肝硬化食管胃静脉曲张破裂出血的诊治.ppt

,陕西省人民医院消化内科,肝硬化食管胃静脉曲张破裂出血的诊治,主要内容,食管胃静脉曲张的病因及诊断食管胃静脉曲张出血的治疗方法肝硬化静脉曲张破裂出血防治策略,肝硬化食管胃静脉曲张破裂出血(EsophagealGastricVaricesBleeding,EGVB),肝硬化最严重的并发症也是最常见、最紧急、死亡率最高的内科急症之一！抢救分秒必争！,主要内容,食管胃静脉曲张的病因及诊断食管胃静脉曲张出血的治疗方法肝硬化静脉曲张破裂出血防治策略,一、食管胃静脉曲张病因,门脉高压症（Portalhypertension,PHT）是引起EGV的最主要原因。酒精性肝硬化EGV（50%）EGV（7080%）肝炎后肝硬化EGV（30%）,2Y,6Y,7-8Y,肝硬化门脉高压患者发生EGV的危险性,肝硬化患者每年约5%发生EGV。1年后有10-20%从小曲张发展为大曲张。2年中出血危险性20-30%首次出血1周内死亡率25-50%SchepisF,Heptology,2001,门脉高压病因分型（病理生理）,分型,肝前型：肝外门静脉血栓形成、先天性畸形、外在压迫,肝后型：Budd-Chiari综合症、右心衰、心包炎,肝内型,窦前型：血吸虫性肝硬化,窦型,窦后型,病毒、酒精性肝硬化,EGVB发生机制,决定静脉曲张破裂的主要因子,曲张静脉壁的张力,血管直径,在相同压力下，直径大的血管会破裂而直径小者不会,静脉内的压力,当HVPG降至12mmHg时不会发生静脉曲张破裂,HVPG从基线水平减少20再出血的风险明显降低,出现腹水、自发性细菌性腹膜炎和死亡的风险也低,肝静脉压力梯度（HVPG）,EGVB征兆,门脉压力（HVPG1.6kPa或12mmHg）内镜见重度EGV血容量临床见严重腹水、浮肿曲张静脉张力（曲张静脉内压食管腔内压）（血管半径管壁厚度）内镜见红色征肝功能差（ChildC)、持续饮酒,二、EGVB的诊断,临床表现：门静脉高压性疾病+呕血或黑便+除外其它原因。内镜检查：可靠的确诊方法；有食管或胃曲张静脉出血，诊断即可成立；有粗大曲张静脉和胃内血液，无其他可识别的出血原因，诊断也可成立；,1.静脉曲张的内镜下分级,日本食管静脉曲张分级F1：直线形F2：串珠状F3：结节状红色征（R-C+或R-C-）,我国食管静脉曲张的分级及出血危险性（2006年）,食管静脉曲张的分级（1）,G1,G2,G3,食管静脉曲张（2）,G2,G3,G3，R-C（+）,食管静脉曲张红色征（+）,胃静脉曲张,胃食管静脉曲张（GOV）,GOV1,GOV2,沿胃小弯伸展,食管静脉曲张的延伸,更长且更扭曲,孤立的胃静脉曲张（IGV）,IGV1,位于胃底,IVG2,位于胃体、胃窦或者幽门周围,需要排除脾静脉血栓形成的存在,胃静脉曲张,位于胃底,迂曲交织,GOV3,十分罕见,静脉曲张红色征（+）,食管静脉重度曲张（R-C+）,胃底静脉重度曲张（R-C+）,2.首次出血危险的预测,内镜检查：食管静脉曲张III级以上、直径5mm；静脉呈蓝紫色；红色征阳性：红肿斑、樱桃红斑、血泡样斑；肝静脉压力梯度（HVPG）测量12mmHg；食管静脉曲张压力15mmHg；B超：门V内径15mm、脾静脉内径10mm、胃左V内径10mm、胃短静脉10mm,主要内容,食管胃静脉曲张的病因及诊断食管胃静脉曲张出血的治疗方法肝硬化静脉曲张破裂出血防治策略,食管胃静脉曲张出血（EGVB）的治疗原则,控制急性EGV出血预防EGV首次出血（一级预防）预防再次出血（二级预防）改善肝脏功能储备,EGVB的治疗方法,药物治疗内镜治疗介入治疗外科手术,药物治疗,仍然为目前最常用的有效治疗方法,(一）药物治疗,EGVB药物治疗目的-针对3个环节,预防初次出血：一级预防治疗急性出血：预防再出血：二级预防,肝硬化门静脉高压症治疗药物的选择,目前常用的治疗药物,血管收缩药血管加压素及其衍生物：血管加压素、特利加压素生长抑素及其类似物：奥曲肽、生长抑素非选择性受体阻滞剂：心得安等血管扩张药硝酸盐类：如硝酸甘油、消心痛等1受体阻滞剂：如酚妥拉明等钙离子通道阻滞剂：如硝苯吡啶等抑酸剂：PPI、H2受体拮抗剂其他：如利尿剂、止血剂等,（二）.内镜治疗,硬化剂治疗(EIS/EST)套扎治疗(EVL/EBL)硬化剂+套扎(EIS+EVL)套扎+硬化剂+套扎（所谓夹心联合法）胃静脉曲张的组织黏合剂注射治疗,急性出血的内镜治疗的效果类似与血管活性药物，大约90的急性曲张静脉出血的患者EST能达到有效止血EST能有效控制急性出血和提高短期生存率,但严重并发症的发生率明显高于其他治疗方法,1.硬化剂治疗（EIS/EST）,Ref:DeFranchisR.Digestiveandliverdisease2004;36(S1):S93,EIS治疗机制,硬化剂注射入曲张静脉,破坏血管内皮,白细胞浸润,血栓性静脉炎,纤维母细胞增生,1周左右发生局部组织坏死,10-14天出现肉芽组织,3-4周发生纤维化,血管闭塞,硬化剂治疗的适应征,其它方法难以控制的食管胃底静脉曲张破裂出血，采用硬化剂注射紧急止血。重度食管胃底静脉曲张，有出血者，高龄、肝功能严重受损伴严重并发症，不能耐受手术者。以往有食管静脉曲张出血，当前仍有出血倾向者，进行硬化剂治疗，预防再出血。近期曾有出血的食管静脉曲张者，有可能施行手术治疗，止血成功将为手术治疗提供较好条件者。,硬化剂治疗的禁忌征,患者有上消化道大出血，呼吸循环状态不稳定者，或处于休克状态。肝性脑病意识不清或有肝昏迷前驱症状。内镜视野非常不清晰，不能满意暴露曲张的静脉者。严重心、肺疾病，不能耐受胃镜检查者。,硬化剂治疗的全身并发征,胸骨后不适或疼痛发热菌血症暂短的吞咽困难一过性血红蛋白尿胸腔积液呼吸窘迫综合征肠系膜静脉血栓腹水增加,硬化剂治疗的局部并发征,溃疡出血溃疡穿孔纵膈炎脓胸食管静脉壁撕裂出血食管壁坏死、狭窄反流性食管炎食管运动功能障碍,术前用药及术前准备,签署知情同意书备血建立静脉通道生长抑素及其类似物静滴安定10mg必要时解痉灵20mg必要时咽部麻醉,术后用药,饮食：术后68小时进温流食，次日进半流饮食制酸剂：PPI胃粘膜保护剂：铝镁加混悬液；麦滋林等抗生素：有发热者需用抗生素,常用的硬化剂种类,5鱼肝油酸钠：静脉曲张消失率和基本消失率可达856，但副作用较重。1乙氧硬化醇：应用最普遍，疗效可靠，急诊止血率925，曲张静脉消失率88，副作用少。乙醇胺油酸盐：日本多用，止血率72100，曲张静脉消失率80-90，疗效仅次于乙氧硬化醇。99无水酒精：急诊止血率93，重复注射后静脉曲张消失率80，硬化作用强，但并发症多。聚桂醇：目前国内最常用,硬化剂治疗的时机,急诊硬化治疗择期硬化治疗预防硬化治疗,择期硬化剂治疗演示,曲张静脉内注入法：曲张静脉旁注入法：曲张静脉内+曲张静脉旁注入法：？,急诊硬化剂治疗,硬化剂治疗的效果,我们的结果（1）,1992-1998年对71例患者经258例次硬化剂治疗，止血252例次，止血率达97.6%，并发症发生率43.4%。急诊治疗32例，止血31例，急诊止血成功率96.9%，并发症发生率25.0%；择期治疗39例，并发症发生率28.2%。与硬化剂治疗并发症有关的病死率为7.0%；而药物治疗组74例因大出血死亡24例，病死率32.4%。中华肝脏病杂志，1999，7（2）,我们的结果（2）,截止目前，治疗约3000余例次，绝大多数患者均治疗成功。50%以上患者在出血时急诊治疗。其中包括3例套扎治疗1周后套圈脱落引起大出血患者。多为食管静脉曲张程度多在III度以上。选用药物：乙氧硬化醇、聚桂醇。,我们的体会（1）,急诊出血患者神志清楚，血压不低于80/50mmHg，心率100次/分，可边输血补液边做，并有心电监护保证。休克患者积极输血补液，创造条件后尽早做。新近发生出血，为防止再发，或已行急诊治疗，5-7天后再行2次补充治疗。一般3-4次治疗后，曲张静脉可基本消失。,我们的体会（3）,硬化剂治疗是急诊治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的主要手段之一，要求设备简单，操作相对容易，成功率高，效果立竿见影。可减少输血量及止血药的应用，节约医疗花费，优于并可替代三腔两囊管。,内镜下套扎治疗（endoscopebandligation,EBL）能有效预防食管曲张静脉首次出血,2.曲张静脉的套扎治疗（EBL),胃镜,套扎器,器械,套扎治疗视频,术前准备和术后处理,基本同硬化治疗;对饮食和休息要求更严格：术后当天禁食，24h给流食，72h改半流食;治疗期间应住院休息;,套扎适应症,食管静脉曲张出血急诊治疗食管静脉曲张出血后择期治疗食管静脉曲张的预防治疗相对适应症：贲门区的静脉曲张及胃底弥漫串珠曲张（非瘤型曲张)）,套扎禁忌症,过于短小的静脉,过于粗大的静脉,不能吸入圆柱状附着器内的静脉,食管炎,套扎治疗的效果,EBL能较有效地控制急诊出血,止血率达86%91%。食管静脉曲张消失率为55%90%。不同肝功能患者套扎治疗后效果明显不同，ChildC级者套扎治疗后止血率、静脉曲张根除率、再出血率明显差于ChildA、B级者。EBL食管静脉曲张复发较快。提倡黏膜加固治疗或续贯EVS以提高远期疗效。,就并发症而言,EBL少于EIS,Ref:HelmyAetal.Alimentpharmacolther.2001;15:575,EBL早期出血原因,橡皮“”形圈小、被结扎静脉球机械切割，或在继发血栓形成前，过早腐烂脱落。被结扎的静脉球较小，“”形圈滑脱。静脉过于粗大,部分静脉吸引到结扎器的圆柱内，在被结扎静脉球坏死时发生大出血。,3.硬化剂+套扎治疗,令狐恩强：EIS+EBLvs单纯EIS，静脉曲张消失率、并发征发生率二者无显著差别，随访2年后发现，曲张静脉复发率EIS+EBL组还高于EIS组。西京“三合一法”：套扎-硬化-套扎,4.胃静脉曲张的治疗：组织粘合剂注射治疗,组织粘合剂注射治疗适应症,胃静脉曲张出血急诊治疗胃静脉曲张有出血史者择期治疗,组织黏合剂注射方法：三明治法,胃镜和23G注射针,预充生理盐水,预充碘油（高糖）0.3ml,靶静脉注入碘油与组织粘合剂,再注入碘油（高糖）0.3ml,再推注生理盐水,组织胶注射治疗的效果,急诊止血率可达到93%-100%；国内令狐恩强等，止血成功率为97%；国外Nohdu等止血成功率为95.3%；解放军总医院已进行了415例内镜下组织胶注射治疗，急诊止血率96.8%，近期再发出血率为5%，远期再发出血率为7.5%（国外9.1%23.3%）,我们的结果,我院开展组织胶注射治疗200余例，多为择期治疗预防胃底静脉出血，效果良好。,（三）介入治疗-TIPS,经颈静脉肝内门-体静脉支架分流术（TIPS）,有条件限制，并发症多，复发率高,TIPS,其它介入治疗,经皮肝穿胃冠状静脉（胃短静脉）栓塞术：近期止血率和再出血率优于药物和三腔气囊压迫止血，但远期疗效尚待确定，且易引起严重并发症。经自发性脾-肾或胃-肾分流道途径食管胃底静脉曲张栓塞术:需影像学证实存在自发性脾-肾或胃-肾分流道。经球囊导管阻塞下逆行闭塞静脉曲张脾动脉栓塞术,（四）三腔两囊管压迫止血,治疗,食管囊(3545mmHg),胃囊(5070mmHg),优点:止血确实,缺点:痛苦并发症多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜坏死,心律失常等)早期再出血率高,不推荐作为首选治疗措施,取决于外科医生经验、肝功能等，并发症多，死亡率高,分流术,（五）外科手术,手术治疗,门体分流术非选择性门体分流术（基本弃用）选择性门体分流术（代表：远端脾肾分流术）,手术治疗：断流手术：脾切除加贲门周围血管离断术,主要内容,食管胃静脉曲张的病因及诊断食管胃静脉曲张出血的治疗方法肝硬化静脉曲张破裂出血防治策略,肝硬化静脉曲张破裂出血防治三步曲,Step1,Step2,预防首次出血（一级预防）,控制急性活动性出血,Step3,防治再出血（二级预防）,一级预防应达到三个目的：,（一）一级预防：预防曲张静脉首次出血,防止曲张静脉的形成；,阻止小曲张静脉向大的曲张静脉进展；,预防中等-大的曲张静脉破裂出血；,不推荐无静脉曲张者使用非选择性-受体阻滞剂预防出血；建议无静脉曲张代偿期肝硬化患者每2-3年胃镜检查1次；建议有轻度静脉曲张者每1-2年胃镜检查1次；建议失代偿期肝硬化患者每年检查1次；,1.不同程度静脉曲张的预防措施,轻度静脉曲张者若出血风险较大（Child-B、C级或红色征阳性），推荐使用非选择性-受体阻滞剂预防首次静脉曲张出血；出血风险不大时，使用非选择性-受体阻滞剂的长期益处并未得到证实。但需重视对原发病的治疗，如建议抗病毒和抗肝纤维化治疗等；对于轻度静脉曲张未使用-受体阻滞剂者，应每1-2年复查胃镜。若有肝脏失代偿证据，应每年检测1次；,1.不同程度静脉曲张的预防措施,对于肝硬化伴中重度静脉曲张但从未出血者，若出血风险较大（Child-B、C级或红色征阳性），推荐使用非选择性-受体阻滞剂或内镜下套扎治疗预防首次静脉曲张出血；若出血风险不大（Child-A级或红色征阴性），推荐使用非选择性-受体阻滞剂而不行内镜下治疗对于那些有-受体阻滞剂禁忌证或不能耐受者可考虑内镜下套扎治疗有高危出血风险者也可进行内镜下硬化剂注射治疗（EIS）,1.不同程度静脉曲张的预防措施,（1）、非选择性-受体阻滞剂普萘洛尔：起始剂量10mg、bid，渐增至最大耐受剂量；应长期使用达标标准：HVPG单一治疗？目前临床资料不多,有待于进一步临床验证；受体阻滞剂+EBL在预防首次出血与生存率方面并不优于EBL.但联合组再出血率低于单用EBL组；,Ref：SarinSK.Etal.AmJGastrenterol.2005;100:79,一级预防曲张静脉首次出血临床原则,综合治疗,内镜下治疗措施,介入治疗,外科手术治疗肝硬化门静脉高压曲张静脉破裂出血,（二）.急性EGVB的治疗,1恢复血容量：保持静脉通畅，以便快速补液输血应尽早恢复血容量，维持血流动力学稳定并使血红蛋白水平维持在80g/L以上血容量充足的指征：1、收缩压90-120mmHg2、脉搏100次/min3、尿量40ml/h、血Na+140mmol/L4、神志清楚或好转、无明显脱水貌,综合治疗,2应用降低门静脉压力药物和其他药物,垂体后叶素血管加压素特利加压素生长抑素衍生物奥曲肽生长抑素,3.H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂4.抗生素的应用：,综合治疗,强调预防应用抗生素防治感染是治疗急性静脉曲张出血必不可少的步骤!,Meta-分析提示在控制急性出血方面EBL稍优于EIS,JuanCarlosGarcia-PagnandJaimeBoschNatureClinicalPracticeGastroenterology36(S1):S93,1经颈静脉肝内门-体静脉支架分流术（TIPS）对急诊静脉曲张破裂出血的即刻止血成功率可达90-99。但其中远期（1年）疗效尚不十分满意适应证：食管胃静脉曲张破裂大出血保守治疗（药物、内镜治疗等）效果不佳者；外科手术后再发静脉曲张破裂出血；终末期肝病等待肝移植术期间静脉曲张破裂出血者2其他介入疗法：经球囊导管阻塞下逆行闭塞静脉曲张脾动脉栓塞术经皮经肝曲张静脉栓塞术,介入治疗,急性出血的治疗措施与临床选择原则,出血控制,出血控制,EGV再出血高危因素：,再出血的易发时期出血后6w内为30%12M9Y4780%Child分级、曲张特征及血液动力学指标腹水、低蛋白血症低凝血酶原活力肾功能差高龄红色征阳性首次出血量大HVPG12mmHg（1.6kPa）,（三）、二级预防：预防EGV再出血,对未接受一级预防者，建议使用非选择性-受体阻滞剂、套扎治疗、硬化治疗或药物与内镜联用；已接受非选择性-受体阻滞剂一级预防者，二级预防建议加行套扎和硬化治疗；一般二级预防在首次静脉曲张出血1周后开始进行；,二级预防的选择,预防再出血的主要措施,药物治疗内镜治疗联合治疗TIPS外科分流手术,套扎治疗,预防再出血药物治疗,受体阻滞剂能降低再出血风险；在改善生存率和降低再出血率的有效性方面与EIS类似；单独应