非甲状腺病态综合征

非甲状腺病态综合征(nonthyroidalillnesssyndrome,NTIS),樊丽娅2013年10月30日,目录,非甲状腺病态综合征（NTIS）,非甲状腺病态综合征（nonthyroidalillnesssyndrome,NTIS） 甲状腺功能正常性病变综合征（euthyroid sick syndrome，ESS），是指机体在严重疾病、创伤、应激等情况下，由于下丘脑-垂体-甲状腺轴功能紊乱，导致的TH血浓度异常，但甲状腺本身无器质性病变。,非甲状腺病态综合征（NTIS）,NTIS包括以下几种情况：低T3综合征；发病率达住院非甲状腺疾病患者的50%。低T4综合征；本综合征占ICU入院的重症病人的30%50%；高T4综合征；系NTIS一少见类型，约占1%。其他异常。Ania Lafuente等报道，在老年人护理疗养院内，老年人NTIS的发病率达14%，甲减发病率可达8%。,病因,发病机制,1.下丘脑-垂体-甲状腺轴功能的改变 ESS病人血浆TSH多数处于正常范围, 主要是由于疾病状态下垂体对外周血T3、T4 的反应能力下降所致。,发病机制,2.甲状腺激素外周代谢障碍 1.T4 向T3 的转化下降：这与5脱碘酶的活性和浓度下降有关。 2.组织对T4 的摄取减少， 也是T3 生成减少的原因。 3.T4 的内环脱碘酶被激活, rT3 增加。 4.T4 浓度保持正常或稍下降：T4 转变为T3 虽然受到抑制, 但其余途径的代偿。,发病机制,3.甲状腺激素结合球蛋白的改变 甲状腺素结合球蛋白(TBG)发生改变是ESS甲状腺激素水平变化的原因之一。 甲功正常人, 总的甲状腺激素水平取决于甲状腺激素结合蛋白, 包括TBG、甲状腺转运蛋白和白蛋白的数量及亲合力, 目前认为TBG是其中最主要的成分。 肾病综合征、低蛋白血症患者可出现低T3、T4 综合征。孕妇可出现高T3、T4 综合征。,发病机制,4.细胞因子的作用 实验表明，当给人或实验动物使用前炎症细胞因子, 如TNF-、IL-1、IL-2、IL-6、干扰素后, 甲状腺功能所发生的变化和ESS相似。 细胞因子通过与特异细胞表面受体（如甲状腺）结合而发挥作用,发病机制,5.三碘甲状腺原氨酸受体的调节作用 Williams等(1989年) 通过对ESS病人外周血单核细胞以及肝组织中T3 受体信使核糖核酸量的测定证实, ESS时组织中T3 受体表达水平的升高是维持甲状腺功能正常的关键原因, 并认为T3 主要是通过T3 受体而发挥其组织效应的。6.血浆硒浓度下降 有学者观察到ESS患者血浆硒浓度下降明显, 认为其发生与危重病人的分解代谢过度有关。,分型,一、低T3综合征（正常T4、低T3） 1）.T3减低：组织5-MDI作用受抑制，可导致T4向T3转化下降，T3的生成率（PR-T3）下降。 2）.rT3升高：清除延迟，而每日rT3的生成率（PR-rT3）正常，血rT3升高。 疾病状态下，这有利于减少重症病人能量代谢，防止能量消耗，是机体的一种保护性反应。,分型,2.低T4综合征（低T4，低T3） 血清T3、T4均降低。1).TSH分泌减少。TSH测定可发现TSH血浓度低于正常，对TRH的反应迟钝。TT4、FT4和TSH血浓度的降低，提示垂体前叶功能被抑制。2).rT3仍然升高：T4减少，但PR-rT3降低，因疾病严重时其降解减弱，血rT3仍然升高。 基础疾病好转后，TSH水平可升高，直至T4和T3血浓度恢复正常。,分型,3.高T4综合征 有些NTIS患者血清TT4，这些患者的血清TBG，常见于重症急性间歇性卟啉病、慢性肝炎、原发性胆汁性肝硬化患者。此时FT4正常，血清TT3可能正常，FT3正常低值或降低，血清rT3升高。 用胺碘酮治疗或用含碘口服胆囊造影剂者，血清FT4常升高，这些药物降低肝脏摄取T4并降低T4向T3转化，在自主性甲状腺结节患者中，可诱发甲亢。,诊断,根据原发疾病的表现、程度、实验室检查及TH变化的追踪观察来确定。 1.低T3综合征。引起NTIS原发病因，TT3，FT3-、rT3，TSH和TT4-，FT4-，一般可诊断低T3综合征。低T3综合征亦常见于老年人，这些人可无急性重症并发症，其原因未明。 2.低T4综合征：严重的消耗性疾病病史，血TT3、TT4、FT3，FT4-。TSH-，rT3-，TBG正常或低值，TRH兴奋试验正常或反应迟钝。 3.高T4综合征：有些疾病的急性期，TT4，FT4-，TT3可能正常，FT3正常低值或低于正常，血清rT3升高应疑为高T4综合征（在老年女性患者中较常见，大多有服用含碘药物病史）。,鉴别诊断,T4型甲亢：指T4，而T3大致正常。 主要见于既往过多暴露于碘的老年人，由于过度的碘摄入使腺体合成更多T4。 而高T4综合征时血清rT3升高，TSH正常可资鉴别。原发性甲减：判断原发性甲减最敏感的指标是TSH, 通常是明显增高, 相反, ESS则是TSH被抑制, 当TSH正常或轻度增高则要根据病情判断。中枢性甲减：血清皮质醇水平有助于明确诊断, ESS患者为增高, 而中枢性甲减的病人为降低或处于正常低限。必要时行TRH兴奋试验。,治疗,治疗原发病，用TH治疗无所裨益。 Brent曾观察11例严重NTIS患者服用L-T4的效果，并以12例患者作为对照，两组死亡率无区别。 Hamilton等曾对心力衰竭者给予T3 短期静脉注射, 发现无缺血和心律失常, 无心率增快和基础代谢率增加, 但心输出量明显增加, 外周血管阻力显著下降, 故其认为对严重心力衰竭患者短期静脉内注射小剂量T3 或小剂量口服T3 替代治疗对低T3 水平的高危心力衰竭患者是非常有利的。 绝大多数学者认为没有必要给NTI患者用甲状腺激素治疗。 疾病预后的指标 ：T438.7nmol/L的病人死亡率达68%84%。多数重度低T4综合征者于两周内死亡（70%），若T425.8nmol/L，1个月内全部死亡。,总结,1. NTIS是机体对急性应激情况、慢性重症疾病所出现血清T3或T4水平低下，rT3水平增高，多数TSH是正常的，这是机体的适应性变化。2. NTIS无明显的临床症状，主要是原发病的临床表现及甲状腺功能检查的指标变化。3. 不论是低T3综合征，低T4综合征抑或高T4综合征都往往是多种因素共同作用的结果。4. T4可作为疾病预后的指标。,谢谢,谢谢,非甲状腺病态综合征,Competitors You may want to allocate one slide per competitorStrengths Your strengths relative to competitorsWeaknesses Your weaknesses relative to competitor,Chart Documents,example1,2nd Qtr,3rd Qtr,4th Qtr,92%,70%,50%,example2,example3,example4,1st Qtr,Chart Documents,example1,2nd Qtr,3rd Qtr,4th Qtr,100,75,50,example2,example3,example4,1st Qtr,25,text1,Related Docum