高级别脑胶质瘤放射治疗.ppt

高级别脑胶质瘤放射治疗,段和新,湘西自治州人民医院,（吉首大学附属第一医院,）,肿瘤放疗科,2019-06,n,成人最常见的颅内原发肿瘤；,n,约占脑肿瘤的,35%,60%,；,n,近年发病率呈逐渐上升趋势。,脑胶质瘤的发病概况,脑胶质瘤的病理分类,共分为四大类：,?,星形细胞肿瘤,?,少突胶质细胞肿瘤,?,混合性胶质细胞肿瘤,?,室管膜肿瘤,脑胶质瘤的,WHO,分级,根据细胞异型性、核分裂、血管增生及坏死程度分级,?,低级别胶质瘤（,Low-gradeglioma,LGG,）,:,WHO,级,?,高级别胶质瘤（,High-gradeglioma,HGG,）,:,WHOIII,级,高级别脑胶质瘤治疗总体原则,手术为主，辅助放疗、化疗等综合,治疗,目录,?,1.1,中国胶质瘤诊断和治疗指南放疗推荐（,2019,版）；,?,1.2EORTC,和,RTOG,恶性胶质瘤靶区勾画指南比较（,2019,版）；,?,1.3ESTRO-ACROP,指南（,2019,版）：恶性胶质瘤靶区勾画要点及指,南结论摘要；,?,1.4,中科院肿瘤医院放疗靶区推荐。,一、放射靶区确定,?,1.1,中国胶质瘤诊断和治疗指南放疗推荐（,2019,版）,?,目前有关高级别胶质瘤放射治疗靶区的确定有争议，争议的,焦点主要是最初的临床靶区（,CTV1,）是否需要包瘤周的水肿,区。,?,美国肿瘤放射治疗组（,RTOG,）,推荐,CTV1,需,包括瘤周水肿区,外,2cm,区域，给予,46Gy,；缩野的,CTV2,需在,GTV,外扩,2cm,，,剂量至,60Gy,。,?,欧洲癌症研究和治疗组织（,EORTC,）推荐的,CTV,设定并,不强,调一定要包所有瘤周水肿区,。,?,最新的,III,期临床试验,RTOG0525/EORTC26052-22053,的结,果经,COX,分析显示：总生存时间（,OS,）与所采用的两种放疗,靶区设定方法（,EORTC/RTOG,）,无关,。,一、放射靶区确定,?,1.1,中国胶质瘤诊断和治疗指南放疗推荐（,2019,版）,?,综合多项研究推荐术后,GBM,放疗靶区设定如下,：,GTV,为术后可见病灶和,T2/FLAIR,术后异常信号区；,CTV,为,GTV,外扩,12cm,，由放疗医师据解剖结构修改后,产生,CTVs,；,PTV,为,CTVs,外扩,0.30.5cm,。,?,推荐,GTV,的剂量,60Gy,，,CTV,的剂量,4050Gy,。,目录,?,1.1,中国胶质瘤诊断和治疗指南放疗推荐（,2019,版）；,?,1.2EORTC,和,RTOG,恶性胶质瘤靶区勾画指南比较（,2019,版）；,?,1.3ESTRO-ACROP,指南（,2019,版）：恶性胶质瘤靶区勾画要点及指,南结论摘要；,?,1.4,中科院肿瘤医院放疗靶区推荐。,1.2.1EORTC,和,RTOG,恶性胶质瘤靶区,勾画指南,EORTC,治疗靶区,(EORTC,22981/22961,26071/22072(Centric),26981,22981,andAVAglio,研,究,),RTOG,治疗靶区,(RTOG0525,0825,0913,andAVAglio,研究,),第,1,程,(60Gy/30f),GTV,=,术腔加任何残存增,强肿瘤,(,术后,MRI,，,T1,增强扫描,),CTV=GTV,加,2cm,边界,*,PTV=CTV,加,3,5mm,边界,第,1,程,(46Gy/23f),GTV1=,术腔加任何残存增强肿瘤,(,术后,MRI,，,T1,增强扫描,),加周围水,肿,(T2,或,FLAIRMRI,扫描的高密度,信号,),CTV1=GTV1,加,2cm,边界,(,如果周围,无水肿，,CTV,在肿瘤外扩,2.5cm.,）,PTV1=CTV1,加,3,5mm,边界,第,2,程（推量,14Gy/7f),GTV2=,术腔加任何残存增强肿瘤,(,无需包括水肿区,),CTV2=GTV2,加,2cm,边界,PTV2=CTV2,加,3,5mm,边界,*22981/22961,研究允许外扩边界最多达,3cm,26981,22981,研究外扩,1.5cm,1.2.2EORTC,和,RTOG,恶性胶质瘤靶区勾画指南比较,?,PFS,和,OS,无差别,?,两程治疗技术的靶区大脑受量高，认知能力受损,危险性大,?,单靶区方法只需要一个计划而更方便,目录,?,1.1,中国胶质瘤诊断和治疗指南放疗推荐（,2019,版）；,?,1.2EORTC,和,RTOG,恶性胶质瘤靶区勾画指南比较（,2019,版）；,?,1.3ESTRO-ACROP,指南（,2019,版）：恶性胶质瘤靶区勾画要点及指,南结论摘要；,?,1.4,中科院肿瘤医院放疗靶区推荐。,1.3.12019ESTRO-ACROP,指南：恶性,胶质瘤靶区勾画要点,对于肉眼切除肿瘤，,GTV,应包括手术后残腔（如果有）加上,T1,增强,MRI,图,像上的残存肿瘤，不包括瘤周水肿,;,通常,GTV,应该包括所有术后增强区域，但某些术后梗塞或胶质增生也可能,增强；对比定位,MRI,与术前,MRI,和术后,MRI,弥散加权影像,(DWI),有助于区分,术后血管改变与残存肿瘤,;,继发性胶质母细胞瘤患者的非增强区可能是肿瘤的一部份；这种情况下，,GTV,应该包括增强的肿瘤及,T2/FLAIR,中的高信号区,;CTV,应该在,GTV,外扩以,包括微浸润,根据对复发模式及肿瘤浸润的研究，推荐在肿瘤可能沿白质束播散的各个,方向外扩,20mm,解剖边界方向适当减少，如脑室,(5mm),大脑镰,(5mm),小脑幕,(5mm),视,路,/,视交叉和脑干,(0mm),，颅骨（骨窗上,0mm,）,虽然有些报导建议,CTV,应该包括瘤周水肿的全部异常,T2/FLAIRMRI,区域，,但无确切数据支持会影响疗效,1.3.22019ESTRO-ACROP,指南结论,热塑膜固定，定位层厚,1-3mm,两周内做的术后,术后,72,小时内做的有助于评估切除范围，术前有助于解,释术后影像并提供术前肿瘤范围的信息,GTV,定义为,1,增强肿瘤（仅做活检的患者）和,/,或手术腔加上残存增,强肿瘤（如果有）,;,GTV,周围外扩,20mm,形成，考虑到肿瘤浸润的解剖屏障进行修,改,;,不推荐常规包括异常,T2/FLAIR;,继发性恶性胶质瘤患者，非增强区可能包含肿瘤，这种情况下，,应该考虑包括,T2/FLAIR,的高信号区以及增强的肿瘤区并修改,/,缩小,外扩边界形成的,;,根据靶体积和邻近重要,s,的复杂程度选择,3D-CRT/IMRT/VMAT;,行为能力好的成年患者标准剂量是,60Gy,每次,2Gy,，联合；老,年患者低分割方案应该作为当前的标准,(,采用相同的,CTV/PTV,定义,),。,目录,?,1.1,中国胶质瘤诊断和治疗指南放疗推荐（,2019,版）；,?,1.2EORTC,和,RTOG,恶性胶质瘤靶区勾画指南比较（,2019,版）；,?,1.3ESTRO-ACROP,指南（,2019,版）：恶性胶质瘤靶区勾画要点及指,南结论摘要；,?,1.4,中科院肿瘤医院放疗靶区推荐。,1.4.1,中科院肿瘤医院放疗靶区推荐,1.4.2,中科院肿瘤医院计量推荐,附：罗京伟教授第,2,版头颈部肿瘤放疗图谱推荐,PGTV/PGTVtb,剂量：,66Gy/2.2Gy/30,。,二,.,同步放化疗,中国指南（,2019,版）,高级别胶质瘤,?,强烈推荐,术后尽早开始放化疗，建议采用,3D-CRT,或,IMRT,技术进行,肿瘤局部放疗，以总剂量,5460Gy,，常规剂量分割的方式进行。,?,强烈推荐,TMZ75mg/m,2,化疗同步放疗，继,6,个周期的,TMZ,辅助化,疗。,?,在放疗中和放疗后应用，显著延长了患者生存，这一协,同作用在,基因启动子甲基化的患者中最明显。,三、假性进展,?,胶质瘤经放化疗后，可出现多种影像学变化，如无进展、早期进展、假性进展、,复发和放射性坏死等；,?,在联合,同步治疗的患者中，常见假性进展，发生率有,，常,发生于治疗结束后,个月,左右，且多无临床症状和体征。假性进展是与治疗相关,的反应，与肿瘤进展无关，其发生率与放疗剂量有关。,MGMT,启动子甲基化患者假性,进展发生率明显高于非甲基化患者。,?,由于胶质瘤放化疗后假性进展、复发和坏死等多种反应的并存，影像学检查仅作参,考，必要时需活检证实。假性进展如无症状，一般不需要治疗。,?,对早期无临床症状的影像学进展的病变，,原则上应继续使用,辅助化疗,，并,密切随访脑。,?,如患者有明显临床症状，或增强病灶短期快速增大，需对症治疗改善症状，必要时,考虑手术干预。,三、复发后再放疗,?,目前复发,的再放疗尚缺乏有力证据；,?,高精准放疗技术可考虑作为姑息治疗