IGA肾病诊治

IgA肾病的诊治,定义,IgA肾病（ Bergers病），全称“系膜增生性IgA肾病”，是一项免疫病理描述性的诊断概念。特点：系膜区及毛细血管袢有以IgA或IgA为主的免疫复合物沉积。,病因分类,原发性IgA肾病继发性IgA肾病家族性IgA肾病,继发性IgA肾病,IgA肾病的发病机制,多种因素参与IgA肾病的发生发展。IgA1分子的糖基化异常造成IgA1易于自身聚集始动因素多聚IgA1在肾小球系膜区沉积，触发炎症反应，引起IgA肾病的发生和发展。IgA1分子结构异常使肝脏清除减少遗传因素,IgA肾病发病机制，IgA免疫异常导致系膜IgA沉积和损伤,粘膜免疫系统pIgA1产生 IgA1对粘膜免疫反应,骨髓pIgA1产生 pIgA1对系统免疫反应,循环mIgA1 pIgA1 IgA类风湿因子 IgA 1 O-糖化异常,肾脏pIgA1沉积IgG/补体沉积,肝脏清除IgA1受损,系膜细胞增殖,系膜基质扩张 硬化,IgA肾病的临床诊断线索,IgA肾病的临床表现和实验室检查缺乏特征性的改变，但如果出现以下表现，应怀疑IgA肾病。在上呼吸道感染或扁桃体炎发作的同时或短期内出现肉眼血尿，感染控制后肉眼血尿消失或减轻。典型的畸形红细胞尿，伴或不伴蛋白尿。血清IgA增高。,肾活检病例的选择,早期诊断、早期治疗，维护正常稳定的肾功能发作性肉眼和/或镜下血尿，血清IgA升高，拟诊IgA肾病，应及时行肾活检以明确诊断欧美多主张：持续性尿蛋白1g/24 h国内多主张：持续性尿蛋白0.5g/24 h伴镜下血尿,IgA肾病的诊断,主要取决于肾脏免疫病理光镜：表现多样，几乎包括各种原发性肾小球肾炎的病理表现，常见弥漫性系膜增生或局灶节段增生性肾小球肾炎免疫荧光：可见IgA或以IgA为主的免疫复合物颗粒样沉积于系膜区电镜：系膜区为主的电子致密物沉积,Hass分型系统,1997年Hass M 改进Lee 分级系统 AJKD 1997;29(6):829-42.,3、IgA肾病的病理分级（Lee分级系统）,级：绝大多数肾小球正常，偶尔轻度系膜增宽（节段）伴或不伴细胞增生。级：局灶性肾小球系膜增殖和硬化（ or 50% (T 0/1/2)In addition: 小球数量 毛细血管内增殖比例 细胞/纤维新月体比例 坏死比例 全球硬化比例,治疗方案与原则,1、反复发作性肉眼血尿的治疗2、无症状性尿检异常的治疗3、大量蛋白尿的治疗4、高血压的治疗5、肾功能急剧恶化的治疗6、终末期IgA肾病的治疗,1、反复发作性肉眼血尿的治疗,对于扁桃体感染或其它感染后反复出现 肉眼血尿或尿检异常加重的患者，应积 极控制感染，建议行扁桃体摘除。回顾 性研究显示，扁桃体摘除可以降低部分 患者的蛋白尿、血尿和终末期肾衰竭的 发生率。,2、无症状性尿检异常的治疗,对于血压正常、肾功能正常、单纯性镜下血尿、病理改变轻微的IgA肾病患者，不需要特殊治疗，但需要定期复查。对于有扁桃体肿大或扁桃体感染后尿检异常加重的患者，可行扁桃体摘除。也可以根据患者血尿的程度，选用一些抗血小板聚集和活血化瘀的药物。,对于血尿伴有尿蛋白0.51.0g/d的患者，扁桃体摘除、ACEI/ARB以及抗血小板聚集、抗凝促纤溶治疗，有利于患者完全缓解。,对于尿蛋白1g/d的患者，不管血压是否增高，首选ACEI或（和）ARB。要避免血压降得过低、影响脏器供血。如果使用最大耐受剂量的ACEI和ARB，尿蛋白仍1g/d，宜加用糖皮质激素治疗，可给予泼尼松0.61.0mg/(kg.d)，48周后酌情减量，总疗程612个月。如激素反应不佳或有禁忌症，可应用免疫抑制剂治疗。,另外，激素和其他免疫抑制剂的应用，除了考虑尿蛋白量以外还要考虑肾活检病理改变。明显的炎细胞浸润、系膜细胞增生、细胞性新月体形成，是应用激素和其他免疫抑制剂的适应症。,3、大量蛋白尿的治疗,对于临床表现为大量蛋白尿，病理表现为肾小球系膜细胞增生、球囊粘连、间质炎细胞浸润明显的IgA肾病患者，需要肾上腺糖皮质激素和其他免疫抑制剂、ACEI、ARB以及抗血小板聚集、抗凝、促纤溶的综合治疗。由于激素及其他免疫抑制剂具有一定的不良反应，因此要严格掌握使用的适应症。,对于临床表现为肾病综合征、病理表现为 轻微病变或微小病变的IgA肾病患者，按 微小病变型肾病综合征处理。,4、高血压的治疗,对于IgA肾病合并高血压的患者，排除 肾动脉狭窄和严重肾衰竭后，首选ACEI 或（和）ARB。如果降压效果不好，可 以加用长效的钙离子拮抗剂、利尿剂和 、受体阻断剂。,5、肾功能急剧恶化的治疗,对于IgA肾病合并肾功能急剧恶化的患者，宜首先明确肾功能不全的原因，针对原因进行治疗。合并脱水、感染、肾毒性药物所致的，补充容量，抗感染，停用可疑药物。合并药物所致急性间质性肾炎的，除停用可疑药物外，可用激素治疗。合并恶性高血压的，积极控制血压。,对于临床表现明显血尿、蛋白尿、肾功能急剧恶化，病理表现为明显的肾小球系膜细胞增生、毛细血管袢坏死、细胞或纤维细胞新月体形成、弥漫性间质炎细胞浸润的IgA肾病患者，在没有严重感染、活动性消化道溃疡出血等禁忌症的前提下，可给予甲泼尼龙冲击治疗，即静脉滴注甲泼尼龙0.51.0g/d，连续3日。随后给予常规剂量的肾上腺皮质激素和其他免疫抑制剂治疗。同时根据血压和肾功能的改变，给予降压治疗和抗血小板聚集、抗凝、促纤溶治疗。,6、终末期IgA肾病的治疗,对于肾脏已缩小、绝大多数肾小球已球 性硬化、血肌酐442umol/L的IgA肾病 患者，给予慢性肾衰竭一体化治疗，目 的是延缓肾功能的恶化、防治并发症、 提高患者生活质量、做好肾脏替代治疗 前的准备。,由于IgA肾病的临床表现和病理改变复杂多 样，因此治疗的策略也应该是综合的、个体 化的，需要不同的治疗方法并随病情的改 变适当进行调整。,非典型IgA肾病的治疗,微小病变伴有肾小球IgA沉积对表现为肾病综合征、病理学改变为微小病变伴肾小球IgA沉积的患者建议按微小病变进行治疗（2B）新月体型IgA肾病对IgA肾病伴快速进展的新月体形成患者，建议按ANCA血管炎的治疗，采用皮质激素和CTX（2D）,新月体性IgA肾病（新月体50%）,非典型IgA肾病急性肾损伤伴肉眼血尿,发作性肉眼血尿常与粘膜感染（通常是上呼吸道感染）并存，是典型的IgA肾病表现肉眼血尿通常在数天后自发缓解，但一些患者会持续数周在肉眼血尿发作期间，急性肾损伤很少见，但却可以是IgA肾病首发表现,Gutirrez E, et al.Clin J Am Soc Nephrol 2: 51-57, 2007.Praga M, et al.Kidney Int 1985; 28: 69-74.,非典型IgA肾病急性肾损伤伴肉眼血尿,在IgA肾病急性肾损伤伴随肉眼血尿发作的肾穿刺病理中，急性肾小管坏死和小管内红细胞管型是最常见的病理结果在肉眼血尿消失后肾功能通常（但不都是）可完全恢复。肉眼血尿持续时间超过10天提示会出现持续肾功能损害肾穿刺能提供一些线索，如小管损伤和红细胞管型堵塞小管，并与新月体肾炎或其他急性肾损伤的病因相鉴别。,Gutirrez E, et al.Clin J Am Soc Nephrol 2: 51-57, 2007.,非典型IgA肾病的治疗,伴有肉眼血尿的急性肾损伤对伴有肉眼血尿的急性肾损伤患者，在肾功能损伤开始后至少5天肾功能无改善者，应进行肾活组织检查（未分等级）IgA肾病在肉眼血尿发作时进行肾活检显示仅有急性肾小管坏死和小管内红细胞管型者，建议给予支持疗法（2C）,非典型IgA肾病的治疗,伴