乳腺癌综合治疗

乳腺疾病诊治及乳腺癌综合治疗,美国癌症学会（ACS）统计（2012）,发病率,死亡率,死亡率下降的原因,早期诊断,综合治疗,临床体检,肿瘤,良性,恶性,改良根治术,术后辅助治疗,切开活检+术中冰冻,BUS、DR、MRI-早期诊断,微创穿刺活检,保乳、SLND、I期乳房再造,新辅助治疗,传统的乳腺癌诊疗程序,乳腺癌的综合治疗,早期诊断,影像学检查的选择病理诊断的方式及标本获得方法,影像学检查,钼靶超声核磁,钼靶,乳腺X线检查对降低40岁以上妇女乳腺癌死亡率的作用已得到了国外大多数学者的认可；乳腺X线筛查对40岁以上亚洲女性准确性高，但对年轻致密乳腺组织穿透力差，故一般不建议对40岁以下、无明确乳腺癌高危因素或临床体检未发现异常的妇女进行。,中国乳腺癌诊疗规范（2013年版）,乳腺钼靶X线的BI-RADS分级,超声,可作为乳腺X线筛查的联合检查措施或乳腺X线筛查结果为BI-RADS 0级者的补充检查。鉴于中国女性乳腺癌发病高峰较靠前，绝经前患者比例高，乳腺相对致密，超声可作为乳腺筛查的辅助手段；年轻、妊娠、哺乳期妇女乳腺病变首选的影像学检查；评估植入假体后的乳腺病变；引导介入操作 。,中国乳腺癌诊疗规范（2013年版）,第二版超声BI-RADS分级,钼 靶,vs,超 声,年龄与乳腺密度的关系,北京协和：对比超声与钼靶在筛查中的作用,2008-2010年，14个乳腺中心，随访高危人群13339例，年龄30-65岁。标准：阴性：BI-RADS 1-3级 阳性：BI-RADS 4-5级结果：共发现乳腺癌30例 仅超声11例；仅钼靶5例；均阳性14例中国乳腺癌高危风险女性筛查中超声优于钼靶,钼靶与超声各有所长 超声在致密型乳腺中具有优势 钼靶对于微小钙化等的敏感优于超声 相辅相成 强强联合,MRI,MRI不作为乳腺癌诊断的常规检查项目 ，当钼靶或超声不能确定病变性质时，可考虑MRI进一步检查；可用于乳腺癌分期评估，有助于发现多灶或多中心性病变，考虑保乳治疗时可进行增强MRI检查；腋窝淋巴结转移，原发灶不明者；保乳术后复发的监测，乳房成型术后的随访；评估新辅助治疗前后肿瘤范围、治疗缓解状况。,中国乳腺癌诊疗规范（2013年版）,活检方式的选择,开放式手术活检微创穿刺活检,切除活检已不是目前首选的病例取材方式,空心针穿刺活检（CNB)真空辅助微创活检（VAB)影像引导下钢丝定位手术活检,常规空芯针活检,获得组织学证据（与FNA相比），诊断明确，获取完整病理资料小的、不连续标本需精确定位多次进针/出针无法标记活检部位,Mammotome真空辅助活检系统,Mammotome 工作原理,Position probe under lesion,Vacuum tissue into aperture,Transect tisse,Transection completed,Transport tissue,Mark site,在病灶下插入探针,通过向下的真空把组织吸入真空槽,切割组织,组织切割完毕,运送组织样本,标记组织切割部位,真空辅助乳腺活检(VAB),充足、连续组织标本，降低乳腺病变诊断低估率真空辅助，无需精确定位可在活检部位放置标记夹可完全切除较小的良性肿瘤 但是费用较高,组织样本量大小比较,空心针穿刺标本大小：线样组织条1.0cm*0.1cm*0.1cm麦默通微创手术标本大小：条状组织2.0cm*0.4cm*0.3cm,标本长度 16mm 16mm 19.4m 23.0mm,More Tissue with Percutaneous Excision,麦默通微创手术的优势,麦默通微创手术,传统开放手术,肿物切除是否完全,开放式取样槽设计,“取一条看一条”,可随时观察每条标本。,保留组织的完整性及连续性,Mammotome ,针道种植问题,针道播散风险的评估,JSLS (2002)6:207-209,在398例患者中对比了影像学引导下的粗针穿刺活检及金属针定位开放活检的局部复发率总共有207例患者行粗针穿刺活检，101例患者行开放活检手术。所有患者均行保乳手术。前者的局部复发率为3.70%，后者为3.96%，没有统计学差异研究得出的结论是粗针穿刺活检并不会增加局部复发率。,术前粗针穿刺活检并不增加乳腺癌保乳术后的局部复发率,95到01年间University of Vienna的未行新辅助化疗的III期乳腺癌保乳手 术（至少1mm阴性切缘）后放疗的患者，719例，术前穿刺 活检组（n189）和术前未行穿刺活检组（n530），比较局部复发率和os；穿刺组局部复发率为1.1，中位随访78个月，无穿刺组局部复发率2.1，中位随访71个月，无统计学差异,研究结果表明粗针穿刺活检不增加局部复发率，也不降低os术前穿刺活检的益处高于其风险，可减少不必要的手术和心理压力，提前获得的组织学证据有助于外科医生的术前和术中计划，缩短手术时间，获得美容效果。,一篇2009年发表在annals of internal medicine上的系统回顾分析了自1990年至2009年83篇关于乳腺粗针活检文献,立体定位下或B超引导下的真空辅助粗针活检 VS开放手术活检准确性几乎一样患者接受多次手术的可能性更小,Mammotome适应症,诊断性活检：1、影像学BIRADS4-5级的病人2、影像学BIRADS3级，临床上可疑、高危因素、病人主观意愿3、了解保乳术前乳腺其它部位多发病灶的性质4、保乳术后切口周围新生病灶的诊断5、钼靶引导下活检单一位置显示的可疑钙化，微小钙化等良性肿瘤切除：纤维腺瘤、增生结节、囊肿等，最佳病灶2-3cm以下,Mammotome禁忌症,1、有出血倾向、凝血机制异常2、妊娠期、哺乳期3、有感染性疾病4、疑为乳房血管瘤5、乳房太小，病灶太靠近乳头、腋窝或胸壁者不易完全切除， 同时可能发生副损伤6、乳腺内有假体,Mammotome并发症,1、术后出血、血肿及皮下瘀斑形成 （肾上腺素、术中观察、术后加压包扎48h）2、皮肤损伤（增宽间隙、探头避免用力压肿物）3、气胸（穿刺枪尽量平行于胸壁）4、感染5、病灶残留（钼靶引导下分布广泛的钙化灶）6、疼痛,影像引导下钢丝定位切开活检,手术操作影像引导下放置定位钢丝至病灶位置术中切除以定位钢丝顶端为中心至少2cm半径范围内的乳腺组织有条件的单位积极提倡在术前进行影像引导下的微创活检（CNB或VAB），如不具备条件可考虑行影像引导下钢丝定位手术活检尤其适用于临床无法触摸到的病灶,乳腺癌的综合治疗,乳腺癌辅助化疗进展,1960s 1970s 1980s 1990s 2000,Surgery,CMF1,CEF1205, 12FEC1006EC7,Taxanes8,9,10,DI11 Sequence Biologics13,14,15,1 Bonadonna 1976 2 B-15, B-23 1990, 2000 3 SECSG 1994 4 Coombes 1996,5 MA-05 1998 6 FASG 2001 7 Belgium 2001 8 CALGB 2000,9 B-28 200010 TAC vs FAC11 CALGB 974112 MA.05 10 years!,13 NSABP B-31 14 HEAR 15 BCIRG 006,EBCTCG Meta-analysis: recurrence 23.5%, death 15%,EBCTCG Meta-analysis: recurrence 10.8%, death 15.7%,EBCTCG Meta-analysis: death 5%,AnthracyclinesAC2, CAF3,FEC4,曾经以为，21世纪乳腺癌治疗理念变更,复发风险分期、危险因素,治疗反应性ER、PR、HER2,分子分型,乳腺癌术后辅助全身治疗的选择依据,复发风险个体化评估,肿瘤病理分子分型对不同治疗方案的反应性,中国乳腺癌诊疗规范（2013年版）,乳腺癌术后复发风险,2013 St Gallen共识乳腺癌分子分型,a大部分专家投票认为20%是提示“Ki-67高表达”的界值。考虑到实验室间Ki-67检测的高度差异以及可能从化疗中获益的Luminal型患者接受治疗的可能性，采用了一个更低界值来定义“高Ki-67”或者适合条件下采用多基因表达分析结果定义b在第一版初稿之后专家组新增的考量因素，反映了强烈的少数观点。尽管21基因RS或者70基因印记都不是设计用于定义固有亚型的，但一致性研究发现90%的低RS病例和几乎80%的70基因低复发风险病例都分类为Luminal A型95,2013版 对于分子分型 判读 & 治疗 都有新调整,2013与2011 St Gallen共识乳腺癌分子分型 判读差异,a大部分专家投票认为20%是提示“Ki-67高表达”的界值。考虑到实验室间Ki-67检测的高度差异以及可能从化疗中获益的Luminal型患者接受治疗的可能性，采用了一个更低界值来定义“高Ki-67”或者适合条件下采用多基因表达分析结果定义b在第一版初稿之后专家组新增的考量因素，反映了强烈的少数观点。尽管21基因RS或者70基因印记都不是设计用于定义固有亚型的，但一致性研究发现90%的低RS病例和几乎80%的70基因低复发风险病例都分类为Luminal A型95,2013版：缩小了Luminal A人群的比例，强调了PgR、Ki67的重要地位,Luminal A,2011与2013 St Gallen共识乳腺癌分子分型 治疗推荐,2013版：强调Luminal A人群中高危患者依旧需要化疗病理分级、年龄、淋巴结阳性依旧是高危的重要因素,Luminal A,2013版：将Lumina A中（ER阳性PR阴性Ki67 T + concurrent trastuzumab TCH (docetaxel, carboplatin, trastuzumab) 其他辅助治疗方案: Docetaxel + trastuzumab FEC Chemotherapy followed by trastuzmab sequentially AC docetaxel + trastuzumab 新辅助治疗方案: T + trastuzumab CEF + trastuzumab,HR阳性乳腺癌约占66-70%，需接受内分泌治疗，疗程长达5-10年。,内分泌治疗-重要辅助治疗方式,绝经前,2011 EBCTCG荟萃分析他莫昔芬：绝经前辅助内分泌治疗的“金标准”,1. EBCTCG Lancet 1998; 351: 14511467.2. EBCTCG Overview, Lancet 2005; 356:1687-1717.3. EBCTCG Lancet 2011; 378: 771-784.,ATLAS:10年TAM降低复发率和乳腺癌死亡率,激素受体阳性乳腺癌妇女完成5年TAM治疗（N=6846）,继续5年TAM治疗,停止TAM治疗,10年组,5年组,进入研究的绝经患者 N=630(out of 6216)=10%,aTTom,副反应：子宫内膜癌：3.1% vs 1.6%子宫内膜癌死亡：0.4% vs 0.2%,5年TAM延续AI辅助治疗无病生存获益,MA.17,TAM 5年,来曲唑 5年,安慰剂 5年,ABCS-6a,NSABP B33,TAM 5年,TAM 5年,阿那曲唑,3年,安慰剂,3年,依西美坦 5年,安慰剂 5年,年轻HR+乳腺癌预后不良,SEER(1990-2003), N=11993,40岁：5-10年ER+死亡风险高于ER-,Yu KD, JCEM 2012,LHRH-a降低绝经前患者E2的重要治疗,脑垂体,LHRH(下丘脑),LHRH-a作用于LHRH受体,促性腺激素（FSH+LH）,雌激素孕激素,与LHRH竞争性结合LHRH受体，耗竭FSH和LH，并下调LHRH受体，最终降低E2,荟萃分析LHRH-a在40岁患者有获益,复发风险降低26%，死亡风险降低28%,EBCTCG Lancet 2007, 369:1711-23,SOFT试验：35岁患者加用LHRH-a获益明显,对于有充分复发风险的女性，他莫昔芬+OFS可减少复发。在35岁以下女性依西美坦与OFS联合可进一步减少高危人群的复发。,年轻HR+乳腺癌的内分泌治疗更充分、更长久,绝经后,疾病复发率,Dowsett M et al. for trialists. 2009. J Clin Oncol 28:509-518,META分析显示5年AI治疗较5年TAM治疗有效降低疾病复发率,对ATAC, BIG 1-98, IES, ITA, GABCG, ABCSG-8等研究进行META分析，显示，对HR+乳腺癌患者，辅助5年AI治疗较5年TAM治疗有效降低疾病复发率各亚组分析结果相同,AI是绝经后HR+乳腺癌患者内分泌治疗的首选但仍存在治疗策略的选择,ESMO (2010)1支持初始AI 5年对于正在接受TAM的患者，推荐2-3年后换用AI总疗程：5-10年ASCO (2010)25年内分泌治疗 : 初始 AI or 序贯TAM AISt. Gallen 共识 (2009)3考虑到BIG 1-98序贯治疗的结果,4 大部分专家更倾向于初始AI治疗, 尤其是对于早期复发风险较高的患者St. Gallen 共识 (2011)5-6对是否所有患者均应接受AI而非TAM，及是否AI应该初始使用这两个问题，专家意见不能统一法国和德国的当地指南则支持AI治疗，而非TAM7NCCN(2012) 8 5年内分泌治疗 : 初始 AI or 序贯TAM AI or 序贯 AI TAM,1.