乳腺癌的治疗2015-1-3

,乳 腺 癌 的 治 疗 乳腺外科 李 航 2015 年 1 月 3日,乳腺癌是女性排名第一的常见恶性肿瘤。在我国北京、上海、天津等大城市的统计显示乳腺癌同样是我国女性最常见的恶性肿瘤，且发病率呈逐年上升趋势。,高危因素：乳腺癌发病为多种因素，任何单一因素均不能解释乳腺癌的发病原因。,经研究得知，初潮年龄小，绝经年龄晚，行经年数长为各自独立的乳腺癌危险因素。 未婚是乳腺癌的危险因素，事实表明，未婚女性、结婚晚和婚后持续时间短的女性，乳腺癌的发病率均高。,生产和哺乳 高产次对乳腺癌有保护作用，可能为胎盘有大量雌三醇(E3)产生，对妇女有保护作用。多产需有多哺乳的机会，不哺乳不能视为乳腺癌重要的保护因素。,乳腺癌是雌激素依赖性肿瘤，其发生发展与内分泌功能失调密切相关。一级亲属中有乳腺癌病史者，发病危险性是普通人群的23倍。乳腺良性疾病与乳腺癌的关系尚有争论，多数认为乳腺小叶有上皮高度增生或不典型增生者可能与乳腺癌发病有关。另外，营养过剩、肥胖、脂肪饮食，可加强或延长雌激素对乳腺上皮细胞的刺激，从而增加发病机会。,辅助检查1. 乳腺钼靶： 2. 乳腺B超： 3. 动态增强核磁共振：,临床表现1. 乳房肿块：是乳腺癌最常见的表现。2. 乳头改变：乳头溢液多为良性改变，但对50岁以上，有单侧乳头溢液者应警惕发生乳癌的可能性；乳头凹陷；乳头瘙痒、脱屑、糜烂、溃疡、结痂等湿疹样改变常为乳腺佩吉特病（Paget病）的临床表现。3. 乳房皮肤及轮廓改变：肿瘤侵犯皮肤的Cooper韧带，可形成“酒窝征”；肿瘤细胞堵塞皮下毛细淋巴管，造成皮肤水肿，而毛囊处凹陷形成“橘皮征”；当皮肤广泛受侵时，可在表皮形成多数坚硬小结节或小条索，甚至融合成片，如病变延伸至背部和对侧胸壁可限制呼吸，形成铠甲状癌；炎性乳腺癌会出现乳房明显增大，皮肤充血红肿、局部皮温增高；另外，晚期乳腺癌会出现皮肤破溃形成癌性溃疡。4. 淋巴结肿大：同侧腋窝淋巴结可肿大，晚期乳腺癌可向对侧腋窝淋巴结转移引起肿大；另外有些情况下还可触到同侧和或对侧锁骨上肿大淋巴结。,鉴别诊断1. 乳腺纤维腺瘤2. 乳腺囊性增生病3. 浆细胞性乳腺炎4. 乳腺结核,乳腺癌的治疗手段包括手术治疗、放射治疗、化学治疗、内分泌治疗和分子靶向治疗。在科学和人文结合的现代乳腺癌治疗新理念指导下，乳腺癌的治疗趋势包括保留乳房和腋窝的微创手术、更为精确的立体定向放疗和选择性更好的靶向药物治疗。,手术治疗,1乳腺癌根治术(radical mastectomy) 手术应包括整个乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝及锁骨下淋巴结的整块切除。2乳腺癌扩大根治术(extensive radical mastectomy)即在上述清除腋下、腋中、腋上三组淋巴结的基础上，同时切除胸廓内动、静脉及其周围的淋巴结(即胸骨旁淋巴结)。,3乳腺癌改良根治术(modified radical mastectomy)有两种术式，一是保留胸大肌，切除胸小肌；一是保留胸大、小肌。前者淋巴结清除范围与根治术相仿，后者不能清除腋上组淋巴结。根据大量病例观察，认为、 期乳腺癌应用根治术及改良根治术的生存率无明显差异，且该术式保留了胸肌，术后外观效果较好，目前已成为常用的手术方式。,4全乳房切除术(total mastectomy) 手术范围必须切除整个乳腺，包括腋尾部及胸大肌筋膜。该术式适宜于原位癌、微小癌及年迈体弱不宜作根治术者。5保留乳房的乳腺癌切除术(lumpectomy and axillary dissection),目前的手术方式正在朝着缩小切除范围的方向发展。包括1）保乳术： 2）前哨淋巴结活检术：,关于手术方式的选择目前尚有分歧，但没有一个手术方式能适合各种情况的乳腺癌。手术方式的选择还应根据病理分型、疾病分期及辅助治疗的条件而定。对可切除的乳腺癌病人，手术应达到局部及区域淋巴结能最大程度的清除，以提高生存率，然后再考虑外观及功能。对、期乳腺癌可采用乳腺癌改良根治术及保留乳房的乳腺癌切除术。,放疗1）乳腺癌改良根治术后的辅助放疗照射部位：胸壁和锁骨上下淋巴结区域：所有患者；腋窝：腋窝淋巴结未清扫或清扫不彻底的患者；内乳：不做常规放疗。 2）乳腺癌保乳术后的辅助放疗：但对于年龄70岁，T1N0M0且ER阳性的患者可考虑术后单纯内分泌治疗，不做术后放疗。 照射部位：全乳腺：所有患者；锁骨上下区：T3、T4患者或腋窝淋巴结转移数4个的患者；腋窝：腋窝淋巴结未清扫或前哨淋巴结活检阳性未做腋窝清扫的患者；内乳：不做常规放疗。,化 疗,内分泌治疗最主要的包括雌激素拮抗剂（如三苯氧胺）和芳香化酶抑制剂（现在常用的为第三代芳香化酶抑制剂，如来曲唑、阿那曲唑和依西美坦）。,分子靶向治疗冥想运动,乳腺癌的分子分型1）Luminal A型：ER和/或PR阳性，且Ki67 14%或HER2阳性。这种类型对内分泌治疗的敏感度较Luminal A型的差，但对化疗的反应性较Luminal A型的好；其中HER2阳性的患者还应该考虑抗HER2的靶向治疗