药物与安全输液

红河州第四人民医院 杨金有,药物与输液安全,内容目录,一、输液安全概述二、与安全输液相关的药品因素三、输液微粒产生及控制四、安全输液,现状,1.我国每年因不安全输液导致死亡人数为39万以上；2.95%以上的人未意识到输液的危害；3.据WHO统计，70%以上的输液为不必要的输液；4.权威部门检测每1ml 20%甘露醇注射液中，可检出4-30m的微粒有598个；4m以上的微粒对人体就会造成不同程度的损害。,输液风险=小手术！,输液的危险状态,行走间不卫生不安全输液,怪异的输液的现状,儿童医院的卫生状况,是习以为常还是毛骨悚然！,这样杂乱能不出错吗?,医院配液现状,输液隐患,工作状态下病房病菌数平均为3036.43cfu/m 3 ，治疗台平面细菌数平均为14.5cfu/cm2,配好的药简单堆放，加大了出现差错的几率。,医院配液现状,输液隐患,合理用药的目标,安全 有效 经济 适当,新的输液技术标准不再以功能为主，而是以人体的舒适、损伤最小，安全性能最好为目的安全输液的对象输液对象护士,护士在悄悄的吸收抗肿瘤药物！,打开粉剂安瓿及抽取瓶装药液后，拔针时肉眼看不见的药物逸出通过裸露皮肤或呼吸道进入人体,主要在配制化疗药物过程中,常见静脉输液纠纷的原因分析,输入液体外观异常液体中有橡皮塞碎屑液体中有玻璃碎屑有未溶解的粉剂药物输液管内出现沉淀或絮状物药物存在配伍禁忌液体中含有杂质比如有絮状物、沉淀输液品种及对象错误贵重针剂浪费(1)抽吸贵重针剂不彻底; (2)排气浪费; (3)输液未用液体冲管致输液管内剩余药液浪费,患者产生不满出现输液热源反应,肖继荣.解放军护理杂志.2013;23(6):85,处方的合理性配液与输液的安全操作,优质的输液剂安全可靠的配套药械,输液剂生产环节输液的使用环节产品储运环节,安全储藏安全运输,保证病人生命安全！,安全输液,输液安全相关因素的鱼骨图,生产环节（药物、工具） 流通环节 药物性质,输液安全相关因素,病人情况 给药过程,生产工艺,温湿度,治疗方案,PH值,渗透 压,有无破损,年龄、性别,病情,认知能力,合理性,质量、微粒,配伍禁忌,稳定性,无菌操作,自身防护,正确用药,并发症,引起输液反应的因素分析,将一定量的无菌溶液或药物在大气压和液体静压原理的作用下由静脉输入体内的方法。,2. 输液的目的,维持人体内水、电解质及酸碱平衡。用于腹泻、呕吐、大手术后增加血容量，维持血压，改善循环。常用于大出血、休克等。输入药物，治疗疾病。如输入抗生素、脱水剂、解毒剂等。增加营养。常用于慢性消耗性疾病、胃肠道吸收障碍及不能经口 进食（如昏迷、口腔疾患）,1. 输液的定义,输液分类,葡萄糖溶液：5%、10%GS等渗电解质溶液:0.9%NS、 5%GNS、林格氏液碱性溶液：5%、1.4%NaHCO3高渗溶液:25-50%GS、25%甘露醇,右旋糖苷代血浆血液制品,复方氨基酸溶液脂肪乳,周围静脉输液法（包括四肢和头皮静脉输液法）,中心静脉输液法 中心静脉导管置管 (CVC) 经外周插管中心静脉导管置管 (PICC) 植入式静脉输液港（PORT）,4. 静脉输液法,中心静脉导管置管 (CVC),定义：CVC是将导管经皮穿刺进入中心静脉，主要经颈内、锁骨下、股静脉将导管插入到上、下腔静脉并保留。适应症： 1. 中心静脉测压; 2. 大量、快速扩容； 3. 2周1个月以内输液治疗； 4. 药物治疗：如输入刺激性药物、PH值与人体相差较大的药物、高渗性或粘稠性液体、使用血管活性药物； 5. 外周静脉穿刺困难； 6. 介入治疗通道。,经外周插管中心静脉导管置管 (PICC),定义：PICC是经外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静 脉）穿刺置管，导管尖端位于上腔静脉或锁骨下静脉的导管。适应症：1.长期输液治疗; 2.反复输入血液制品; 3. 每日多次采集血样; 4. 药物治疗：如输入刺激性药物、PH值与人体相 差较大的药物、高渗性或粘稠性液体、使用血管活性药物；,植入式静脉输液港(PORT),PORT是通过皮下植入的港体连接到上腔静脉的导管而建立的中心静脉通道。为肿瘤化疗及反复静脉治疗患者提供了可靠的长期静脉通道，减少了患者的痛苦，提高了生活质量。,输液的全程安全保证都基以医嘱质量,选择正确的溶媒、浓度、滴速可配伍的液体是什么？可配置的最高浓度时多少？最佳的给药速度是多少？混合调配后溶液的稳定性如何？输液时需要重点监测安全性指标的药物？,血药浓度与疗效及毒性关系,药物PH値对静脉的影响,血液PH値7.35-7.45,过酸过碱均可导致酸碱平衡失调,影响上皮细胞吸收水份,血管通透性增加,局部红肿, 血液循环障碍,组织缺血缺氧,干扰血管内膜的正常代谢及功能,发生静脉炎。 血液PH値9 强碱性 1.药物PH=6.0-8.0时: 对血管内膜影响不大; 2.药物PH8使内膜粗糙后,容易形成血栓。,输液常见偏酸或偏碱性药物,常见酸性药物PH值： 环丙沙星 3.3-4.6 氯化钾 4.0-6.0 左氧氟沙星 4.0 长春新碱 3.5-5.0 头孢哌酮 3.0-5.0 多巴胺 2.5-4.3 头孢呋辛钠 4.0-5.0 多巴酚丁胺 2.5 头孢曲松 4.5-6.1 克林霉素 3.0-5.0常见碱性药物 PH值: 奥美拉唑 11.6 氟脲嘧啶 8.6-9.4 阿奇霉素 9-11 更昔洛韦 11.0,常用输液溶媒的pH范围,常用溶媒的PH值和成分,中国药典.二部S.2005,NaCl 8.5g KCl 0.30g CaCl2 0.33g 1000ml乳酸钠3.1g NaCl 6.0g KCl 0.30g CaCl2 H2O 0.33g 1000ml乳酸钠3.1g NaCl 6.0g KCl 0.30g CaCl2 H2O 0.20g 无水葡萄糖50.0g 1000ml,头孢他啶在不同溶媒中含量随时间变化,红霉素稀释剂的选择,红霉素水溶液最稳定的PH是6.08.0，PH8.0时，即迅速降效;红霉素在酸性情况下水解严重，不适宜选用葡萄糖溶液，应选用氯化钠溶液。,只能用5%GS，不能用0.9%NaCl的药物,溶媒只能用5%GS，不能用0.9%NaCl的药物,溶媒只能用0.9%NaCl，不能用5%GS的药物,阿莫西林-克拉维酸钾氨苄西林氨力农速尿布美他尼泮托拉唑盐酸酚妥拉明硫酸特布他林,静脉输液时要限制最高浓度的药物1,0.1mg/ml两性霉素B 中心静脉时为0.25mg/ml0.2mg/ml米诺环素1mg/ml庆大霉素2mg/ml环丙沙星、氟康唑、夫西地酸钠、喷他脒2.5mg/ml阿米卡星 3mg/ml奈替米星4mg/ml 齐多夫定5mg/ml 阿昔洛韦、甲硝唑、亚胺培南、乳酸红霉素、万古霉素6mg/ml 咪康唑、利福平、奎宁10mg/ml 氟胞嘧啶、更昔洛韦、林可霉素,12mg/ml克林霉素20mg/ml 氨曲南、阿莫西林、氨苄西林、双氯西林、美洛培南30mg/ml 替考拉宁、替卡西林-克拉维酸40mg/ml 头孢他啶50mg/ml 头孢孟多60mg/ml 青霉素 （注：60mg相当于10万u）80mg/ml 哌拉西林225mg/ml 哌拉西林-他唑巴坦引自抗生素治疗指南,静脉输液时要限制最高浓度的药物2,25mg/ml异烟肼40mg/ml 妥布霉素、庆大霉素50mg/ml 磺胺嘧啶、美洛培南、氟氯西林、阿莫西林75mg/ml 多粘菌素E100mg/ml 奈替米星、头孢匹罗、头孢曲松、头孢孟多、头孢唑林、双氯西林、氯霉素、氨苄西林160mg/ml 头孢吡肟200mg/ml头孢噻肟、头孢西丁、拉氧头孢、哌拉西林、替考拉宁、头孢他啶、氨曲南300mg/ml青霉素,静脉输液时要限制最高浓度的药物3,药物渗透压对静脉的影响,正常血浆渗透压为240-340mOsm/L 340mOsm/L- 高渗溶液 如50%GS溶液 药物渗透压越高，对静脉刺激性越大，根据液体渗透压对静脉血管 损伤的危险性可分： 1. 高度危险- 渗透压600mOsm/L 2. 中度危险- 渗透压400-600mOsm/L 3. 低度危险- 340mOsm/L 渗透压 600mosm/L的药物可在24小时内造成化学性静脉炎,常见药物的渗透压,TPN 1100-1400甘露醇 110050%GS 2526右旋糖酐 2000造影剂 1000康莱特 （脂肪乳）1240,临床应用时注意滴速的药物,肠外营养药物 血药浓度超过安全范围可引起毒性反应的药物 易刺激血管引起静脉炎的药物 调节水、电解质及酸碱平衡药物,输液速度的选择,为保证药物疗效，一般要求在患者耐受的前提下输液速度要适度；对于特殊的药品和特殊患者如心血管疾病和老年患者，输液速度必须放慢，过快则进入体内的内毒素量可能超过阈值（15EU/kg）；一些含K+、Ca2+、Mg2+等离子的药物，输注过快可引起患者不适或病情恶化。,输液速度的选择,氟喹诺酮类药物均要求滴注速度缓慢，严禁快速输注或弹丸静脉注射，可引起严重低血压；依替米星、奈替米星100ml静脉滴注时间为1h；有些药需要在规定时间内滴完，如：20%甘露醇应在30min内滴完，才能够发挥最大疗效，泮托拉唑100ml静脉滴注时间要求1530min内滴完。,静脉滴注时应减慢滴速的药物,抗生素类,静脉滴注时应减慢滴速的药物,抗生素类,静脉滴注时应减慢滴速的药物,静脉滴注时应减慢滴速的药物,肠外营养药物,脂肪乳急性反应症状有：发热、发冷、恶心、心悸、呼吸困难、休克等，长时间大量输注可引起循环超负荷综合征。特别是肝、肾功能不全、严重的高脂血患者用特别注意。推荐滴速 10、20脂肪乳注射液30gtt/min（100ml/h）；30脂肪乳注射液1820gtt/min（60ml/h）。,配完后必须立即使用的药物,-内酰胺类（溶解后放置致敏物质增多） 亚胺培南异烟肼奥美拉唑 如在30放置24h，其效价下降56%，而不溶性微粒增加200倍。,需避光静脉滴注的药物,需避光静脉滴注的药物,输液时需要重点检测安全指标的药物1,输液时需要重点检测安全指标的药物2,输液污染-微粒,药典规定： 每ml输液药中直径10m的微粒须低于20粒，直径25m的微粒不高于2粒；输液污染分为内源性污染：来源于输液产品的制造、贮运中外源性污染：来源于配药与输液过程中,输液隐患（微粒）,微粒在体内的循环图点击上图播放,输液隐患（微粒循环图）,输液隐患（微粒）,输液隐患（微粒）,微粒的产生,玻璃容器产生的微粒,切割安瓿产生的微粒,输液隐患（微粒）,过滤膜滤出的微粒,微粒无处不在！,穿刺掉屑过程,输液掉屑,开口斜面斜于瓶口穿刺,在同一位置多次穿刺,边旋转边穿刺,1.错误穿刺操作,输液掉屑,2. 注射器的原因:斜开口12号容易掉屑,斜开口针的粗糙面,输液掉屑,3.输液器用的插瓶针对掉屑影响,a.斜开口钢针(容易掉屑)b.树脂针(容易掉屑) c.侧开口钢针(建议使用),5.胶塞问题,聚异物二烯胶塞不易掉屑,注：西林瓶用丁基胶塞,输液掉屑,丁基胶塞容易掉屑,6.所加药品可能产生微粒与掉屑,a.粉针剂b.中药制剂c.血液制品d.水针剂e.脂肪乳剂,掉屑,微粒,注：西林瓶用丁基胶塞,输液掉屑,操作中的预防使用“易折型”安瓿非易折型安瓿割锯痕长度 颈段的1/4周，开启前擦拭颈段以减少微粒污染 提倡使用一次性针头 安瓿置于桌面，针头垂直插入安瓿底部抽药,冲封管实践标准,定期使用生理盐水冲洗血管通路何时冲管：每一次输液之前，作为评估导管功能的一个步骤，应该冲洗导管；每一次输液后，应该冲洗导管，以便将输入的药物从导管腔内清除，防止不相容药物之间的接触何时封管：在输液结束冲管之后，应该对血管通路装置进行封管，以减少血管通路装置阻塞发生的危险。,冲封管实践标准,首选单次使用的小剂量装外周留置针容积（20G)2=2.20ml.对于采血或者输液而言，可能需要更大的容量的冲洗液。,冲封管实践标准,注射器选择标准注射器的大小应该遵照厂家要求；冲洗注射器应选择对导管产生较小压强的型号；标准的3ml注射器产生的压强=55p.s.l（标准压强）；标准的10ml注射器产生的压强=19.75p.s.l（标准压强）；建议使用10ml管径的注射器用于冲封管。,冲封管实践标准,对于新生儿，其药物代谢和排泄的生理成熟度存在差异，冲洗液和封管液均不应含有防腐剂；成人和儿童患者每次使用外周静脉短导管之后，都应使用不含防腐剂的0.9%氯化钠溶液封管；外周导管：生理盐水PICC，CVC：0-10u/ml肝素盐水Port:100u/ml肝素盐水透析导管：1000u/ml肝素盐水当药物与生理盐水不相容时，应该先使用5%葡萄糖注射液冲管，然后再用生理盐水/肝素盐水封管。由于葡萄糖可为生物的被膜生长提供营养，所以应该将其冲洗出管腔。,冲封管实践标准,护士在给予药物和溶液之前，作为评估导管功能的一个组成部分，护士应该抽回血；在给予药物和溶液之前，如果遇到阻力或不能抽出回血，不能暴力冲洗导管；对于术后患者使用肝素盐水封管液应谨慎，建议从第4天到第14天，每2-3天监测一次血小板计数，监测肝素导致的血小板减少症的发生。,输液剂质量要求,除应符合注射剂一般要求外，尚有特殊要求；应具有适宜的渗透压，等渗或略高渗；输液pH值力求接近人体血液的pH值3-9之间；应无毒副作用，不引起血象的异常变化，不损害肝、肾等脏器，某些输液还要无致敏性的异性蛋白；应完全澄明、无菌、无热原；输液内不得加入任何抑菌剂、止痛剂、增溶剂。,1、药物,（1） 大输液：（2） 添加药物：（3） 热原累加：（4） 微粒累加：,在储存、搬运、使用中发生玻璃碰撞出现的细小裂纹或瓶盖松动，会造成漏气而导致微生物污染大输液。 用前一定要仔细检查，如出现瓶口松动、瓶壁有细微裂纹及澄明度不合格，不得使用。,1、药物,（1） 大输液：（2） 添加药物：（3） 热原累加：（4） 微粒累加：,1 添加药物质量不合格，易造成输液反应。2 添加药物计量过大，浓度过高。3 添加药物与输液发生物理化学变化（分解、聚合），从而导至疗效下降，避免药物配伍禁忌。4 药物致热停用后，患者体温即恢复正常。5 大容量注射液选择不当，中草药针剂应选择合适的溶媒稀释后静脉滴注。,1、药物,（1） 大输液：（2） 添加药物：（3） 热原累加：（4） 微粒累加：,静脉给药时，当进入体内热原质细菌内毒素达一定量，患者即发生热原反应。 应尽量减少配伍药物品种数量与用量。,1、药物,（1） 大输液：（2） 添加药物：（3） 热原累加：（4） 微粒累加：,配液顺序不当可使微粒增加、甚至超标。 配药受空气污染，尘埃微粒较多，配药针头过大，致使输液胶塞橡皮进入输液中，导致输液微粒增加。 应改变配液顺序，配药间要设净化设施，使用小针头配液，可减少输液中微粒。,3、输液速度,1）静滴含K、Ca、Mg等 离子的药物：2）体温变化：3）高渗透压：4）对体质较弱或敏感患者一定要控制滴速。,4、输液环境,1）季节：2）花卉：3）通风：4）空气：,5、患者因素,1）疾病种类：2）患者年龄：3）个体差异：,1、把好药品和输液器具质量关,生 产购 入保 管流 通 使 用,2、输液前和输液中检查 1）、软包装溶液检查 2）、瓶装溶液检查 3）、配药检查 4）、更换补液检查,一挤二照三倒转四复照一挤：双手用力挤压软包装，检查有无渗液，如发现有渗液，说明软包装已有裂缝，溶液已污染，不能使用。二照：对光照看溶液的质量：认真观察溶液有无沉淀、絮状物、霉点等。三倒转：将溶液上下倒转后再检查有无漂浮物或絮状物。四复照：再一次对光照看溶液，检查其质量。如检查溶液