湘雅医院输血科李碧娟.ppt

湘雅医院输血科李碧娟,科学安全有效输血,BloodSafety,thCongressoftheInternationalSocietyofBloodTransfution(ISBT)IncreasingPatientSafetyandBloodAvailabilitya21stCenturyParadigmShift,朱庆生副部长讲话,我国的血站硬件不比发达国家差差的地方：管理、人员素质、科研薄弱环节：临床输血、血液制品临床用血：首先是安全性输血科要指导临床用血,卫生部血管处衣梅处长讲话,号召全社会都来关注血液紧张问题：血液资源来自人体，是珍稀资源，来源有限，而需求却不断增加，短缺不可避免1997年红细胞用量800吨2008年红细胞用量3100吨1997年血浆产量5600吨2006年血浆产量2600吨,卫生部血管处衣梅处长讲话,2009年红细胞和血浆总欠量1500吨2007年全国三级医院床位增长20万张国家对县级医院的投入加大床位使用率为113%，周转率加快，服务半径扩大这种血液供求失衡现象在短期内不可能解决,发达国家的用血情况,每例手术平均用血87ml红细胞输注指征：Hb60g/L代血浆的广泛应用所有临床用血浆必须病毒灭活回收式自身输血已经成为常规,湘雅、协和的用血情况,2008年北京协和医院手术量35000台红细胞总量30000U，平均每台手术0.86U2008年湘雅医院手术量32000台红细胞总量31988U,平均每台手术1U,红细胞的输注指征,外伤、宫外孕等急性失血，Hb70g/L中度以上贫血患者术前24hr纠正贫血至Hb7080g/L胸外、神外等大手术，手术前后维持Hb100g/L或Hct0.30,红细胞的输注指征,主动脉破裂、伤口持续性大量出血或创面弥漫性出血、纠正低血容量后缺氧症状明显、心肺代偿功能不良、高龄患者的手术，维持Hb70100g/L,“少量血”的判断标准,没有明确指征的红细胞输注输注剂量3U,“搭配血”的判断标准,凝血功能正常的患者红细胞输注6U红细胞输注和血浆输注反复轮替,无效输注红细胞的判断标准,患者输注红细胞后，Hb升高不理想Hb短暂升高后又很快下降，甚至比输血前更低无持续失血未见隐形失血无溶血性输血反应,新鲜冰冻血浆的输注指征,先天性或获得性凝血功能障碍PT及APTT中值的1.5倍急性大失血创面弥漫性渗血紧急对抗华法令的抗凝血作用补充抗凝血酶有明确指征的血浆置换和人工肝技术,血小板的输注指征,Plt50109/L的术中、术后的预防性输注Plt100109/L，有自发性出血或伤口渗血先天性或获得性凝血功能紊乱（如血小板无力症、低体温、药物的副作用），创面出现不可控渗血,血小板的输注指征,Plt50109/L无需输注Plt1050109/L酌情输注Plt10109/L立即输注,冷沉淀的成分,因子因子vWF因子纤维蛋白原纤维结合蛋白,冷沉淀的输注指征,甲型血友病患者有外伤或活动性出血纤维蛋白原缺乏症（1g/L）DIC低凝期VitK依赖性凝血因子缺乏严重感染患者，特别是感染导致的DIC,输血指征,一切以病人疗效来评价Hb、Hct是输血的眼睛中国人600800ml出血能否不考虑输血凝血机制的动态测定患者的心肺储备功能,大量输血的定义Massivetransfusion,MT,24小时内输血量循环血容量3小时内输血量1/2循环血容量输入的浓缩红细胞20U出血速度150ml/min,大量输血,大量输血的患者用掉了所有血源的50%大量输血的患者死亡率也是50%RBC输注20U后死亡风险大增大量输血患者的致命三联症：凝血病理、酸中毒、低体温,大量输血的凝血障碍,手术和创伤本身、失血、血液稀释、消耗、纤维蛋白溶解、抗凝剂的影响酸中毒降低血浆凝血系统的活性低体温时血小板功能降低，当患者体温为32时，血小板可黏附血管壁，但不能被活化人工胶体液如HES影响VWF和F功能,大量输血的凝血病理,输血量2500ml即有出血倾向输血量5000ml时1/3的患者出血输血量达到7000ml必然发生出血大量失血启动了内源性凝血途径，消耗的凝血因子有、,大出血的抢救,大量输血的凝血障碍是常见的，一旦出现，很难纠正早期血浆和血小板治疗，可以改善预后维持至少40%的血浆凝血因子和血小板计数50100109/L，通常能保持正常的凝血功能,大出血的抢救,控制出血才是决定患者存活的重要因素计算大出血的指标大出血病人的黄金抢救时间,大出血的抢救原则,先止血，后输血先补液，后输血先输血浆，后输血适时补充血小板如果FFP不能纠正凝血因子和纤维蛋白原水平，要及时补充冷沉淀,大量输血方案MassiveTransfusionProtocol,MTP,是一个预先制定好的血液成分投递方案旨在出现大出血的急性复苏阶段，在混乱的抢救过程中，有一套系列的成分输血方式，以特定的比例发送血液成分，恢复血容量，参与止血过程，早期预防凝血功能障碍,大量输血方案MassiveTransfusionProtocol,MTP,获得控制出血的早期输血需求预计进一步输血需求实验室支持,大量输血方案MassiveTransfusionProtocol,MTP,斯坦福大学医学中心MTP：6U红细胞、4U新鲜冰冻血浆、1U单采血小板组成一个组分（6:4:1），同时抽血测基本的凝血参数。启动MTP后，如果患者持续出血或预期有出血，麻醉师会要求输血科再次提供1份MTP每次MTP的同时需做一次凝血功能检查,大量输血方案MassiveTransfusionProtocol,MTP,德克萨斯大学西南医学中心MTP：,大量输血方案MassiveTransfusionProtocol,MTP,由参与手术的外科医生或麻醉师通过电话或书面指令通知输血科启动MTP输血科立即准备血液和分发每30分钟输血科自动发送一次，直至出血被控制或病人死亡,大量输血方案MassiveTransfusionProtocol,MTP,摩马里兰大学休克创伤中心MTP：支持明确的复苏顺序：晶体液、红细胞、血浆、血小板红细胞和血浆各达到10U时，输1U单采血小板,大量输血方案MassiveTransfusionProtocol,MTP,法国普瓦西中心医院MTP：RCC68U、FFP4U、手工血小板1U/7kg，维持血小板数5070109/L如果出血加剧，可将FFP调整到68U考虑使用冷沉淀和rFa（6090ug/kg),大量输血方案MassiveTransfusionProtocol,MTP,rFa（Niastase)：在血小板磷脂表面，协同组织因子直接激活因子和，在受伤和出血部位生成大量凝血酶，起到局部止血的作用,大量输血方案MassiveTransfusionProtocol,MTP,MTP的启动时机：预计总需求RCC10U输入RCC5U，出血没有得到控制存在明显的出血性休克和进行性出血的证据,大量输血方案MassiveTransfusionProtocol,MTP,6:4:1更接近Hct40%的全血成分注意不同国情，不能简单套用国外模式全血在MTP中的作用,实验室支持的角色,凝血参数有利于指导MTP患者往往低体温，体外37检测参数不能完全代表病人体内的凝血状态所有参数回报的速度太慢，不能代表目前的凝血状况，不能指导下一步治疗可以证实正在进行的治疗效果,MTP的目标,Hb80g/LPlt75109/L。如果换血量达到循环血量的2倍、合并多器官损伤、血小板功能异常、脑外科及心脏手术，要求Plt大于100109/L，PT和APTT正常值1.5倍Ca2+1.13mmol/L纤维蛋白原1.0g/L,MTP的实施效果,提高了血液成分的发放速度，加快和优化血液成分的运输，降低了病人死亡率输血科主动服务，这使得抢救人员集中精力进行复苏，而不必考虑血液问题减少了血液成分的浪费血小板比例是MTP成功的重要因素,危重患者的输血,入住ICU3天以上的危重患者，95%存在贫血入住ICU7天以上的危重患者，85%有输血史29%的危重患者并无明确的输血指征,危重患者的失血原因,创伤外科手术胃肠道失血肾脏替代治疗时的血液丢失医源性失血：4070ml/d是普通病人的2倍,危重患者的贫血原因,TNR-、IL-1、IL-6等大量释放，直接抑制红细胞生成感染减少铁利用EPO合成减少炎症或脓毒症激活补体，破坏红细胞脓毒症患者红细胞变形能力降低,危重患者贫血的治疗对策,积极治疗原发病有计划、有步骤进行实验室检查用带有储血装置的采血器采血管更换为小容量的rh-EPO的应用：300u/Kg/d，连用5天，之后隔天用一次，可减少输血量的50%,一氧化氮（明星分子）,扩张微小血管，改善微循环保持红细胞的变形能力抑制血小板活化因此，NO可以明显提高红细胞和血小板的贮存质量6-542的应用,危重病人的输血问题,贮存3hr以上的血液NO损失70%贮存35-42天的血液NO荡然无存心脏病人、中风病人输注贮存血，死亡率增加15%-18%危重病人输贮存血，死亡率增加18%肿瘤病人输贮存血增加死亡率、复发率肿瘤病人使用EPO增加死亡率、复发率,DXM的应用,10mgDXM可增加12倍白细胞红细胞也可以增加降低或减轻输血反应提高血小板及红细胞的输注疗效,Rh(D)血型红细胞相容原则,Rh阴性患者:只能输注Rh阴性红细胞紧急情况除外Rh阳性患者:可输注Rh阳性红细胞也可输注Rh阴性红细胞,Rh(D)血型血浆相容原则,Rh阳性患者:可输注Rh阳性血浆也可输注Rh阴性血浆注意:Rh阴性血浆必须做抗D测定Rh阴性患者:可输注Rh阴性血浆也可输注Rh阳性血浆注意:Rh阳性血浆不可混有红细胞,不合理用血案例1,高血压患者，67岁，Hb139g/L，凝血功能正常，肝功能正常，做冠脉搭桥手术共输注RCC15U，FFP1650ml,出院时Hb128g/L。,不合理用血案例2,肺癌切除术病人，凝血功能正常，术中输RCC4U，FFP1400ml，全血800ml。,不合理用血案例3,男，44岁，颅脑外伤，术前Hb142g/L，Hct50.9%，术中出血800ml，输注RCC3U，术后没有复查血常规。有4例病人（2例骨科，1例普外，1例神外），通过大量输血，出院时的Hb达到了135g/L以上。,不合理用血案例4,男性，41岁，肝胆管囊腺瘤，术前Hb152g/L，术中出血600ml，输注RCC7U,FP300ml女，40岁，宫颈癌，Hb114g/L，Hct35.5%，术中出血300ml，输注RCC3U。,不合理用血案例5,慢性再障病人，Hb74g/L，输入RCC6U。,不合理用血案例6,男，65岁，肝硬化，消化道出血，排暗红色大便8001000g，Hb96g/L，Hct32.5%，2天内输注RCC6U。,不合理用血案例7,男，80岁，MDS、冠心病，Hb47g/L，在5天内连续输注RCC1.5U10袋，使Hb迅速提高到113g/L。,不合理用血案例8,男性，42岁，晚期胃癌并骨髓转移，Hb3040g/L，Plt3540109/L，每天输注RCC1.5U23袋，PC12袋，共输注RCC85袋，PC23袋，一个多月后病人死亡，死亡时全身皮肤巩膜黄染，水肿。,不合理用血案例9,女，27岁，甲亢、巨幼贫，Hb101g/L，住院2天，输注RCC1.5U4袋，没有进行任何内科治疗，输血后也没有复查血常规，出院。,不合理用血案例10,女，54岁，消化道出血、肝硬化、病毒性肝炎，在活动性出血控制的情况下，连续输注了RCC10U，Hb无明显上升，没有追查原因，只是一味加大输血量。,不合理用血案例11,女，60岁，肝硬化腹水，总蛋白30.5g/L，白蛋白10g/L。排暗红色大便，量不详。Hb由100g/L下降至65g/L。PT、APTT延长1.5倍以上。一天之内输RCC2U6袋，FFP1000ml。行DSA治疗，4h后死亡。,不合理用血案例12,多发性骨髓瘤患者，PT、APTT均正常，输注FFP600ml。直肠癌根治术，Hb145162g/L，PT、APTT正常，肝功能正常，营养状况良好，输注FFP150ml6袋。,不合理用血案例13,酒精性肝硬化失代偿期，腹水，大量使用血浆，剂量达到1400ml儿科病人普遍用血浆补营养、补蛋白,不合理用血案例14,男，96岁，COPD、型呼衰，冠心病、糖尿病，白蛋白偏低，连续3天输注血浆900ml。,不合理用血案例15,女，70岁，ITP，初次发病，无自发性出血，Plt50109/L，入院当天输注单采血小板一袋，输注后1h复查Plt70109/L，1d后Plt下降至10109/L。男，25岁，SLE，Hb113139g/L，Plt1924109/L，入院第二天输注单采血小板一袋。,不合理用血案例16,男，45岁，复合伤5h入院。入院时即发现PT、APTT显著延长（均值的1.5倍）Plt104109/L术中从腹腔中抽出不凝固的血液5000ml术中输注RCC1.5U15袋，FFP150ml5袋。术后引流管渗血不止，Plt25109/L,不合理用血案例17,女，38岁，多发伤，失血性休克，入院时Hb108.4g/L，Hct32%，Plt130109/L术中失血5500ml，输注RCC1.5U16袋FFP150ml4袋，FP150ml11袋，一直到Plt36109/L，PT19.6，APTT109.9，才输注单采血小板1袋，2h后病人死亡。,不合理用血案例18,早产儿，蛛网膜下腔出血，肺部感染，Hb135140g/L，Plt230109/LPT25.6s，APTT114.9s，纤维蛋白原0.75g/L，输RCC0.75U2，病情无好转，自动出院。,不合理用血案例19,女，50岁，第三次胆道手术，术前Hb105g/L，Pt289109/L。术中失血800ml，输注RCC4U。术后第四天伤口渗血，腹腔引流血性液体100ml，皮肤巩膜黄染，皮肤温度稍高，测体温正常。WBC1.1109/L，N80%，Hb56g/L，Pt81109/L。要求立即输注RCC及血小板。,不合理用血案例20,女，38岁。SLE合并AIHA。Hb45109/L当地医院定血型为AB型（只做了正定型）凝聚胺法交叉配AB型RCC4袋（7.5U），相合。输血开始时病人说自己好像不是这个血型，未引起注意。输血开始15分钟内，病人诉头昏、胸闷、腰胀，医务人员加大了激素用量，将4袋血液在2天内输完。病人有濒死感，重度贫血，经血型复查及家系调查病人为O型血。,血浆的滥用,与红细胞搭配使用补充营养扩容见水肿就补充血浆,血浆滥用的后果,大大增加输血反应增加输血相关死亡率引起严重心律失常降低血小板的聚集能力损害肾功能抑制肝脏造白蛋白功能资源浪费,TRALIinJAPAN,引起TRALI的原因,输全血血液制品中混杂有白细胞输血浆特别是大量输血的病人和在短期内快速输血的病人为高危人群，发病率为1/800，病死率为1%10%。,TRALI的诊断,输血期间或输血后6小时内发病呼吸困难，并迅速出现呼吸功能衰竭胸部X光片示双肺弥散性阴影肺动脉压18mmHg氧合指数300mmHgTRALI一旦发生，病情危重，没有特定的治疗方法。,TRALI的发病机制,供者血浆中的白细胞抗体与受者白细胞抗原反应激活补体中性粒细胞黏附呼吸爆发供者白细胞或细胞因子诱导非特异性炎症反应供者血浆中的抗体直接攻击受者肺内皮细胞,预防TRALI的办法,减少血浆输入去除血液制品中的白细胞,溶血性输血反应（免疫性）Hemolytictransfusionreaction,HTR,ABO血型不合Rh血型不合其他稀有血型不合：Lewis、MNs、Kell、KiddO型血作为“万能血”使用A亚型献血者之间血型不合,红细胞血型抗原多样性,系统抗体分布（年共例抗体）,患者同种抗体分布（2000-2004年共339例抗体）,筛选配合的血液,存在的问题,过度输注红细胞、“少量血”、“安慰血”、“搭配血”、滥用血浆的现象严重，大失血的输血抢救专业知识缺乏，合理用血比例10%,存在的问题,发生了无效输血（红细胞或血小板输注无效），不追查原因，也没有采取有效措施，只是一味加大输血量，造成治疗效果不好，也浪费了血液资源没有很好利用血小板和冷沉淀来进行输血治疗，适应症模糊，剂量不清楚,存在的问题,没有开展自身输血工作，或开展不够。,麻醉医师的输血水平亟待提高,掌握围术期的输血指征：输血的眼睛怎么输危害是什么输注疗效需要做哪些相关检查,血液保护,小心保护和保存患者自己的血液，防止其丢失、破坏和传染。,提高麻醉质量降低应激反应,要有足够的麻醉深度，防止浅麻醉；控制换气避免二氧化碳潴留引起血管扩张；加强术后镇痛，防止术后高血压；全麻和局麻的有机结合，降低应激反应；控制性低血压技术，可减少失血的30%；注意保温，防止寒颤，保护血小板功能；,控制性低血压技术,概念：是指在全身麻醉手术期间，在保证重要脏器氧供情况下，人为地将平均动脉压降低到一定水平，使手术野出血量随血压的降低而相应减少方法：采用扩张血管的方法，控制性降压监测：动脉血压、心电图、呼气末CO2、脉搏、血氧饱和度、尿量,稀释式自身输血,在患者术前快速放血，同时补充晶体液和/或胶体液以达到正常血容量的血液稀释。身体状况较好的患者采血量可达到总血容量的20%30%。,稀释式自身输血,稀释前Hb110g/L稀释后Hb维持在80100g/L血容量正常或高于正常血压正常术中充分供氧，必要时使用氧合器,稀释式自身输血,不会损