教学查房糖尿病肾病

教学查房-糖尿病肾病,诊断、分型、治疗,王坤2014.4,广义糖尿病肾病,感染性病变,大血管病变,肾盂肾炎,肾乳头坏死,血管性病变,微血管病变,结节性硬化,渗出性硬化,弥漫性硬化,肾动脉硬化,肾小动脉硬化,糖尿病肾病的认识及发展,2007年K/DOQI指南的新概念,尽管明确诊断糖尿病肾小球病变需要肾脏活检，但大多数情况下仔细筛查糖尿病患者可以发现糖尿病肾小球病变的最高危患者，而无需行肾活检。应该用DKD替换过去的“糖尿病肾病”这一说法。而糖尿病肾小球病变（DG）则应该仅限于已经肾活检证实的糖尿病肾脏病变。,National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guigelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease. Am J Kid Dis, 2007, 49(2 suppl 2): S1-S182,依据糖尿病患者出现蛋白尿而作出诊断与病理改变或者GFR下降等CKD指标无关；敏感性更高的白蛋白特异性分析方法的出现，能够发现更低程度的白蛋白排泄量增加，称之为微量白蛋白尿或者“隐匿性肾病”。,糖尿病肾脏损害的发展过程,功能改变 GFR 可逆性白蛋白尿 肾体积,结构改变进行性加重 肾小球基底膜厚度 系膜扩张 肾小管萎缩、扩张,DKD的自然病程,年,糖尿病肾病的Mogensen分期,（早期糖尿病肾病),（临床糖尿病肾病）,慢性肾脏病的K/DOQK/DOQI分期,两种糖尿病肾病分期的区别,GFR 的价值,单独血肌酐测定本身并不能评估肾功能。但是血肌酐能够被用来估算GFR，从而对慢性肾脏病变进行肾功能分期。对于所有成人糖尿病应该每年至少测定一次血肌酐并据之估算GFR。,MDRD公式GFR =186血清肌酐 (mol/L)/88.4-1.154年龄-0.203 0.742(如果是女性)1.21Cockcroft-Gault公式 Ccr(140-年龄)体重(k g)/72Scr(mg/dl) 女性0.85,eGFR的计算公式：,近年ACEI/ARB广泛使用，使得根据AER对糖尿病肾病进行分期变得复杂化:现在的MAU是“残留MAU”，而不是“自然MAU”或“非治疗过的MAU”。残留MAU实际上反映着比较严重肾损害的阶段，而Mogensen的自然MAU则反映的是糖尿病肾病的自然病程。,学习指南,2007 年美国肾脏病基金会(National Kidney Foundation,NKF)在其K/DOQ I指南中第一次推出关于糖尿病和慢性肾脏疾病的临床诊断治疗指南。,指南一、 糖尿病肾脏病的筛查和诊断,糖尿病患者应该每年常规进行糖尿病肾病的筛查。,尿白蛋白/肌酐比值（ACR）增高时应排除的因素,出现什么情况时应考虑肾病的病因非糖尿病所致,大量蛋白尿或微量蛋白尿合并糖尿病视网膜病变或合并1型糖尿病且病程超过10年,1型糖尿病在确诊5年后进行初筛。2型糖尿病确诊后应该立即开始筛查。,1. 糖尿病患者应该每年常规进行糖尿病肾病的筛查。,Why？,尿白蛋白/肌酐比值（ACR）增高时应排除尿路感染，并在接下来36个月收集2次晨尿标本重复检测。3次尿标本检测结果有2次达到标准则可确诊。 工作组推荐晨尿为最佳检测标本。 代谢紊乱（酮症、高血糖）和血流动力学因素（运动、蛋白摄入、利尿剂使用、尿路感染）等影响尿白蛋白.因此推荐以3次检测结果作为确诊依据，且尿样均应取自晨尿。糖尿病肾病病人使用造影剂可增加造影剂肾病的发生,2.尿白蛋白/肌酐比值（ACR）增高时应排除的因素,3.大量蛋白尿或微量蛋白尿合并糖尿病视网膜病变或合并1型糖尿病且病程超过10年,糖尿病肾病,4.出现以下情况时应考虑肾病的病因非糖尿病所致：,（1）无糖尿病视网膜病变；（2）GFR迅速降低；（3）急剧增多蛋白尿或肾病综合征；（4）顽固性高血压；（5）尿沉渣活动表现（红细胞）；（6）其它系统性疾病的症状或体征；（7）ACEI或ARB开始治疗后23个月内GFR下降超过30%。,改善肾单位“三高”状态（高压力，高灌注，高滤过）,抑制系膜基质增生,改善局部免疫调节作用,ACEI或ARB类药物，尤其是对于伴有高血压的患者。其作用有：,ACEI降低肾脏内三高的机制,ACEI/ARB应用后肌酐升高处理原则,用药2周观察,纠正肾脏缺血情况后继续使用，若不能纠正，停药,糖尿病肾病的治疗,1.饮食疗法2.控制血糖3.控制血压4.调脂治疗5.终末期肾脏病的替代治疗,糖尿病肾病的饮食治疗原则,指南二、糖尿病并发慢性肾脏病患者的血糖控制,高血糖是导致肾脏损害的根本原因，强化治疗高血糖可预防糖尿病肾病的发生，还可延缓基础肾脏疾病的进展。 不论是否并发慢性肾脏病，糖尿病患者的糖化血红蛋白目标值应该低于7.0%。,血糖控制：药物？,有研究提出噻唑烷二酮类（TZDs）可减少蛋白尿，但目前循证医学证据不足.CKD35期的糖尿病患者发生低血糖风险增加，调整药物剂量.CKD35期避免使用完全依赖肾脏排泄的口服降糖药物如第一代磺脲类、糖苷酶抑制剂、双胍类药物等。,CKD5期时 胰岛素使用是否应该积极？,酮症酸中毒？高渗昏迷？,当GFR20ml/min时胰岛素清除明显减少，其在肝脏及肌肉的分解也会减少 胰岛素半衰期延长，低血糖风险增加美国内科医师学会推荐： 当GFR在50-10ml/min时，胰岛素剂量应该减少25% 当GFR小于 100 mg/mL时应该开始他汀类药物治疗。研究证实他汀类药物可有效降低LDL-C水平，从而降低心血管风险。,无心血管疾病的2型糖尿病血透患者不推荐常规使用他汀类药物治