糖皮质激素类药.ppt

第一节肾上腺皮质激素类药,分类肾上腺皮质激素是肾上腺皮质所分泌的激素的总称。肾上腺皮质的组织结构自外向内分为：球状带盐皮质激素醛固酮去氧皮皮质酮束状带糖皮质激素可的松氢化可的松网状带性激素雄激素雌激素,化学结构,分泌与调节,1.正反馈、负反馈下丘脑CRH(促肾上腺皮质激素释放激素)腺垂体ACTH(促肾上腺皮质激素)图肾上腺糖皮质激素、盐皮质激素2.昼夜节律性上午610时分泌达高峰午夜12时分泌达最低峰图,返回,血中氢化可的松浓度g/dl,20,睡眠,40,20,8,12,16,24,4,8,上午610时分泌达高峰（约20g/100ml）午夜12时分泌为最低峰（约5g/100ml）,血中氢化可的松浓度昼夜分泌规律（8例正常男子平均值）,思考题,根据糖皮质激素的分泌和调节，长期用药者，何时给药最好？为什么？,糖皮质激素,体内过程、对代谢的影响糖皮质激素的药理作用糖皮质激素的临床应用不良反应和注意事项用法和疗程小结,一、体内过程,口服、注射均能吸收，皮肤给药可透皮吸收。氢化可的松入血后约90%与血浆蛋白结合，其中80%与皮质激素转运蛋白（CBG）结合，10%和白蛋白结合。可的松和泼尼松在肝内分别转化为氢化可的松和泼尼松龙后才有效，故严重肝功能不良时，宜选用氢化可的松和泼尼松龙。糖皮质激素的代谢产物大部分从尿中排出。,糖皮质激素对代谢影响,1.糖代谢正常量：对抗胰岛素，使血糖升高，维持血糖的正常水平和肝脏与肌肉的糖原含量。过量时：糖皮质激素可引起血糖明显升高，有加重或诱发糖尿病的倾向。,2.蛋白质代谢：促进蛋白质分解，使氨基酸在肝中转变为糖原；加速肌肉、皮肤、骨、淋巴腺、胸腺等肝外组织的蛋白质分解，抑制其合成。过量可使儿童生长减慢，肌肉萎缩无力、皮肤变薄，骨质疏松、淋巴组织萎缩与伤口愈合不良等。,3.脂肪代谢：加速脂肪组织中脂肪的分解，抑制其合成。分泌过多时，可使四肢皮下脂肪减少，还使脂肪重新分布在面、颈、上胸部、背、腹及臀部，形成向心性肥胖。脂肪重新分布的原因可能与胰岛素有关。,4.对水盐代谢的影响：对水的排除有影响，缺乏时会出现排水困难。能增强骨髓对红细胞和血小板的造血功能；提高血管平滑肌对去甲肾上腺素的敏感性，降低毛细血管的通透性。在应激反应中糖皮质激素分泌相应增加，以增强机体的应激能力。,返回,二、糖皮质激素的药理作用,（一）抗炎作用（二）免疫抑制作用（三）抗毒作用（四）抗休克作用（五）对血液成分的影响（六）中枢作用,返回,（一）抗炎作用,1.特点：非特异性：抑制各种原因所致的炎症炎症早期：改善红肿热痛症状炎症晚期：防止粘连、疤痕形成抗炎不抗菌：细菌感染需合用足量有效抗生素抗炎作用有利有弊：利：改善红肿热痛症状，防止粘连、疤痕形成弊：延缓肉芽形成，刀口、创面不易愈合；降低机体抵抗力，导致炎症扩散。,2.抗炎机制,稳定溶酶体膜、减少溶酶体内蛋白水解酶的释放；抑制致炎物质白三烯和前列腺素的释放，减少组织损伤；使血管对儿茶酚胺的敏感性提高，血管收缩，减少渗出；抑制成纤维细胞DNA的合成，增强胶原酶的活性，而抑制肉芽组织增生；增加肥大细胞颗粒的稳定性，减少组胺释放，减轻毛细血管扩张和降低其通透性，从而阻碍炎症的发生。,返回,（二）免疫抑制作用,超生理剂量的糖皮质激素能抑制病理性的免疫反应，它对免疫过程的许多环节均有抑制作用。干扰巨噬细胞对抗原的吞噬和处理；阻断免疫母细胞的增殖；使血中淋巴细胞减少；抑制B细胞转化为浆细胞，进而使抗体生成减少；抑制补体的生成，干扰体液免疫反应。,（三）抗毒作用,糖皮质激素可提高机体对细菌内毒素的耐受力，减轻其对机体造成的损害，缓解毒血症状。这与它稳定溶酶体膜、减少内热源的释放和降低体温中枢对热源的敏感性有关。但不能中和、破坏内毒素，对细菌外毒素无效。,（四）抗休克作用,超大剂量的糖皮质激素还有抗休克作用，原因是能加强心肌收缩力，使心输出量增多；降低血管对某些缩血管活性物质的敏感性，使痉挛血管扩张，改善微循环；减少心肌抑制因子所致的心肌收缩无力与内脏血管收缩。,（五）中枢作用,糖皮质激素能影响情绪、行为，并能提高中枢神经系统的兴奋性，出现欣快、失眠、激动，少数人可表现焦虑、抑郁，甚至诱发神经失常。,返回,（六）对血液成份的影响,糖皮质激素能使白细胞增多，但却抑制其游走、吞噬及消化功能，因而减弱对炎症区的浸润与吞噬活动。糖皮质激素能使红细胞和血红蛋白含量增加、血小板及纤维蛋白原浓度增加，凝血时间缩短。,返回,三、糖皮质激素的临床应用,替代疗法严重感染自身免疫性疾病和过敏性疾病休克血液病局部应用,1.替代疗法适用于治疗肾上腺皮质功能不全症、脑垂体前叶功能减退症、肾上腺次全切除等。,2.严重感染辅助性治疗通过其抗炎、抗毒、抗休克等作用及对肾上腺皮质机能不全的补偿作用，迅速缓解症状，帮助患者渡过危险期，为病因治疗争取时间。应用原则：（1）必须合用足量有效的抗菌药物。（2）在抗生素后用；在抗生素先停。（3）病毒性感染一般不用糖皮质激素，但某些严重的病毒感染，如流行性乙型脑炎、严重传染性肝炎、流行性腮腺炎及麻疹等，为了缓解症状和防止并发症，可用激素突击治疗，病情好转后立即停用。,3防止某些炎症后遗症（1）渗出性疾病：如结脑、胸膜炎、风心、睾丸炎、损伤性关节炎、腱鞘炎、肌腱劳损及烧伤等，早期应用可防止组织过度破坏及粘连或疤痕的形成。（2）眼科非特异性炎症：虹膜炎、角膜炎、视网膜和视神经炎等，应用激素后，可迅速消炎止痛，防止角膜混浊和疤痕粘连。角膜溃疡和青光眼患者禁用,4.自身免疫性疾病和过敏性疾病（1）自身免疫性疾病风湿、风心、风关及类风关、全身性红斑狼疮及肾病综合征、多发性肌炎等，糖皮质激素可缓解症状，但不能根治，应采取综合治疗。（2）过敏性疾病对枯草热、荨麻疹、支气管哮喘、过敏性鼻炎、过敏性皮炎、血清病、血管神经性水肿、过敏性休克、输血反应等，通常先用拟肾上腺素药或抗组胺药治疗，只有对严重病例或其他药物无效时，才考虑使用糖皮质激素。（3）异体皮肤或器官移植,5抗休克大剂量的糖皮质激素适用于各种休克。对感染性休克，在足量、有效抗菌药物治疗下，可及早、大剂量、短时间突击使用；对过敏性休克，应首选肾上腺素，其次选用糖皮质激素；对低血容量性休克和心源性休克应配合对因治疗措施。,6血液病可用于治疗急性淋巴细胞性白血病、再生障碍性贫血等。停药后易复发。,7局部应用如接触性皮炎、湿疹、肛门搔痒、牛皮癣等，可局部应用氢化可的松，氢化泼尼松或肤轻松。,返回,四、不良反应和注意事项,1.类肾上腺皮质功能亢进症超生理剂量应用糖皮质激素，引起机体糖、蛋白质、脂肪及水盐代谢紊乱，中枢兴奋和男性化，出现糖尿、皮肤变薄、肌肉萎缩、满月脸、高血压、多毛、低血钾、痤疮等。停药后可自行消失，必要时可采取对症处理，如应用降压药、降糖药、补钾、低糖、低盐、高蛋白饮食等。,肾上腺皮质功能亢进的部分表现,2.诱发或加重感染可诱发感染或使体内潜在的感染灶扩散，患抵抗力低下疾病（如肾病综合征）的患者尤易发生，可使原来静止的结核病灶扩散、恶化。,3.诱发或加重溃疡：能增加胃酸和胃蛋白酶的分泌，抑制胃粘液的分泌和组织修复，从而诱发或加重胃及十二指肠溃疡，严重时造成出血或穿孔。可考虑加用M受体阻断药或抗酸药。,4.四个影响（1）影响创口愈合，引起骨质疏松是由于激素促进蛋白质分解并抑制合成以及增加钙、磷排泄所致，故宜补充维生素D、钙盐和蛋白食品；（2）影响儿童生长发育，不宜久用；抑制胎儿生长发育并可致畸胎，故妊娠早期不宜使用。（3）影响CNS：可诱发精神失常或癫痫。（4）影响心血管系统：引起水、钠潴留，导致高血压；引起血糖升高，诱发糖尿病；引起血脂升高，导致动脉硬化。,5.药源性肾上腺皮质功能不全长期大量应用糖皮质激素，通过负反馈作用，可抑制下丘脑-垂体-肾上腺系统，抑制其释放ACTH，造成肾上腺皮质萎缩，分泌内源性糖皮质激素的功能减退。一旦突然停药，患者可出现肾上腺皮质功能减退症状，表现为全身不适、肌无力、低血糖、低血压、甚至昏迷或休克，需及时抢救，用足量的糖皮质激素作应激替代治疗。故应尽量避免长期用药，对长期用药者不可骤然停药，应逐渐量。,6.反跳现象和停药症状长期用药若减量太快或突然停药，由于体内激素水平不足，致使患者原有的病症复发或加重，需加大剂量再进行治疗。故症状缓解后应逐渐减量直至停药。少数患者在停药后出现肌强直、关节痛、乏力、消沉等原疾病没有的症状，称“停药症状”。需启用原药、原量治疗，待症状缓解后再逐步减量停药。,五、禁忌证,严重精神病和癫痫患者活动性溃疡病，新近胃肠手术骨质疏松或骨折抗菌药物不能控制的感染性疾病严重高血压青光眼中等程度以上的糖尿病孕妇水痘患者,返回,六、用法和疗程,（1）小剂量替代疗法用于垂体前叶功能减退、肾上腺皮质功能不全、肾上腺皮质次全切手术后。一般用可的松每日12.525mg或氢化可的松每日1020mg。（2）大剂量突击疗法用于中毒性感染及各种休克等危重患者的抢救。常采用氢化可的松静滴，首次200300mg，特殊危重病例，每日12g，用23日。,（3）一般剂量长程疗法适用于自身免疫性疾病、肾病综合征、血液病等。一般开始用强的松1020mg，一日3次，产生疗效后逐渐减量至最小维持量，持续612个月。（4）隔日疗法对某些需长期用药的慢性患者，将一日或两日的总药量于隔日早晨8时一次给予，此时与内源性糖皮质激素分泌的高峰一致，对ACTH的分泌及肾上腺皮质功能的抑制较小，从而减轻长期用药引起的不良反应。宜选用泼尼松龙等中效制剂。,返回,小结,1.六大作用：四抗两系（抗炎特点、抗毒、抗免疫、抗休克，血液系统三增两减、中枢神经系统兴奋）。2.七大用途：重症感染（原则）、防治炎症后遗症、自身免疫性疾病及过敏性疾病、抗休克、血液病（急淋、溶贫、再障、血小板减少、粒细胞减少）、替代疗法、局部外用。,3.八大不良反应：一进（类肾上腺皮质功能亢进症）一退（肾上腺皮质功能减退症）两个诱发和加重（感染，溃疡）四个影响影响创口愈合，骨质疏松；影响儿童生长发育，致畸；影响中枢神经系统精神失常癫痫影响心血管系统高血压糖尿病动脉硬化,4.九大禁忌证：抗菌药物不能控制的感染、活动性结核病、活动性溃疡病