,DVT的预防原则及措施(4),一、预防原则：低危（1分）：基础预防、尽早活动；中危（2分）：报告医生、基础预防+物理预防；高/超高危（3分）：报告医生、基础预防+物理预防+药物预防。,23,二、措施：（一）基础预防：1、体位：抬高下肢20度。2、活动指导：术后做深呼吸，每分钟12-15次，每天3-5次，或吹气球及咳嗽动作。给予跟腱由远至近的腓肠肌挤压运动，每日3次，每次3-5分钟；足趾运动每日3次，每次3-5分钟；足踝关节屈伸运动：主动、用力、最大限度、反复的屈伸踝关节，200组/天；鼓励主动运动(股四头肌等长收缩)。3、多饮水（1000-2000ml/天），保持大便通畅。4、改善生活方式，戒烟戒酒、控制血糖、血脂。5、避免下肢静脉穿刺。,DVT的预防原则及措施(5),24,（二）物理预防：正确使用抗血栓弹力袜，选择型号合适的弹力袜，术前开始使用，最佳时间为早上起床时，一直到夜间上床时；遵医嘱使用气压泵。（三）药物预防：遵医嘱给予低分子肝素钠等抗凝药物，并观察药物副作用等。,DVT的预防原则及措施(6),25,9、痰液粘稠度分级评估,26,10、液体外渗分级标准(1),参考文献：美国静脉输液协会INS输液治疗护理实践标准,27,11、静脉炎分级,0级-无临床症状1级-红斑伴或不伴疼痛；水肿可有可无，皮肤未形成红线；皮肤下未能触及条索状物2级-红斑伴或不伴疼痛；水肿可有可无，皮肤上形成红线；皮肤下未能触及条索状物3级-红斑伴或不伴疼痛；水肿可有可无，皮肤上形成红线；皮肤下能触及条索状物参考文献：美国静脉输液协会INS输液治疗护理实践标准,28,12、机体活动能力分度,29,13、肌力分级标准,30,14、心功能分级,31,15、危急值管理(1)