肾病综合征庄捷秋

肾 病 综 合 征 (Nephrotic Syndrome，NS),育英儿童医院肾内科庄 捷 秋,定 义,多种病因引起的一组临床征 候群，不是一个独立的疾病病理基础：肾小球滤过膜通 透性增高临床特征：三高一低，即大 量蛋白尿、高脂血症、高度 浮肿、低蛋白血症,定义?,流行病学,发病率：小儿泌尿系统疾病第二位性别：男:女2-4:1发病年龄：学龄前儿童 发病高峰：3-5岁,分 类,原发性：占90%以上，泛指任何一种 原发性肾小球疾病导致的肾病 综合征继发性：由继发性肾小球疾病引起的肾 病综合征先天性,病 理,微小病变（MCD）局灶节段性肾小球硬化（FSGS）系膜增生性肾炎（MsPGN）膜性肾病（MGN）膜增生性肾炎（MPGN）,病 理,儿童以MCD最常见其次为FSGS、MsPGNMGN、MPGN少见 MCD FSGS MsPGN,光镜：肾小球基本正常免疫荧光：IgG、IgM、IgA、C3、C1q 基本阴性电镜：肾小球弥漫性上皮细胞足突融合,病理MCD,病因与发病机理,尚未明确，可能的机理有T细胞功能紊乱变态反应：特应性（atopy)，血IgE升高遗传因素：特应性素质：HLA-B12无特应性者：激素敏感 HLA-DR7 频复发型 HLA-DR9,肾小球滤过膜及孔径屏障、电荷屏障,滤过膜及孔径屏障的构成有孔的内皮细胞：内皮窗孔（70-100nm）基底膜：可变凝胶上皮细胞裂孔（40nm）电荷屏障内皮、上皮细胞含唾液酸蛋白基底膜内外疏松层含硫酸类肝素 人类PH7.4时，唾液酸蛋白、硫酸类肝素带负电,病理生理大量蛋白尿(proteinuria),大量蛋白尿：最基本 肾小球滤过膜的静电、孔径屏障受损 通透性增高 血浆蛋白漏出选择性蛋白尿（MW=7-15万）非选择性蛋白尿（MW15万）,病理生理低蛋白血症(hypoalbuminemia),低蛋白血症：关键环节,大量蛋白尿、肾小管分解蛋白亢进 低蛋白血症 水肿 TRF I gG 抗凝物质 铜兰蛋白 B因子减少 VitD结合蛋白 补体 甲状腺球蛋白 下降 下降,病理生理水肿(edema),水肿形成的机理，迄今仍有争议“充盈不足”学说 (Underfill mechanism)“过度充盈”学说 (Overfill mechanism),低蛋白血症,血管内水分外逸,有效循环容量不足,RAA系统激活及ADH释放,远端肾单位重吸收钠水增加,细胞外液扩张,血浆胶体渗透压下降,水肿,病理生理水肿“充盈不足”学说,大量蛋白尿,肾单位损害,内髓集合管细胞对心房利钠肽产生拮抗性,肾内钠潴留,血容量扩张,水自毛细血管内渗出,水肿,病理生理 水肿“过度充盈”学说,病理生理高脂血症(hyperlipidemia),高脂血症机理：肝脏合成脂蛋白增加，分解减少总胆固醇、低密度和极低密度脂蛋白增高高密度脂蛋白正常或降低 肾小球硬化 高脂血症 肾间质纤维化 高凝状态 动脉硬化,临 床 表 现,水肿最常见，最早，呈凹陷性始自眼睑、颜面，渐及四肢全身可出现浆膜腔积液，会阴或阴囊水肿严重者可见皮肤白纹或紫纹蛋白质营养不良精神疲乏、胃肠道症状少数伴肉眼血尿或高血压等,并 发 症感染,最常见的并发症及引起死亡的主要原因肾病复发和/或加重最常见的诱因呼吸道感染最常见其次为泌尿道、皮肤感染原发性腹膜炎少见可影响激素的疗效,并 发 症电解质紊乱、低容量,低钠血症：Na+130mmol/L 表现：软弱无力、食欲减退、惊厥、昏迷等低钾血症：K+3.5mmol/L 表现：乏力、键反射减退、心音低、肠鸣音弱低钙血症：Ca+2.1mmol/L 表现：手足搐搦、喉痉挛、惊厥低血容量,凝血因子增加 抗凝物质丢失 高凝状态 血 栓 血液浓缩 形 成 高脂血症肾静脉血栓最为临床重视肺静脉、股静脉、肠系膜静脉、脑血栓等,并发症高凝状态及血管栓塞,并 发 症急性肾功能减退,肾前性：肾病状态时低血容量所致 肾性： 特发性急性肾功能衰竭 严重增生性病变 药物性间质性肾炎 双肾静脉主干大血栓等,钙及维生素D代谢紊乱肾小管功能障碍动脉粥样硬化,并 发 症其它,辅 助 检 查尿液检查,尿常规： 尿蛋白定性+24小时尿蛋白定量50mg/kg随意尿蛋白/肌酐（mg/mg）：大于3.5尿沉渣镜检：透明管型、颗粒管型等 肾炎型：红细胞阳性,辅 助 检 查血液检查,血浆蛋白 总蛋白 4550g/L 白蛋白25g/L， IgG、IgA，IgE、IgM有时血清胆固醇： 明显增高5.7mmol/L肾功能：多正常，肾炎型可有氮质血症血沉：增快补体：正常或降低,大量蛋白尿：蛋白尿3+4+2周， 24小时尿蛋白50mg/Kg 低白蛋白血症： 25g/L 高胆固醇血症：5.7mmol/L 高度水肿 1与2为必备条件,诊 断 标 准,单纯性肾病：“三高一低”肾炎性肾病：除“三高一低”外，还具 备以下一项或多项血尿（肉眼或镜下）氮质血症 高血压补体下降,临 床 分 型,一般治疗休息：高度水肿、感染、高血压者饮食：限盐、限水、适量蛋白饮食补充钙剂、维生素D对症处理：利尿消肿防治感染,治 疗对症治疗,治疗肾上腺皮质激素,制剂：强的松首选开始剂量：1.5-2.0mg/kgd疗程：短程： 3月 中程： 6月 长程： 9月,治疗肾上腺皮质激素,短程疗法强的松2mg/Kg/日（总量不6080mg） 分三次服用，至尿蛋白阴转后再2周隔日2mg/Kg晨起顿服4-6周骤然停用总疗程8-12周,治疗肾上腺皮质激素,中程疗法强的松每日1.5-2mg/Kg，分3次口服若4周内尿蛋白转阴，巩固2周开始减量改为隔日2mg/kg晨起顿服，继用4周每24周减2.55mg，直至停药疗程6个月,长程疗法强的松每日1.5-2mg/Kg，分3次口服若4周内尿蛋白未阴转，继服至转阴后2周一般用药不超过8周改隔日2mg/kg，继用4周每24周减2.55mg，直至停药疗程912个月,治疗肾上腺皮质激素,激素疗效判断,激素治疗8周时的情况来判断激素敏感(完全效应) (Steroid-Respond)激素耐药(Steroid-Resistant) 激素部分敏感(部分效应) 激素不敏感 (无效应)激素依赖(Steroid-Dependent)频复发(Frequent Relapses),治疗免疫抑制剂,适应症：激素耐药、激素依赖、激素 不耐受、频复发药物环磷酰胺：最常用苯丁酸氮芥环孢素A、骁悉雷公藤多甙等,治疗免疫抑制剂,环磷酰胺剂量口服：2mg/(kgd)，疗程812周 静脉：10mg/(kg次)，2天/次，半月 一次 总剂量150200mg/kg 副作用近期：胃肠道反应、肝功能损害、脱发 骨髓抑制、出血性膀胱炎远期：性腺损害、诱发第二肿瘤,治疗免疫抑制剂,苯丁酸氮芥剂量：每日 0.2mg/kg口服，疗程68周 剂量不超过10mg/kg副作用：与环磷酰胺相似 对性腺也有一定的损伤 有报告发生白血病及实体瘤者,治疗免疫抑制剂,环孢毒素A剂量每日5mg/kg，或150mg/m2，疗程3-6月需监测血药浓度以调整剂量副作用肾毒性作用最明显 多毛、牙龈增生、低血镁、肝损等,治疗免疫抑制剂,剂量每日1mg/kg，总剂量不超过30mg/日，疗程3-6月副作用肝功能损害、骨髓抑制等,雷公藤多甙片,治疗其它治疗,降蛋白尿治疗：常用ACEI制剂抗凝治疗：潘生丁、肝素、华法令等免疫调节剂：左旋咪唑,预 后,小儿