杨利的讲稿乌梅丸.ppt

从乌梅丸谈多层次、多角度应用经方的思路,广东省中医院杨利,机圆法兵无常势水无常形,思考,一、六经的本质1、脏腑经络、气化2、八纲3、症候群4、六病等等个人理解：六经是一个多维度的体系，包括了脏腑、经络气化、八纲、卫气营血及六气、时间。仅从一个角度来理解，不见森林。对于时下流行的一些观点，应当全面分析，六经是一个复杂的体系，不宜简单化。对前人的研究成果，不宜简单地否定，而应吸取其中的合理成份。尤其是温病学派，是仲景的功臣，后人不应冷嘲热讽，这是不严谨不谦逊的学风。,二、经方应用的指导思想,以桂枝汤为例1、对号入座按原文的病、症（要求典型的桂枝证，限制了应用范围。）2、方证相对按一定的症候群（如吉益东洞的方证主义。桂枝主治冲逆。）3、方机相应探求症状背后的深层次病机（柯琴伤寒附翼“粗工妄谓桂枝汤专治中风一证，印定后人耳目愚常以此汤治自汗、盗汗、虚疟、虚痢后人分门证类，使无下手处者，可同年而语耶？）（愚按：三者虽有层次不同，但临床上均有指导价值。而以第三种最为灵活多变）,第一层次对号入座,根据仲景原文所列的病证，指导经方的应用338：伤寒，脉微而厥，至七八日，肤冷，其人躁，无暂安时者，此为藏厥，非为蛔厥也。蛔厥者其人当吐蛔。今病者静，而复时烦，此为藏寒，蛔上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人当自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利。乌梅丸方（略）因此，多种方书（医方集解、汤头歌诀、方剂学）均列为“杀虫剂”。,326条：厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。大多数学者认为乌梅丸为厥阴病的主方。柯韵伯：“则乌梅丸为厥阴主方，非只为蛔厥之剂矣仲景此方，本为厥阴诸证立法”病机：上热消渴、心中疼热、（易）饥下寒不欲食，食则吐蛔，下之利不止。,第二层次谨守病机（上热下寒）,上热下寒的病案,案一头风（紧张性头痛）栗某某，女，52岁，湖南人，2013年6月20日初诊患者头痛三十余年，在湖南、广州多处治疗，查头部CT正常，血压正常。在湘雅医院诊断为“紧张性头痛”。五年来曾服用多种处方，活血、祛风、补肾、清肝等，均未能止痛，需要服西药止痛片等。刻诊：头痛或左或右，吹风或劳累、生气后均加重，痛苦面容，表情焦虑，心烦，入睡困难，口干喜温饮，纳差，胃不胀痛，大便不成形，日二、三次，四末欠温，舌质淡，尖略红，苔薄白，脉弦略硬，重按无力。分析：焦虑、心烦、入睡难、口干、舌尖红上热（肝、心二经之火）便溏、四末欠温下寒（脾胃虚寒）久痛入络瘀血阻络处方：乌梅12，黄连6，黄柏10，干姜6，川椒5，细辛3，党参10，酒白芍20，炙甘草10，川芎15，白芷12，白蒺藜15，吴萸5，夜交藤30。七剂。二诊：6月27日。患者未来，其子代诉，患者服上方七剂后头痛明显减轻，为五年来首次服中药能止痛，喜悦之情溢于言表，要求取药三周。处以上方21剂，配合中成药三七制剂加强活血止痛之功。三诊：7月24日。患者来诊，诉服药期间仅头痛发作一次，程度减轻，入睡亦好转，但早醒，大便仍不成形，舌尖红已退，脉弦重按仍无力。上方加重干姜为10克，加土炒白术10，成理中汤之意。并加炒枣仁15、珍珠母30（先煎）以安神。,案二胃脘痛（慢性胃炎？）余一亲戚之外甥，男，12岁，2009年诊。患儿不明原因上腹时痛半年左右，痛甚欲呕而不得呕，喜弯腰并按揉腹部以求缓解。家在农村，未作任何西医检查，曾服过两次驱虫药（肠虫清）亦未见虫体排出。其面淡黄，体瘦，脘痛时作时止，与进食无明显关联，诉痛时由心口窝窜至脐部，阵阵加剧，并不欲腹泻，亦无吐酸嗳气等症。温敷或揉按，逾时可解。舌质淡白，苔薄白，脉细弦。分析：本案见证不多，但其特点是“窜痛”，并喜温。颇类似“虫证”之脘腹痛，但患儿已服驱虫药无效。中医强调审症，并不拘于是否虫积之痛。只要特点符合窜痛，又无明显寒热之象，即可以乌梅丸法治之，此二十年前，余毕业实习时，随江苏名医章文庚先生学习而来。遂处以简化乌梅丸方：乌梅6，黄连3，干姜8，党参10，炙甘草5，川椒3，木香（后下）6。五剂后来电诉未发作，嘱以上方再服半月。一年多后见之，未再发作脘腹痛。,案三痛经患者杨某某，女，21岁，北京人，为同事的女友。痛经二年余，经前期及经期第一、二天为主，痛时不能上班，伴面色苍白，手足欠温，每月均有不同程度发作。2012年11月初诊，近期因家事，心烦易怒，口干，睡眠易醒，偶有心悸，饮食不规律，以前进食生冷较多，二便尚调。经期尚准，量少，色暗有少量血块，腰酸痛，舌淡红苔薄白，脉弦细，按之力弱。分析：心烦易怒、口干、心悸、眠差，脉弦上热（心肝二经之火）痛经伴面色苍白、四肢欠温，结合以前进食生冷多下寒（肝胃寒邪凝滞）经量少、色暗、血块多瘀滞处方：乌梅丸合失笑散加减：乌梅12，黄连5，黄柏10，干姜8，川椒6，细辛3，当归15，党参15，川芎10，酒白芍30，炙甘草10，桂枝10，生蒲黄（包煎）10，五灵脂（包煎）10，艾叶6，醋香附10。九剂，经前一周开始，服至经期第二天。经后服逍遥丸6克，每天三次，用玫瑰花10、红花3，泡水送服。以上述方案治疗，一月后痛经程度减轻，第二天仍有痛，血块减少。上方再加元胡索15，第二个月则未发作，后来诊所，知连服四个周期，未再发作痛经。,案四畏寒（植物神经功能紊乱）患者女性，60余岁，山西人，为我院同事介绍来诊。患者周身畏寒近十年，腰以下尤甚，夏季亦需着秋裤或毛裤。在当地及广州服用较多的温补之剂，如附子理中、四逆汤及参茸之类，畏寒减不足言。诊时细询其虽畏寒，但服补剂常感头晕、口苦口干，甚或口腔溃疡，睡眠差，心情郁郁不乐，纳差，无腹胀，大便日一行，略软，夜尿较频。舌质淡暗，苔薄白，脉两寸浮，左关较旺，两尺沉弱。分析：头晕、口苦口干、眠差，两寸浮、左关旺上热（肝胆经之火上炎）下肢畏寒、两尺沉弱下寒（少阴经虚寒）处方：乌梅丸合二仙汤化裁乌梅12，黄连6，黄柏10，干姜10，熟附子（先煎）15，细辛3，川椒5，党参15，仙灵脾30，仙茅15，当归10，巴戟天15，肉桂2（后下），炙甘草6。七剂。二诊时患者自觉下肢畏寒减轻，头已不晕，睡眠好转，要较快入睡，但易早醒，余症同前，上方加夜交藤30克，继服。患者服后畏寒明显减轻，晚上可不用着厚裤及袜子入睡。对本方有信心，要求带处方回山西老家，调理数月后，来电告知穿衣仅比常人多一件而已。,第三层次病机拓展（气寒血热）,人体是一个复杂的系统，不同部位、不同层次的寒、热、虚、实可以并存。不能简单化地理解为：一寒俱寒、一热俱热。如卫分风寒、气分热盛大青龙汤、防风通圣散同理，气分虚寒、血分伏热如何认识和治疗？乌梅丸是寒热错杂的代表方之一，适应于气寒血热的复杂病机。,案一便血（胃静脉瘤破裂）某女，70余岁，华侨，2008年某科会诊病例（住48床套房）患者因呕血经急救后出血减少、血压稳定。查胃镜发现系胃静脉瘤破裂引起，建议外科手术，但患者坚拒，称相信中医药可以止血。经西药洛赛克、抑肽酶以及中药凉血止血剂，患者大便潜血始终在+左右，因邀会诊。诊时患者面色萎黄无华、声低气短、心悸乏力，四末欠温，舌质淡红苔薄白，脉细略数，显系一派虚寒之象；但细询患者，睡眠较差，易心烦，细诊其脉，浮取不见，中取细而无力，但沉按至骨，则有弦劲不静之象。其脉不静，故血难止，沉按弦劲有力，考虑血分伏热。四诊合参，辨证为气分虚寒、血分伏热，病在肝脾、寒热错杂，故以乌梅丸为主调和肝脾、燮理寒温。因本方血分药不足，故合用金匮柏叶汤：,乌梅12，黄连5，黄柏10，侧柏炭15，炮姜炭6，艾叶炭6，党参15，熟附子（先煎）10，白术10，阿胶珠10，地榆炭15，乌贼骨15，茜草炭10，炙甘草6。三剂二诊：主管医师按上方再服三剂，共6剂，后复查大便潜血已转阴。再邀会诊，其脉重按已不弦劲，但仍较有力，已较前和缓。因血止，故减去地榆炭、乌贼骨、茜草炭之止血之品。加入炙黄芪15、当归10、生地15以益气生血；仙鹤草30、大枣4枚以收强壮之效；三七粉3（分二次冲服）以化瘀宁络。后未再邀诊，半年多以后偶遇其主治医师，告知患者服药后血止，血色素也渐好转，遂出院。门诊随诊，但患者因性格较强，未遵饮食禁忌，在食鱼时不慎为鱼刺划伤，静脉瘤再次大出血，抢救不及而逝，可惜！,案二臌胀、便血（肝硬化腹水、上消化道出血）女性，60岁左右，2009年某科会诊病例（住47床套房）患者有肝硬化病史，因便血来某科住院，查B超示腹水。患者经常规西医（止血、补充白蛋白等）和中药（先用凉血止血法，后用三仁汤）治疗，便血由+减为+，三周左右仍不能转阴，遂邀会诊。患者面色苍白，四末不温，汗出、心烦心悸、气促，纳差，腹胀，便溏，小便量少，下肢水肿，舌质红，苔薄白腻，脉浮大。观病例处方为三仁汤，主管医师考虑患者苔白腻，脉浮，为湿邪弥漫三焦，故处此方。余诊脉毕，请其再诊一次有何体会？余解释：其脉浮取虽大，但中取力已弱，沉取则指下空空。浮大而空，不可再以实证治之。结合四诊，系阳气大虚而浮越于外，故不能摄血、不能化水；气分虚寒而血分蕴热，故见舌质红、心烦。进一步权衡，虚多实少、寒多热少，以乌梅丸化裁，然辛散太多，酸敛不足，需合张锡纯以大剂山萸肉救脱之法：,乌梅15，山萸肉30，黄连3，炮姜炭10，熟附子（先煎）15，党参15，土炒白术15，熟地30，砂仁（后下）6，川椒5，生黄芪15，仙鹤草30，大枣4枚，炙甘草6。另用吉林参10克炖50分钟，冲服三七粉3（分两次）三剂二诊：患者服三剂后腹胀减轻，小便量增多，大便色已转黄，但查潜血仍有+，汗出心悸减轻。舌苔已不腻，脉浮取略大，沉取已能应指。药已中病，上方党参加至20克，黄芪加至30克。守方继服。三诊：患者下床活动，查潜血已转阴，下肢已消肿，患者精神心情大好，要求出院带药。诊脉浮取已无明显大象，中沉取已有力，尤喜尺脉有根。以上方去川椒，加肉桂3（后下）、茯苓20、白芍12、生姜三片，成真武汤之义以温下元而化水。患者经消化科随访，病情一直较为稳定。,第四层次圆机活法（多脏同治）,陈修园伤寒论浅注：肝病治法，悉备于乌梅丸之中也。其味备酸甘焦苦，性兼调补助益，统厥阴体用而并治之。一、五味来分析补泻、升降、敛散（矛盾）,酸：收敛苦：降泄,酸苦涌泄为阴敛降,辛：发散、疏散甘：补益、甘缓,辛甘发散为阳升补,二、五味入五脏,余体会：以方药之组合，来分析其病机，可扩大方剂的主治范围。这是更高层次的方证相对，上升到“方机”的层次。乌梅丸酸、苦、辛、甘皆备，故既能赅厥阴体用之治，亦能赅多脏之治。当能用于危重症之多脏俱衰。案例：董某，女，82岁，神经外科查房病例。2008年7月患者首因消化道出血在消化科住院，检查为十二指肠溃疡，拟行手术治疗，转入外科，因出现脑出血、心衰、肺部感染，血气分析示2型呼衰，又转入ICU抢救。经治疗后呼衰纠正，但不能长时间脱离呼吸机，肺部感染好转但吸痰仍多，胸片复查未能吸收。消化道出血仍有，潜血在+。从ICU转出后，因熟人关系，转入神经外科重症监护室。由于数月来西医药常规治疗已很充分，故邀请中医会诊。,当时患者仍间断使用呼吸机，吸出大量白色粘痰，意识欠清，强刺激下可以睁眼点头示意。面色苍白无华，四末不温，监测血压偏低、心率快，在90-100BPM上下，下肢水肿，大便溏、色黑，日二三次，小便量少，色淡黄。无法看舌苔，脉象沉细数，按之无力。结合患者肺、脾、肾三焦俱病，肾阳虚不能化水、痰浊上犯蒙心阻肺、脾不摄血而下溢。虚则宜补（甘）、寒则宜温（辛）、（血）脱宜摄（酸、甘）、气逆痰阻宜降（苦），考虑治疗上需多法并用、酸苦甘辛并投、多脏同治，的对之方，其乌梅丸乎？故以乌梅丸法化裁：乌梅12，苏子10，葶苈子15，大枣4枚，法半夏10，炮姜炭10，细辛3，五味子8，党参15，熟附子（先煎）15，土炒白术10，白芍10，茯苓15，石菖蒲12，山萸肉15，侧柏炭15，艾叶炭6。三剂，并以猴枣散1支、Bid，鼻饲。,二诊：服药后痰量减少，意识较前好转，可自行睁眼，仍需间断使用呼吸机，大便次数减少，日一、二次，色转浅褐。小便量增多，下肢肿好转。上方加入乌贼骨15、茜草炭10，并嘱家属用红参6克炖50分钟后鼻饲，每天二次。三剂。三诊：患者已停用呼吸机，痰量少，仍需每一、二小时吸痰一次，咯吐无力，心悸、气促、下肢轻度水肿，大便色转黄。守前方继服三剂。四诊：复查大便潜血已转阴一次。可起坐，咯痰量减少，较前有力，仍有气促、下肢肿，可伸舌，质淡红苔腐腻，脉沉细。胃气仍差，上方加减：乌梅10，苏子10，葶苈子15，大枣4枚，法半夏10，干姜10，细辛3，五味子8，党参15，熟附子（先煎）15，土炒白术15，白芍10，茯苓20，肉桂（后下）3，陈皮10，石菖蒲12，山萸肉20，泽泻15。三剂，猴枣散1支、Bid，鼻饲。红参炖服同前。五诊：患者已转入普通病房，消化道出血止，下肢肿消，仍活动后气促、咯痰，舌淡暗苔薄少，脉沉无力。仍人参苏木汤法，上方去泽泻，党参加为20克，加苏木10、生黄芪15。半月余患者出院，其女定期带患者来门诊中药调理，患者步行前来，与初诊时判若两人。,第五层次溯本求源,仲景伤寒杂病论本之于汤液经，制方之旨有无