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附件3吉林省医疗机构开展限制临床应用医疗技术备案表 医疗机构名称 备 案 技 术 备 案 类 别 报 备 机 构 报 备 日 期 填 写 说 明一、 备案表各项内容，必须实事求是，不得弄虚作假。二、 本备案表用A4纸打印1份，并左侧装订成册。三、 备案类别，填写国家限制类或吉林省限制类。四、 报备机构，填写吉林省卫生计生委或XX市（州）卫生计生委。五、 本备案表后应附如下资料（一）管理规范中“医疗机构基本条件”需要证明的相关证件或资料复印件。（二）管理规范中“人员基本条件”需要证明的相关证件或资料复印件。（三）管理规范中“技术管理基本条件”需要证明的相关证件或资料复印件。医疗机构全称医疗机构等级 级 等医疗机构性质综合专科报备技术类别国家限制类 吉林省限制类报备机构省卫生计生委 市、州卫生计生委医疗机构地址邮编医疗机构法人电话项目负责人电话医疗机构具备的基本条件（按照管理规范逐条填写）：人员具备的基本条件（按照管理规范逐条填写）：技术管理具备的基本条件（按照管理规范逐条填写）：医疗机构法人签字： 公 章 年 月 日备案行政部门意见： 公 章 年 月 日4
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