肺结核临床诊断2015

肺结核临床诊断,2015年5月12日,2,讲课内容一、肺结核诊断标准及分类二、肺结核临床诊断及分型（一）肺结核病史采集，对诊断意义（二）肺结核临床症状、体征的特点三、各型肺结核的特点及鉴别诊断要点四、菌阴肺结核诊断思路五、结核性胸膜炎诊断及鉴别诊断,3,一、结核病诊断标准及分类（WS288-2008）,肺结核,确诊病例,临床诊断病例,疑似病例,涂阳肺结核,仅培阳肺结核,肺部病变标本病理学诊断为结核病变者,标本查到结核分枝杆菌,2008-8-1实施,5 岁以下儿童TB密切接触史或PPD强阳性伴有肺结核病临床症状者,3 份痰标本涂片阴性,或结核中毒症状胸部影像学检查怀疑有活动性TB可能性,影像符合活动性TB,PPD强阳性具有可疑症状,血清抗结核抗体阳性;,肺部组织病理检查证实为结核病变,疑似TB经诊断性治疗和/ 或排除类似疾病,4,一、结核病诊断标准及分类（WS288-2008）,肺结核疑似病例诊断,凡符合下列项目之一者:1. 儿童：5岁以下儿童有与痰涂片阳性肺结核患者密切接触史和/ 或结核菌素（PPD）皮肤试验反应 15mm或有丘疹、水泡、双圈, 伴有肺结核病临床症状者。2. 3份痰标本涂片抗酸杆菌检查阴性,有或无咳嗽、咳痰等肺部症状或全身结核中毒症状, 但胸部影像学检查怀疑有活动性结核病变可能性。,5,肺结核临床病例诊断,一、结核病诊断标准及分类（WS288-2008）,1)具备指标(l),同时符合(2)中至少一项者:(l)应具备的指标: 胸部影像学检查符合活动性结核病变征象;(2)辅助指标: 结核菌素( PPD，5TU) 皮肤试验反应 或有丘疹、水泡、双圈; 具有肺结核可疑症状或/和全身症状; 血清抗结核抗体阳性; 肺部组织病理检查证实为结核病变2)疑似肺结核病例经诊断性治疗和/或随访 观察可排除类似肺部疾病者可诊断肺结核。,6,肺结核实验室确诊病例诊断,一、结核病诊断标准及分类（WS288-2008）,l) 涂阳肺结核诊断凡符合下列项目之一者:至少2份痰标本涂片抗酸杆菌检查阳性;一份痰标本涂片阳性同时胸部影像学检查符合结核病变表现;一份痰标本涂片阳性加上痰结核分枝杆菌培养阳性的肺结核患者。2) 仅培阳肺结核诊断胸部影像学检查异常, 3份痰标本涂片抗酸杆菌检查阴性, 痰结核分枝杆菌培养阳性的肺结核患者。3)肺部病变标本病理学诊断为结核病变者。,胸部病变？+菌阳？没有菌种鉴定！,7,菌阳肺结核：是指痰涂阴(S-)和培阳(C+)或涂阳培阴(S+,C-)。菌阴肺结核:是指仅做痰涂片检查的涂阴(S-)患者,或同时做涂片(S-)和培养结果均为阴性(C-),或仅做培养结果为阴性(C-)的患者。 -摘自：中国防痨杂志2008年第1期：9,二、肺结核临床诊断及分型,前提：肺部X线影像显示与活动性肺结核相符的病变,8,WHO:结核病定义和报告框架 2013年修订版（2014年12月更新）,修订的定义推定结核病（之前称为结核病可疑者）： 指患者出现提示结核病症状或迹象。细菌学确诊结核病例： 涂片镜检、培养或WHO批准的快速诊断试剂(Xpert MTB/RIF)阳性。临床诊断结核病例：不符合细菌学诊断标准 X线异常或提示性组织学为基础诊断的病例以及未经实验室确认的肺外结核。,9,WHO:结核病定义和报告框架 2013年修订版（2014年12月更新）,修订的定义细菌学确诊或临床诊断结核病例还可根据以下方法分类：疾病的解剖部位；既往治疗史；耐药情况；艾滋病毒感染情况按疾病解剖部位分类肺结核（PTB）:任何累及肺实质或气管支气管树的细菌学确诊或临床诊断结核病例。 肺部影像学无异常的胸内淋巴结核（纵隔和/或肺门）和结核性胸腔积液归为肺外结核。同时患有肺及肺外结核者应归为肺结核病例。肺外结核（EPTB）:任何发生在肺部以外器官的细菌学确诊或临床诊断结核病例，如胸膜、淋巴结、腹部、泌尿生殖系、皮肤、骨关节、脑膜。,10,二.结核病分型（1999年国家标准结核病分型）,肺结核,血行播散性肺结核（简写为）,继发性肺结核（简写为）,原发性肺结核（简写为）,结核性胸膜炎（简写为）,其它肺外结核（简写为）,结核病分型,11,肺结核诊断：诊断分型 + 部位(分子为右肺/分母为左肺) + 痰菌， 如：继发性肺结核，两上肺病变 (上/上) 涂片3+ 填写为：“继发性肺结核上/上（3+）”或 上/上（3+） 若有空洞，在病变部位的右上角打“O”： 上0/上 （3+） 左上肺继发性肺结核有空洞，填写为： （-）/上0 （3+） 也可以写中文，如：原发性肺结核 左中 （无痰），初治,-摘自：中国结核病防治规划实施工作指南，卫生部疾病控制司，2002年3月：29 临床诊疗指南，结核分则，中华医学会编著，2005年6月：121,肺结核诊断 公式,肺结核诊断公式和传染病报告,肺结核（类型： ）,（右）上中下,（左）上中下,S（）初 或 复治,肺结核传染病报卡（结核专报网）,疑似肺结核,活动性肺结核（临床或实验室）,结核性胸膜炎,耐药肺结核,13,肺结核分类,原发性肺结核,原发综合征,纵膈、肺门淋巴结结核,血行播散性肺结核,急性血行播散性肺结核,亚急性血行播散性肺结核,慢性血行播散性肺结核,继发性肺结核,浸润性肺结核,慢性纤维空洞性肺结核,局灶性肺结核,空洞性肺结核,干酪性肺结核,肺结核瘤,慢纤洞性,毁损肺,肺硬化,keyou,可表现各种不同类型肺部疾病,肺结核从发病机理、病理特点和胸部X线影像学又分为临床上常见几种类型。,与排菌的肺结核患者密切接触,原发性肺结核,原发性空洞,菌量大,抵抗力低,临床痊愈-钙化,菌量少,抵抗力强,继发性结核或血播性结核,抵抗力-活化,原发灶+淋巴管炎+肺门、纵隔淋巴结肿大,原发综合征,结核病灶破入气管,气管、支气管结核,支气管播散,肺不张（叶或段），等,淋巴，血性播散,粟粒性肺结核，结核性脑膜炎，肝、脾、等结核,疱性角膜结膜炎，结节性红斑,结核性风湿热,结核性胸膜炎,结核过敏,痊愈, 原发性肺结核发生和转归 参考- 实用小儿结核病学,15,肺结核临床诊断 病史的采集 是否为结核病高危人群？ 既往有无结核病接触史？ 此次发病症状特点？帮助判断发病部位 既往健康体检胸片？ 既往“肺炎”治疗情况？,1,3,4,2,16,结核病高危人群,糖尿病,尘肺,长期使用免疫抑制药,HIV/AIDS,结核病接触史,家庭周围环境：同学，邻居高风险职业,胃大部切除术后,结缔组织疾病,肾移植术后,肿瘤化疗,支气管哮喘，等等,1,17,1例死因不明,患者资料-1,12例密切接触者均被感染为MDR-TB,其中2例为耐药结核病职业暴露者,另1例在国外与耐多药住院男朋友密切接触。,其中9例有直系亲属患肺结核,6例直系亲属未治愈死于肺结核,2例MDR-TB带病存活,2,同一病房在一段时间内患者资料,18,母亲患结核性胸膜炎,12例患者中,有1例一家三代均患有肺结核,患者资料-2,父亲死于肺结核,1例全家4口均患肺结核,两个女儿为MDR-TB,父亲,患者,女儿,2,19,19,第一年2007年11月,第二年2008年12月,第三年2009年2月,糖尿病血糖不控制,痰涂片2+,3,20,国内外-抗感染治疗的现状,氟喹诺酮类药品,有研究显示FLQ单药治疗结核只需3天临床症状就可明显缓解。 - Clin lnfect dis.2002;34:1607-1612.,4,21,22,临床表现 及特征,相类似的其它肺部疾病,？,结核中毒症状要注意肺以外的器官！,结核发热特点？午后！T：75.5，38 ？,肺结核咳痰性状？白痰或咳血痰，其它不是,43%肺结核无症状！50%多肺结核痰菌阴性！临床如何办？,23,23,临床表现及特征,排除相类似的肺部其它疾病,有结核中毒症状要注意肺外器官,结核烧,午后T:37.5,肺结核咳痰性状白痰或咳血痰,43%肺结核无症状！50%多肺结核痰菌(-),肺结核诊断-思路,临床如何办-排除法,相关疾病的检查,诊断性抗感染治疗,诊断性抗结核治疗,治疗效果分析评估,继续排查直到确诊,T 38 ,干酪性肺炎,血播性结核,结核性胸膜炎,肺外有脓肿,24,24,肺结核临床诊断-程序（目前）,第一步：无创性检查，胸部X检查+痰结核菌检查,可同时：寻找有无结核感染证据，排除炎症和肿瘤等迹象,支持TB依据：细菌学，结核抗体或r干扰素检测(PPD)，气管镜,第二步：诊断性抗感染治疗或诊断性抗结核治疗-评估,第三步：有创性检查，针吸肺活检或针吸胸模活检-诊断,普通胸片对肺部疾病的发现：漏诊率20%！痰找到结核菌是诊断结核病金标准,既往患过结核？,25,临床上应如何选择结核免疫学检测？,陈旧性肺结核既往患过结核病虽已治愈,肺内新出现一病灶判断是否为肺结核,1、PPD皮试2、抗结核抗体3、干扰素-释放试验,参考价值不大！,查有无结核潜伏感染：3优于1,目前鉴别是否T感染！,26,结核免疫学检测 临床思考,结核病不同病理状态,肺内陈旧病灶,治愈过结核病,复发性肺结核,活动性肺结核,潜伏结核感染,干扰素-释放试验的检测均可以阳性PPD皮试和抗结核抗体也可阳性，临床意义？,27,IGRAs应用研究，经验也不断积累在结核病治疗过程中不同阶段及治愈后 没有区别假阳性：少数非结核分枝杆菌也呈阳性。,IGRAs的检测结果会受多种因素的影响,年龄营养不良癌症化疗TB-HIV共感染,28,结核免疫学检测 认识,干扰素-释放试验的检测对结核潜 伏感染诊断优于PPD皮试 在浆膜腔积液鉴别诊断中，可能对结核 诊断有一定的参考意义,PPD皮试阳性，一般终生阳性，直到抵抗力降低时，可变为弱阳性或阴性,29,2013-7,男性，40岁，抗结核治疗2年，一线药：2HREZ/10HRE/12PaL2E停药后3个月：低热、乏力、食欲减退，先后用Lfx,头孢哌酮舒巴坦抗炎治疗无效复查胸部CT,病变增大针吸-经皮肺活检病理：右上肺肉芽肿性炎，符合结核，抗酸染色：抗酸菌阳性PAS染色阴性,思考：经过2年的正规抗结核治疗为什么抗酸菌阳性？,30,31,32,33,治疗之前,新方案治疗之后,排除：非结核分枝杆菌肺病治疗方案： Am PAS Lfx Clr E Pa 既往：Z有肝损害，Pto未用,34, 北京市卫生局-2013年版 北京市结核病防治工作规范,肺结核诊断流程图,初诊患者,痰菌及胸部X线检查,痰菌阳性,痰菌阴性，胸部异常,PPD、TB抗体、胸部CT气管镜、PCR和肺活检等,病案讨论,诊断明确,诊断不明确,诊断性抗炎治疗,病变无改善,诊断性抗结核治疗,病变明显吸收,排除结核？,诊断结核,诊断性抗炎治疗（禁止使用具有抗结核活性的药物）,35,一、 原发性肺结核诊断,原发综合征多见儿童；成人少，多以纵隔淋巴结结核，支气管结核为突出表现 可有结核中毒症状，发育迟缓，PPD可强阳性 胸部X线：纵隔或肺门肿大的淋巴结多不对称，CT显示肿大淋巴结可相互融合，环形强化 排除引起纵隔或肺门肿大淋巴结其他疾病 抗结核治疗有效,36,37,发病率仅为10%左右 机体抵抗力强，也可能在数年甚至数十年内不发生临床结核病。 此型肺结核多见于儿童 成人和老年人少见。,一、原发性肺结核的诊断,39,40,支气管结核,41,42,43,44,45,原发性肺结核的鉴别诊断,临床主要是纵隔淋巴结结核 与淋巴系统肿瘤如：恶性淋巴瘤（包括何杰金病和非何杰金淋巴瘤） 支气管肺癌 与引起纵隔淋巴结肿大疾病如：结节病、白血病、胸内甲状腺、胸腺瘤、畸胎瘤等相鉴别。,46,与结节病鉴别,结节病症状特点：结核中毒症状不明显,咳嗽轻，无刺激性咳嗽 双肺门淋巴结对称肿大多 胸CT 增强扫描：肿大淋巴结多无液化坏死 其它检查：PPD多阴性，S-ACE可增高助诊 抗炎，抗结核无效， 激素效果好,47,结节病（）胸CT,纵隔淋巴结结核CT,48,结节病（）胸CT,2005年10月（治疗前）,结节病也可伴胸腔积液少见,49,结节病 2005年10月（治疗前）,50,结节病 2005年12月（治疗后）,51,结节病 2005年12月（治疗后）,52,支气管肺癌,间断轻咳半年，先后两次胸透未见异常，近两周咳嗽明显，并有时带少许血丝痰，无胸痛，第三次胸透仍未见“异常”，胸CT：发现右肺心脏后结节影,53,二、血行播散性肺结核,根据结核菌侵入血流中情况,数量,次数,间隔时间,机体反应,临床分为,急性,亚急性,慢性,54,血行播散性肺结核特点,多有发热（部分患者有免疫力降低史） 发热38-39以上，2-3周肺内才有影像表现 胸部X线：急性粟粒结节呈三均匀特点 排除胸部X线影像相类似的疾病 注意是否合并肺外结核，特别是脑结核、 肝结核等 抗结核治疗有效,55,急性血行播散性肺结核,影像学特点 粟粒性结节影1-3mm 三均匀特点： 1.大小均匀2.分布均匀3.密度均匀（个别有融合趋势） 发热2-3周胸片可见“磨玻璃”影或粟粒影,56,急性血行播散性肺结核（肺尖）,57,急性血行播散性肺结核（肺中）,58,急性血行播散性肺结核（肺底）,59,亚急性血行播散性肺结核,影像学特点无三均匀特点粟粒结节大小不等分布不均匀部分粟粒灶可融合成小斑片影,60,慢性血行播散性肺结核,影像学特点无三均匀特点病灶以上中肺野分布为著新旧病灶共存部分病灶可融合成斑片影或形成空洞有时伴钙化和纤维化,61,血行播散性肺结核还可并发,自发性气胸,纵膈气肿,胸腔积液,胸外结核,心包结核,结核性脑膜炎,肝脾结核,骨关节结核等,合并脑结核最常见达80%,62,鉴别诊断 要与肺部弥漫性疾病鉴别：,二、血行播散性肺结核诊断,注意排除,肺癌,结节病（）,肺真菌感染和细菌感染,尘肺合并肺部感染等,63,孤立结节 型肺炎型弥漫型,弥漫型细支气管肺泡癌鉴别,一般可分为三个类型,64,弥漫型细支气管肺泡癌鉴别要点,一般无发热，干咳或白色透明状粘痰 或较多白色泡沫状痰，多有消瘦 胸闷、气短（与结核血播发生机制不同有关） 病史无粉尘接触，可有毒物接触 胸CT显示：三均匀不典型 比结核性的血播进展快 支气管镜肺泡灌洗 经皮针吸肺活检,找到癌细胞-证据,65,三、继发性肺结核,结核菌初次感染后（多）在儿童时期，体内的潜伏病灶可在任何年龄变为活动性结核病，即结核分枝杆菌重新繁殖，称复燃。也可再次感染外界的结核菌而发病，称外源性感染，多见于成年人。 继发性肺结核较前两类型肺结核排菌者多，因而在流行病学上更具有重要性。,66,66,66,2010年全国结核病流调患病率特征,无症状患者所占比例较高占43.1%老年人患病率高，患者中劳动力人口所占比例较大,67,全国不同性别、年龄组活动性肺结核患病率,全国不同性别、年龄组菌阳肺结核患病率的变化,68,（三）继发性肺结核,胸部CT的诊断仅仅是影像的肉眼所见并结合经验的积累的应用，对疾病的本身缺乏科学的依据 临床上常有同病异影，异病同影以及良恶性并存的实例。,69,肺结核与肺癌并存的实例-1,要思考：一种诊断，能否解释其临床现象？,70,71,诊断：浸润性肺结核合并肺腺癌,72,例- 2 男性 72岁 咳嗽咳痰，低热，盗汗4月余。痰细胞学：鳞癌痰涂片：抗酸菌（1+）2次,73,74,75,76,继发性肺结核的鉴别诊断,继发性肺结核不同类型,浸润性肺结核,结核瘤（球）,空洞性肺结核,干酪性肺炎,毁损肺,与相类似疾病鉴别,肺结核鉴别诊断思路（空洞）,肺内有空洞没有治疗过的痰结核菌阴性要想到？,肺部炎症？非特异炎症,肺部恶性肿瘤？,肺部真菌感染？,肺军团菌感染？ 肺绿脓感染？,78,男性，68岁住院号:89736，入院日期08 6 30，糖尿病12年，胸闷、气喘，不烧 2个月，给于抗炎治疗，呼吸困难加重 2 周入院痰涂片抗酸菌阳性2次既往有高血压。,肺结核鉴别诊断思路（斑片影）,肺内斑片影痰结核菌阴性要想到？,肺炎（肺部感染）？,肺癌（肺炎型肺癌）？,肺寄生虫（肺炎型）？其它：少见疾病？,81,岁,岁,岁,可发生不同年龄段是肿瘤！他们共性：没有证据！,误诊损毁肺！,82,男性，21岁因间断咳嗽4个月于2009-10-27入院。诊断:肺结核、药物性肝损害玫瑰康疹，过敏性肺炎090724091023:HREZ3个月.09-10-28血肝功能 ALT220U/L，AST122.3U/LWBC9.24 E:22.3% L36.5% N31.8% PLT202 HB158G/L,83,经抗过敏、抗炎保肝治疗后2009-11-09WBC6.73 E:19.9% L30% N40.6%PLT189 HB157G/L血肝功能 ALT143.2U/L，AST53.6U/L,肺结核鉴别诊断思路（粟粒影）,肺粟粒影痰结核菌阴性要想到？,肺炎（肺部感染）？,肺部真菌感染？,肺部恶性肿瘤？,尘肺？,85,浸润性肺结核常见与肺炎鉴别,患者 女 32 间断咳嗽、发热8天，体温最高39左右WBC:7290 N:68.7%，血沉：16mm/h,2006 10 24,86,2006 11 06，半个月后病变明显吸收,87,患者女性 、53岁， 咳嗽、胸疼1周入院。体温正常，血常规正常。纤支镜正常，刷检G阳性球菌，抗酸杆菌阴性，抗结核抗体阴性。 ESR 85-86mm/h，类风湿因子阳性，血糖控制不满意。治疗：HREZ， Lfs其它抗炎10年4月9日出院，诊断：浸润性肺结核，糖尿病，类风湿关节炎4月27日胸部CT 病灶全部吸收出院后用胰岛素，血糖控制接近正常。,88,89,2010年3月11日,90,2010年4月27日,91,2010年4月27日,痰涂片阴性疑似肺结核与肺炎鉴别诊断流程,疑似菌阴肺结核（三个痰阴性涂片和一次痰培养阴性 ）可伴有肺部感染可疑症状,胸部CT显示：肺部感染性病变（非占位性病变）血抗结核抗体或干扰素检测（PPD皮试）等均为阴性 没有支持结核病诊断的依据,未好转,可采用：诊断性抗感染治疗1-2周左右，停药1周3周复查痰检和胸部CT,好转,痰菌阳性,痰菌阴性,根据胸部CT和临床判断,病灶无明显吸收,肺结核,排除其他肺部疾病,病灶明显吸收临床症状好转,肺炎,肺隔离症 在肺下叶背段多见，多发生在在左下肺。 感染时，中高度发热！可表现为孤立空洞影，或局限性斑片影。 无其他结核病证据或结核证据不足。 抗结核治疗无明显变化。 治疗2-3月对胸部病变进行评估， 胸部CT增强扫描，观察病灶与血管的关系 让不同科医生“会诊”以早期发现“问题”,这两例患者的病情变化特点？吸收快！,继发性肺结核的胸部X线特点,各型肺结核病理基础都是相同的， 即渗出、增生、干酪和空洞四个时期，一种表现四个时期在胸部CT检查时全部或部分显现，动态观察，形成了肺结核“三多、三少、一慢 ”的特征。 即:多灶性、多态性、多钙化、少肿块、少堆积、少增强、变化慢 的特点。,95,结核球的鉴别诊断,96,空洞性阴影的鉴别,炎性空洞？,97,男性 27岁 门诊号 166401 ，Ex 41492第二次“复治”，无明显诱因反复咯血，每次5-6口，最多10余口。体温正常，反复抗炎治疗无效，到我院就诊于2010年11月到我院就诊。痰查抗酸菌X3次均阴性，痰罗氏培养阴性。,98,空洞特点？空洞里是什么？,99,100,101,102,103,斑片状阴影鉴别诊断,104,105,病理诊断错误！,106,正确的病理诊断：左肺上叶包虫病,107,干酪性肺炎鉴别诊断,108,干酪性肺炎,109,干酪性肺炎,110,1、临床表现和胸部X线特征性不强2、细菌学阳性检出率低3、免疫学诊断（PPD皮试、抗体等）5、基因诊断（rRNA扩增、基因芯片等）6、其它（噬菌体等）,？,菌阴肺结核的临床诊断 困扰临床医生的难题,菌阴肺结核：3次痰涂片及1次培养均阴性,感染,患病,参考！,111,111,第一年2007年11月,第二年2008年12月,第三年2009年2月,112,菌阴肺结核的诊断标准,典型肺结核临床症状和胸部X线表现；抗结核治疗有效；临床可排除其它非结核性肺部疾病；PPD（5TU）强阳性，血清抗结核抗体阳性；痰结核菌PCR+探针检测呈阳性；肺外组织病理证实结核病变；BALF检出抗酸分枝杆菌；支气管或肺部组织病理证实结核病变。以上具备-中3项或-中任何1项可确诊。,113,在临床中常见“菌阴肺结核”应注意 一定要早期除外恶性病变或并存恶性病变， 以免延误，失去最佳手术时机。 按循证医学要求多方查找诊断证据，综合分 析和评价，避免漏诊、误诊及误治。,一般通过痰结核分枝杆菌培养和菌种鉴定 较易鉴别（两次阳性）。 结核病晚期常有结核合并非结核分枝杆菌感染,非结核分枝杆菌肺病的鉴别诊断,非结核分枝杆菌肺病,一般有免疫功能低下的诱因 先天对多种抗结核药物耐药标准一线抗结核治疗效果不佳多有特征性胸部X表现：支扩等,115,菌阴肺结核诊断思维,综合诊断,结合临床表现,胸部X线特征,实验室各项检测,排除相类似疾病,参考,病理或病源学,结果,抗结核治疗有效,肺结核诊断的总结,116,各型肺结核 临床特点-小结,117,不同类型肺结核临床 特点,原发性肺结核,血行播散性肺结核,继发性肺结核,儿童多见纵膈、肺门淋巴结 肿大为突出表现,高热多见，高热后2-3周肺内出粟粒阴影高热多,低热少 干咳为主,成人多见肺内病变呈多形态表现早期无症状或伴有咳嗽低热盗汗等,老年人与青年人表现不同：老年人咳嗽、咳痰占肺结核67%-86%，咯血33%，发热25.4%-48%，胸闷气短28%-41%,低热消瘦 干咳痰少,肺结核诊断-程序,胸片（漏诊率20% ，有一定误诊）,胸部CT,痰抗酸菌检查，培养,PPD？T-SPOT-TB？结核抗原、抗体,疑似结核病例,结核菌PCR,Bactec快培阳性可诊断,无创检查,气管镜+活检,诊断性治疗？,经皮肺活检,有创检查,排除其它,119,活动性肺结核与陈旧性肺结核诊断思路,活动性肺结核 痰结核菌阳性 胸部CT的动态 比较有进展 胸部CT表现 硬节、条索、 钙化、囊环样有渗出软性 或新病变 或伴有可疑症状,陈旧性肺结核 痰结核菌阴性 胸部CT的动态 比较无变化胸部CT表现 硬节、条索、 钙化、囊环样 无渗出软性病变 开放菌阴综合症无症状,PPD皮试，干扰素-释放试验及抗结核抗体，临床意义不大,120,120,120,第一年2007年11月,第二年2008年12月,第三年2009年2月,糖尿病血糖不控制,痰涂片2+,121,如何诊断？（仅供参考）1、控制好血糖2、查痰3、建议胸部CT4、PPD，抗结核抗体5、血常规，肝肾功能（乙肝）6、先诊断性抗炎治疗1-2周7、1个月评价8、如果无效！排除肿瘤！9、试验抗TB，1.5-2月评价？10、或观察2-3月或有创性检11、气管镜？必要时！,菌阴肺结核诊断-思维,结合临床表现,胸部X线特征,实验室各项检测,排除相类似疾病,参考 !,病理或病源学,确诊,抗结核治疗有效,诊断性抗感染有效,综合诊断,明确？,符合结核病的变化,123,按照新修订的肺结核诊断标准（WS288-2008）,诊断性抗感染治疗的适应证,对暂时不能确诊而不能排除非结核性的肺部炎症的疑似肺结核患者可进行诊断性抗感染治疗。,确诊病例,肺结核分,疑似病例,临床诊断病例,124,诊断性抗感染治疗-原则,掌握哪些抗感染药兼有抗结核活性，应避免使用！如：Lzd, Clr, Amx/Clv,Am,Rfb,fx,Lfx. 治疗的同时不要等待，积极继续寻找病因，并排查其它病。防止误诊和误治。 注意用药安全！,诊断性（试验性）抗结核治疗原则,安全第一，不给患者造成损害为原则 常规检查肝肾功能和血常规 签知情同意书，有不良反应告知。 方案不宜过强，逐渐试加。不选兼有广谱抗生素的药：如Lfx，Mfx，Am等. 监测要频，1-2周查一次。 肺结核诊断性治疗后（1.5-2月）的评估,结研所内科郭XX抗结核治疗无效，诊断治疗无评价2年后X线影像病变有增大手术：粘液细胞癌,郭XX,张XX咳嗽1年，抗炎治疗稍有好转，但仍有咳嗽1年后，病变增大气管镜：无手术条件误诊：抗炎治疗后无评估,张XX,肺结核治疗无效要思考为什么,非结核分枝 杆菌肺病,耐药肺结核,其它：少见特殊感染 （奴卡菌感染等）,涂阳,涂阴,肺部感染 如：隔离肺感染等,耐药肺结核,肺恶性肿瘤,一般常见鉴别,肺结核诊断性治疗后（1.5-2月）的评估,如何看待影像学的暂时性“恶化”要分析和判断可能的原因,是否为类赫氏反应,有无合并肺部感染或为其它疾病,有无合并肺癌,是否产生耐药性？,结核病相关免疫重建炎症综合征（TB-IRIS）：常见 TB/HIV共感染与接受ART（抗逆转录病毒治疗）有关，有两种表现：1、未被发现的结核病灶活化2、本已存在的结核病好转后又恶化，发生率5%-21%。,结核性胸膜炎伴胸腔积液诊断,结核性胸膜炎是与肺结核关系密切的一种浆膜腔结核，由于它的特殊位置（在胸腔内）以及发病机理和它的发生频率（与其它浆膜腔积液相比，结核更多见），单列为一类。临床上根据结核性胸膜炎的积液情况分为以下三种类型。,结核性 胸膜炎,结核性脓胸,干性胸膜炎,渗出性胸膜炎,133,结核性胸膜炎,干性胸膜炎,渗出性胸膜炎,结核性脓胸,非结核性也可引起,要清楚地意识到放射科医生不可能全面详尽的了解患者的各种信息，因此放射科影像的报告要密切结合临床 Int J tuberc Lung Dis .2004 8(5),病因 感染、肿瘤、结缔组织 变态反应疾病 心衰、肝硬化、肾炎、低 蛋白血症外观 草黄色或浑浊、血性、脓性、乳糜性 淡黄色、清澈、透明凝固 可自凝 一般不自比重 1.018 1.018李凡他试验 阳性 阴性白细胞数 500/ml 一般100/mlpH 7.4 7.4胸腔积液蛋白/血清蛋白 0.5 0.5蛋白量 30g/L, 30 g/L, 主要为白蛋白 为白蛋白、纤维蛋白，纤维蛋白原胸腔积液LDH/血清LDH 0.6 0.6胸腔积液LDH 200U 200U,渗出液与漏出液的鉴别,项目 渗出液 漏出液,135,患者、男、23岁， 02年到新西兰留学 05年6月因发热、咳嗽、咳痰抗炎2周无效，拍胸片发现右侧胸腔积液及右上肺浸润及空洞病变。痰涂片：4+ 胸膜活检：结核菌培养阳性，药敏结果示MDR-TB。,136,06年6月7日（图9）,06年9月11日（图10）,密接者检查（患者朋友）,经气管镜灌洗，结核菌培养为MDR,“胸膜炎” 鉴别诊断,结核性,恶性、胸膜间皮瘤等,结缔组织疾病,肺炎旁渗液,肺栓塞，胸腔积液,胸腔积液鉴别诊断,寻找肺内外证据,胸液或心包液诊疗简易流程,第一步粗筛：胸液或心包液原因待查,肿瘤,结核,结缔组织疾病,肺栓塞,甲减,其它心肾衰等,住院，内科胸腔镜，必要时活检,试验性抗结核治疗要有支持结核的依据并且患者同意，试验治疗不宜过强！,只要没有确诊，要反复查癌细胞，就诊3次不能确诊者，建议住院！或胸膜活检,查血，痰和胸液TB, Ca 如：2-3次无阳性结果,查血抗核抗体谱，双下肢B超 甲功，心肾功能等排除,胸液（浆膜腔积液）检测ADA，T-SPOT.TB的意义,胸液ADA升高,不能确诊结核！仅参考！需要排除：,=,血性积液,淋巴系统肿瘤,同一患者有不同结果不能确诊,淋巴系统肿瘤,T-SPOT.TB,结缔组织疾病,结缔组织疾病,142,胸腔积液在抗结核后出现-“包裹积液”,“包裹积液” “包裹性脓胸”,也有可能为恶性！,需要胸膜活检,提高警觉性,实验室诊断,辅助诊断,BCG PPD（卡介苗