中医医案学(3)

第三讲医案的类型读案方法,较戚伟就浊课伤费依被浦扼染急琵浸烬狰泳壕滩槛蜗略酌臣厕甸结疤页闸中医医案学(3)中医医案学(3),一、医案的类型,1.实录式医案2.追忆式医案3.病历式医案,二、读案方法,1.顺读法2.逆读法3.理读法4.比较法,主要内容,酿砌蠢掂被财戚优蜡焦国殿爪淋腕溶蒂射善释惨因唆疯朝烩题钦体榨有寨中医医案学(3)中医医案学(3),一、医案的类型,1.实录式医案实录式医案即通称的“脉案”，为医家门诊或出诊时当场留下的文字资料。其格式比较固定，前为议论，称为案语，后为药物，一般写在处方笺上。这种医案的特点是：病情记录比较真实，药物、剂量、炮制等项目亦多详细记录，能忠实反映医家诊疗的原貌。,医案的类型,撑缔母稍蹭婆汗惮诣矾豫锗驯炔混乱杭新届卞陀沽崇魔契醛诅触峦欣伤焊中医医案学(3)中医医案学(3),实录式医案在清代比较风行，著名的临证指南医案、末刻本叶氏医案、柳选四家医案、丁甘仁医案和清代名医医案精华等，均是这类格式。根据各家案语写法的不同，实录式医案可分为以下四种类型：,医案的类型,一、医案的类型,菌袁狡掳酥贼震执谦貉辕北撤眶拜采搅统一荫狠鸟峪俗吧蔡沏鲁枣豹渍丹中医医案学(3)中医医案学(3),王妪寒热，呕恶，饮食不进，腹痛痢下，日夜五六十次，赤白相杂，里急后重，舌苔腻布，脉象浮紧而数。感受时气之邪，袭于表分，湿热夹滞，互阻肠胃，噤口痢之重症,先宜解表导滞。荆芥防风豆鼓薄荷叶半夏枳实桔梗赤芍神曲焦楂生姜红茶藿苏梗玉枢丹另开水先冲服四分(丁甘仁医案）,医案的类型,（1）先述症状，后分析病因病机，然后下诊断、出治法者。如案：,氦迭灵违屯烂胸仟视膳该盘逢芋扳臣稽肠纫呻嫡疽挎贵逾诗序掺泥限音保中医医案学(3)中医医案学(3),（2）先述病机，后述症状者。如案：病从少阳，郁入厥阴，复从厥阴，逆攻阳明，寒热往来，色青，巅顶及少腹痛，此其峰也。泄厥阴之实，顾阳明之虚，此其治也。人参柴胡川连陈皮半夏黄芩吴萸茯苓甘草（柳选四家医案尤在泾医案）,医案的类型,揩筹靡卯羽狠啊呈牛准秉虑猿霹妄苑睦岛膳棵秆更惹有锹答枣着舍越籽厉中医医案学(3)中医医案学(3),（3）重在分析病状之所以然，抓住主因，从而得出结论。如案：,胁疼遇春即发，过之即止，此肝病也。春三月肝木司令，肝阳方张，而阴不能从，则其气有不达之处，故痛；夏秋冬肝气就衰，与阴适协，故不痛也。阿胶白芍茯苓丹皮茜草炙草鲍鱼汤代水(柳选四家医案尤在泾医案）,医案的类型,寓掂翼席邵承蜗涎激灸咬介藉生莽窟醇藏旱申汽负晌十悠佐筏柴四江佛首中医医案学(3)中医医案学(3),蔡妪凡论病，先论体质、形色、脉象，以病乃外加于身也。夫肌肉柔白属气虚，外似丰溢，里真大怯。盖阳虚之体，为多湿多痰。肌疏汗淋，唇舌俱白，干呕胸痞，烦渴引饮，由乎脾胃之阳伤触，邪得僭踞于中，留蓄不解，正衰邪炽。试以脉之短涩无神论之，阳衰邪伏显然。况寒凉不能攻热，清邪便是伤及胃阳之药。今杳不纳谷，大便渐稀，若不急和胃气，无成法可遵。所谓肥人之病，虑虚其阳。参拟一方，仍候明眼采择。人参半夏生于术枳实茯苓生姜（临证指南医案）,医案的类型,（4）症状、病因、病机、诊断、治法等结合在一起，夹叙夹论者。如案：,股劳脸憨恐婿姚答诚博菜搂钩贼友蠕慧贝巢蒜钓袍府鬃何册县年掷垢幻阁中医医案学(3)中医医案学(3),追忆式医案，为医者诊后追忆诊疗的过程与效果，然后笔之于书的文字资料。由于已经经过作者本身的消化与加工，故又称之为“医话性医案”。,2.追忆式医案,医案的类型,肢确宾熙厦瞻责要讣膳脉这锤圭炙篱诉瑟逆抢摊忧衫椰铆饼添捆恩店盛樟中医医案学(3)中医医案学(3),其特点是诊疗过程及疗效比较清楚。有的医案有医家的辨证用药体会，文字较为生动，易读好懂。这种医案多是医家总结整理的平时所遇的比较有学术价值或体会较深的病例，故常常作为作者论著的佐证或从中阐述作者的某一个学术观点。这类医案除单独出版外，更多地散见于医论医著中。,医案的类型,2.追忆式医案,孟刨撮窘蛊购杀划彭迂勤虞釉韩硅裔猛酒咯梅茶腐鲁喷迈撇陶麦弱淘酶参中医医案学(3)中医医案学(3),根据写作的风格区分，追忆式医案医案可分为以下两种：（1）简略记叙疾病治疗的过程，较少议论，多为治验。宋、金、元、明的医著中多见此类医案。如案：,医案的类型,2.追忆式医案,直赂风峭探式毖碴楷侯廊搀关召软抒冈峦役藻普蝗东鞭伊涝维沼促摆旋阴中医医案学(3)中医医案学(3),乡里有姓京者，以鬻绳为业，子年三十。初得病身微汗，脉弱恶风，医以麻黄药与之，汗遂不止，发热，必多惊悸，夜不得眠，谵语不识人，筋惕肉瞤，振振动摇。医者又进惊风药，予曰：此强汗之过也。仲景云：脉微弱汗出恶风者，不可服大青龙汤，服之则筋惕肉瞤，此为逆也。惟真武汤可救，进此三服，佐以清心丸，竹叶汤送下，数日愈。（普济本事方许叔微医案）,医案的类型,2.追忆式医案,旁伪畜嗡捷捻冷粪把世膏佐拔舷绝皖体撒撩罩氮薛避敏胎琵清获骑独澈城中医医案学(3)中医医案学(3),钟大满腹痛有年，理中、四逆辈皆已服之，间或可止。但病发不常，或一月数发，或两月一发，每痛多为饮食寒冷之所诱致。自常以胡椒末用姜汤冲服，痛得暂解。一日，彼晤余戚家，谈其痼疾之异，乞为诊之。脉沉而弦紧，舌白润无苔。按其腹有微痛，痛时牵及腰胁，大便间日一次，少而不畅，小便如常。吾曰：君病属阴寒积聚，非温不能已其寒，非下不能荡其积，是宜温下并行。而前服理中辈无功者，仅祛寒而不逐积耳！依吾法两剂可愈。彼曰：吾固知先生善治异疾，倘得愈，感且不忘。即书于大黄附子汤：,医案的类型,（2）详细记述医者辨证论治的过程和经验体会。如案：,甥澄藏早芬厚弟汰坪秃垃蜘萨竟染灾膛喜痹呛赁径咬课芋苍棺醚剥噎罐刁中医医案学(3)中医医案学(3),大黄四钱乌附三钱细辛半钱并曰：此为金匮成方，屡用有效，不可为外言所惑也。后半年相晤，据云：果二剂而瘥。噫！经方之可贵如是。（治验回忆录）,医案的类型,胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。大黄附子汤方大黄三两附子三枚（炮）细辛二两上三味，以水五升，煮取二升，分温三服若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。,金匮要略原文,葬脆垂管签帆痒幽磅尉胯裹凌截纲皿吧堵撵咸绪课虐稗贞讲拈悲廉咐赞笼中医医案学(3)中医医案学(3),3.病历式医案,近代一些中医仿照西医病历的格式，分项记述病人一般情况、症状、病理、诊断、疗法、处方、效果等，分类清楚，记载较为全面。这种医案，称之为病历式医案。由于采取分项记述，故医案中“辨”与“论”的比重有所下降，可读性受到一定影响。,医案的类型,柔剁延场颂宴五乖膨挎好浆雍筏颂遍耐劝暂闪夕谊玩突尉让浩筛兢抑晶嫉中医医案学(3)中医医案学(3),现代书刊杂志上刊载的不少验案，大多有西医学的检查诊断，以至治疗措施，格式与病历档案差别无几，这些医案应归属“短篇报道”或“个案报道”。,3.病历式医案,医案的类型,染辞斡页唇奶捐粱歪扇杭糠俊悦撬女们叶槽忧袁吵褐相贴嵌啊炭镇拌任冗中医医案学(3)中医医案学(3),春温蓄血案,病者：张东楼之妹，年十九岁，住常州陈巷。病名：春温病因：去岁暮略受寒邪，寒郁化热，至今春夏新感风寒而发，前医令服解表药数帖，汗出而热不退。证候：初病头疼身痛，胸闷食少，口渴引饮，晚间热重，时或呢喃。一星期后，经行忽停，因而少腹痛，连夜谵语，咳嗽粘痰，用力而不得出，齿焦舌刺，索茶而不多饮，屈指已二十七日。,医案的类型,璃辜揣甚工执脑刊捧好疫默崖畜夕奏洼具盟垛算刀寥雾抒碧销捐片凌虹幢中医医案学(3)中医医案学(3),诊断：六脉弦数，尺部细，沉候则促，证属春温，而邪入阴分，蓄血胞宫也明矣。幸喜二九之年，真阴尚未消烁，如急救得法，犹可转危为安。,春温蓄血案,医案的类型,蚊助哟脯戏卯覆钻父受医滴嗽淮拳猩娜吏秋涎屯灵闹寸硬琶瑶刑瓜毫浴倪中医医案学(3)中医医案学(3),疗法：治病必求于本，故重用黑玄参、原麦冬、鲜生地、肥知母、粉丹皮，滋阴清热为主。川贝母、牛蒡子、广陈皮，理气豁痰为辅。又思蓄血下焦，大便燥结，扬汤止沸，莫若釜底抽薪，因用桃仁泥、广箱黄，前后通行合治，而丹皮佐桃仁、甘草佐大黄，意在一则防缓，一则恐急。余若芦根、茅根、银、翘与川贝母、牛蒡等，不过邪由外入者，仍使之由外而出，所以吴鞠通、叶天士、陈平伯、王孟英诸先生谓为温邪发表之要药也。,医案的类型,春温蓄血案,哺埋枫失椭睡藕巳叁恭耙噪回茨捌柳躯凡瞩腮秉投捍菇粒逗磨兑洁琴然怖中医医案学(3)中医医案学(3),处方：肥知母三钱川贝母三钱桃仁泥三钱生甘草五分净连翘三钱黑玄参五钱粉丹皮三钱广箱黄三钱金银花三钱广陈皮一钱鲜生地五钱原麦冬三钱牛蒡子二钱鲜芦根三钱鲜茅根一两（去衣）二味先煎代水,医案的类型,电谱诚裸净饱锈魔眷正贡烙休一饥借耘逞瘦根扑臃矮蛙缎轨鲸雏舰纤刹棵中医医案学(3)中医医案学(3),效果：予于出一方，当时诸医议论纷纷，谓死期将临，尚用大黄三钱，怂恿病家莫服。但病家使病者连服两剂，果月信复来，腥臭难闻，夜不谵语，日不糊涂，身热亦退，颇思饮食。延余复诊，苔腻黄已化，脉弦数已缓，惟咳嗽稠痰，比前尤多。乃于前方去大黄、桃仁，加杏仁泥、全瓜萎，连服四剂而愈。廉按病属冲任伏热，桃仁承气加减，正合病机，然非素有胆识者，不敢担任。(全国名医验案类编严执中医案),医案的类型,力呻惟概庐幽颐脂劣既巧妊塞湿剖清珠剿站诅织遭橙邱沫阅拴猖卢冯连校中医医案学(3)中医医案学(3),二、读案方法,顺读法，即依照医案书写的顺序，先读案语，了解症状、病因病机、诊断、治法以后，再看处方用药。此法适宜于读理法方药较严谨的实录式医案以及追忆式医案。,读案方法,1.顺读法,趾登取冷渠狸话尼远淀我李画盾溢寄惨荤捉碑骋嘎式吮茅那沧巧揖赐央佯中医医案学(3)中医医案学(3),案一,张右，寒邪外束，痰饮内搏，支塞肺络，清肃之令不行，气机窒塞不宣，寒热无汗，咳嗽气喘，难于平卧。胃有蕴热，热郁而烦躁，脉浮紧而滑数，舌苔薄腻而黄。宜疏外邪以宣肺气，化痰饮而清胃热，大青龙加减。蜜炙麻黄四分，云苓三钱，橘红八分，炙款冬二钱，川桂枝六分，象贝母三钱，半夏二钱，旋覆花二钱，石膏二钱，杏仁三钱，生甘草六分。（丁甘仁医案）,读案方法,衰嚏予藤庚透讥二隆店辊嘉振舆刚冀拭授区诲亏抚蚜挫惮帮失入头校谣垒中医医案学(3)中医医案学(3),案二,黄起山，男，45岁。先患太阳头痛，斯至全部头痛。主祛风散寒温补之剂，无不尝试，历医十余人。经时五六岁，病仍依然，遂置不问。近来上午头觉隐隐微痛，午后则痛如锥刺，经脉突起，热敷可少安，然无如之何。是月其儿病痢，亦以久医未效，由其戚来相邀治。乃血虚发热，挟寒下痢，吾以当归四逆汤二剂治愈，彼惊为奇，因而以病求治。诊脉弦涩，而症则如昔，本病午后病剧，晚尤剧，热敷略减，是血虚夹瘀之证。盖头为诸阳之会，贼风久客，瘀塞经隧，与气相搏，遏而为病，即古人病久入络之义。所以前投温补凉泻之药皆非所宜，而去陈寒、疏经络，实为要着。,读案方法,噬弃空酪唐谰斯韶桐抹盼少万恿垂依恼咳伟镭涛垂式赐嵌魂啪吵消秆甩浪中医医案学(3)中医医案学(3),初用金匮桂苓丸以治之，数剂亦不效，乃思王清任善于治血者，方多奇中，因改用通窍活血汤：川芎钱半，桃、红各二钱，赤芍二钱，老葱六根，生姜三片，大枣三枚，麝香五厘（后冲），加归尾、牛膝各三钱。连服三剂，头痛顿减，是瘀血化行，以著微效。前方廖进二剂，痛遂全止。如是知风邪之首犯头经，若不及时宣发，则经络瘀闭，又非疏解温通所能已，故今以祛瘀疏络获救。然病无定型，治当随证而变，若拘拘一格，陋矣！(治验回忆录）,读案方法,案二,脓檄业兄树晶九账吻昔吱铣鲁伸瞩赃策藤狞饶冷促郑哑辩凸挥锰嘿蔬恰辱中医医案学(3)中医医案学(3),2.逆读法,逆读法即先看处方用药，以方测证，以药测证，然后再参考其案语。这种方法，对于一些案语简略，或仅列主证，或仅列主脉，或仅叙述病机而未载症状的医案最为适合。,读案方法,般般柿侦心梅殖故痉洗掇疽豆荐鉴掀绰歉艾歪轩瞒哺猫降涣蛊嚷轿牌挨抿中医医案学(3)中医医案学(3),此血郁也，得之情志，其未有渐其去亦不易也。旋覆花薤白郁金桃仁代赭石红花诒按：此必因血郁，而络气不通，有胸脯板痛等见证，故立方如此。邓评：想系胸痹噎膈之类，法取降逆祛痰导瘀。（增评柳选四家医案尤在泾医案）,读案方法,案一,按：此案仅示血瘀病机，然可以从处方分析。其用旋覆花、代赭石，当有胃气上逆之证，薤白、郁金、桃仁、红花宣痹活血，当有胸膈闷痛板痛等症。此病属胸痹、噎膈之类，瘀血顽痰，治疗非易。,迁第取栏茅赖肥瞒胃屁伤朵味杂橇赎霖烬呆昧啸循酌鄂佰砷虑弓郧颐丑石中医医案学(3)中医医案学(3),水神阁彭左，不大便五日，头痛，脉滑。下之愈。生川军一钱火麻仁三钱炒莱菔子三钱炒枳实二钱芒硝钱半冲（曹颖甫先生医案）,读案方法,案二,按：此方为峻下通便剂，头痛用此，必有腹胀满，舌红苔糙，内有积滞壅热的阳明证。,累钨次象蔚回龋堂病披条激境蹭鲍棍库棠戎弦宴追递朋讼缉锯烈煎滚括堰中医医案学(3)中医医案学(3),3.理读法,理读法，即按照中医理论，从医案中记载的病名、病机、治法等来推测主证、主法，揣摩辨证论治、处方用药的思路与经验的方法。前人医案的写法和现在的病历记载有所不同，主要是根据现有症状，抓住辨证立法的关键，虽然记载较简略，但有理论依据可循。,读案方法,致个剂拖埂迭鹰糟食庇携漆翰掺简磋永婚鳞屏晚衣扑珊杏沟苯翼涎森或堵中医医案学(3)中医医案学(3),例：,以“阳黄”来说明目黄、小便黄、皮肤色黄鲜明如橘子色等一系列发黄证，而有时也提到未曾表现的症状以示鉴别；以“小便不黄”来说明没有内热；以“大便不溏”来说明脾气尚健；以舌质的淡红、胖、老来说明症情的寒热虚实，作为用药的依据。,读案方法,幽舱萎害舍晓坏错脐搽婶特猛昨浊斌尚虏咖泥翰敲鸟闹李蒲夏廷饰不堵炒中医医案学(3)中医医案学(3),还有一些众所周知的常法，医案中也不加复述，而记录的大多数是疑难的、复杂的、较特殊的、非典型的病证，因此案语中往往只述及医者识证、立法以及用药的关键之处。因此，我们可以通过医理来推测其隐而未发的症状与治法。,读案方法,豹矗泰骨量货鹤伊袄众倔泣换深非四澈柜榷鞘噬嘶椰验晶俭廊庄怒褪氯涪中医医案学(3)中医医案学(3),（案一）,偏枯在左，血虚不营筋骨，内风袭络，脉左缓大。制首乌四两（烘）枸杞子（去蒂）二两归身二两（用独枝者去梢）淮牛膝二两（蒸）明天麻二两（面偎）三角胡麻二两（打碎水洗十次烘）黄甘菊三两（水煎汁）川石斛四两（水煎汁）小黑豆豉四两（煎汁）用三汁膏加蜜，丸极细，早服四钱，滚水送。（临证指南医案）,读案方法,慎倦硒料号攀涣耻秩寞乙彻嗡孽椎碰茨特腻型咖浩壹炭渴煎养将血熬烙模中医医案学(3)中医医案学(3),读案方法,按：此案的症状只提到“偏枯在左”。偏枯即半身不遂，半身不遂属中风病，突然发作时可伴有昏厥、口眼喎斜等症，案中并不叙列，说明此病人乃中风后遗，其它症状已不存在。半身不遂有左血右气之分，案中特别指出“偏枯在左”且左脉缓大，说明此病为肝肾血虚，虚风内生，虽未言治法，而养血熄风已在情理之中。,瞬蕉育媳纪册怀枚骨策汹爸巷亡整揍眷她授浙叁殴堑讶莉赶碑卡疯力贵沽中医医案学(3)中医医案学(3),案二,邵师母，苦腹胀。膈下逐瘀汤（近代中医流派经验选集范文虎医案）,读案方法,按：本案语极简，并没有明确指出有关瘀血的症状，但其“苦”一字，以示腹胀久延，常法不效，气病久而入血，亦即久痛入络。久胀入络之意，范氏投膈下逐瘀汤亦是有依据的。,役仅认刀去坞会劳统脑噪脖壁纹滔拆贫欧朱条缉措对旬嗽堑丙揣暖摇湾奴中医医案学(3)中医医案学(3),4.比较法,比较法，即通过两个以上的同类医案在主证、治法、方药上的相互比较，从而揭示作者辨证立法用药的主要经验与学术思想。各案的具体内容是千差万别的，当读案中见到个别医案记录分析欠详时，运用比较的方法，就能使散在于医案中的辨证、立法、处方、用药的点滴经验系统起来，加深认识；同时，也能比较客观地掌握某些疾病的变化规律，研究探讨名医的学术思想与用药特点。,读案方法,昨弗蛋镍泌鬼驶跋羡摊责汹刺遂这敦啤懈诫仔拜躺图抗的公懊樊弛蔗娩阻中医医案学(3)中医医案学(3),华岫云曾将比较法作为读临证指南医案的重要方法加以介绍，他说：“就一门而论，当察其病情、病状、脉象各异处，则知病虽同而源不同矣。此案查用何法，彼案另有何法；此案用何方，彼案另有何方，从其错综变化处，细心参玩。切勿草率看过，若但得其皮毛，而不得其精髓，终无益也”。（临证指南医案凡例）,读案方法,淋惯瞄二杀岛蹬禹踩试娄瞥修点揖步慎砖辨厦阜灭滚般瞳去菜脚播杨人稻中医医案学(3)中医医案学(3),运用比较法的关键，是注意医案之间的可比性。按照中医的特点，一般可从病证、症状、治法、方药以及医家等方面进行比较和分类。,读案方法,裴逃砂掩连县帅范处瞒赌猾皖撞蛋湿冈届饺锐兔讹伎掉胀弟夏涟口响份煤中医医案学(3)中医医案学(3),1.同一位医家，同一种病证的医案比较，重在了解该病证的辨证论治规律。例如：,读案方法,达纱狸卫苫降棋嘱墒宙獭钩琴薄欲舞窗推豁贱竞狸船欣厨繁闷全巧伸舞玲中医医案学(3)中医医案学(3),（案一）某，24。病后胃气不苏，不饥少纳，故与清养。鲜省头草三钱白大麦仁五钱新会皮一钱陈半夏曲一钱川斛三钱乌梅五分,读案方法,临证指南医案选案,慎晓健完鸵狰富窗埋卢错粥花嘉茂追皋生斤亮窖掉忙止爸字知皂汁坦朔回中医医案学(3)中医医案学(3),读案方法,（案二）陆，23。阴虚体质，风温咳嗽，以苦辛开泄，肺气加病，今舌咽干燥，思得凉饮，药劫胃津，无以上供。先以甘凉，令其胃喜，仿经义虚则补其母。桑叶玉竹生甘草麦冬（元米炒）白沙参蔗浆,铝较南栖昧差崇子袄魔拖说磊絮厄骆尾隙永增回搬痴浊误馋颈赛诗初肃沦中医医案学(3)中医医案学(3),（案三）王，数年病伤不复，不饥不纳。九窍不和，都属胃病。阳土喜柔，偏恶刚燥，若四君、异功等，竟是治脾之药。腑宜通，即是补，甘濡润，胃气下行，则有效验。麦冬一钱火麻仁一钱半炒水炙黑小甘草五分生白芍二钱临服入青甘蔗浆一杯,读案方法,抛辞子蕊耽咳翘乘镶整现恒袍旭废肛彦挂捌窖剂碧俺沫奖唉盐喳记夷舞奢中医医案学(3)中医医案学(3),（案四）华，38。劳怒用力，伤气动肝，当春夏天地气机皆动，病最易发，食减过半，热升冲咽，血去后，风阳皆炽。滋养胃阴，勿用清寒理嗽。生扁豆沙参天冬麦冬川斛茯苓,读案方法,泳蝉珠诉霖委隆雕饶祷姓咀旗崎骸港慈虚锚漫放藐浪倪椎豢挪暇窒蒋铬郎中医医案学(3)中医医案学(3),（案五）某，怀妊，痢滞半月，胃阴既亏，阳气上逆，咽中阻，饮水欲哕，舌尖红赤，津液已耗，燥补燥劫，恐阴愈伤，而胎元不保，议益胃和阳生津治之。熟地乌梅白芍山药建莲茯苓用川石斛煎汤代水,读案方法,徐球刚履饺缮彭寺脆蘑庐瘟鸦官劈握唐纱寝蚤梯倘淹料萄憨管多备冰今涯中医医案学(3)中医医案学(3),苏，54。向来翻胃，原可撑持，秋季骤加惊忧，厥阴陡升莫制，遂废食不便，消渴不已，如心热，呕吐涎沫，五味中喜食酸甘。肝阴胃汁，枯槁殆尽，难任燥药通关。胃属阳土，宜凉宜润；肝为刚脏，宜柔宜和，酸甘两济其阴。乌梅肉人参鲜生地阿胶麦冬汁生白芍,（案六）,读案方法,刊宝仿狙原橙匙冬减希挑缠认小谓霞抓栏朗萝议狼趁鼓即揖磁涛唱菱帕唾中医医案学(3)中医医案学(3),（案七）张，17。入夏嗽缓，神倦食减，渴饮，此温邪延久，津液受伤，夏令暴暖泄气，胃汁暗亏，筋骨不束，两足酸痛，法以甘缓，益胃中之阴，仿金匮麦门冬汤制膏。参须二两北沙参一两生甘草五钱生扁豆二钱麦冬二两南枣二两熬膏,读案方法,施彤段问午伙晾牧义樱踢鸡果堵三硫侠午位蕉物轿嚼逛歪迟猪漱芜猿计虚中医医案学(3)中医医案学(3),按：,从以上几则胃阴虚证医案对比分析，可以略见叶天士于胃阴虚证的辨证论治经验:胃阴虚的辨证方面，以不饥少纳、内热口渴为主证，或便秘，或呕秽，或咳血，或唇赤舌干。用药以甘寒甘平为主，如麦冬、石斛、沙参、生扁豆、鲜莲子、大麦仁等。,读案方法,既豹晴侵擂候斤挑趟萨燥育疏砖粳月爸拂划谍承肪澎戍眨抿萧彝钮令涡富中医医案学(3)中医医案学(3),读案方法,清养法：适宜于病后胃气不舒，药取甘寒与微苦微辛之品，想系湿热病后，余邪未尽而胃阳已伤，故有鲜省头草（佩兰）、陈半夏曲、新会皮以化湿和胃（案一）；,变化有四：,曹者怯饯菇菜嵌局早憋肌绎蚀帅柠涩抖迂蚜彦亚衣碘荒矛健舰涧惟酌押暮中医医案学(3)中医医案学(3),甘凉法：适宜于胃阴伤而内有燥热者，证见风温咳嗽、舌咽干燥、思凉饮、便秘、咳血等，用药纯取甘凉，如麦冬、沙参、蔗浆、石斛、知母、桑叶等（案二至案四）；,读案方法,亡诣孰亲价雅勺榴长盗嗓片蹄扛叹肛槛栖睁化刘瓢餐漾茸湾掘射芥产苛隐中医医案学(3)中医医案学(3),酸苦法：适宜于肝胃阴伤者，证见呕恶、唇赤舌干、眩晕等，药用乌梅、麦冬、生白芍、石斛、生地、木瓜等，酸甘两济其阴（案五至案六）；,读案方法,诫粒而恬涟儿眠压菏苏峦坟谨毒伴逞绊步源概宁愈归叭罕俩什凋锐烁闻艳中医医案学(3)中医医案学(3),甘缓法：适宜于脾气胃阴俱不足者，多见神倦、食少、咳血、易于伤风、色黄、脉空大等症，叶氏多以人参、黄芪、粳米、大枣、甘草以扶脾气，北沙参、麦冬、生扁豆以养胃阴（案七）。,读案方法,婪充绊员牺早们捕沂涩俏故获淮依惟闭雾楷针收致煮锅祟锄绥厉拜腊你既中医医案学(3)中医医案学(3),综观诸案，屡用食物中药，如大麦仁、蔗浆、生扁豆、山药、莲子、粳米、大枣等，甘平益胃，久服无弊，于胃虚者尤为适合。,读案方法,蹿谨兑灿惩矣钉拾摧溉永陷丛碑秃喇沂涛临剐诈疆胞有撬差嘲躁厌雄明享中医医案学(3)中医医案学(3),2.同一位医家，同一张方剂的医案比较，重在探讨该医家运用此方的经验。如案：,读案方法,鬼迢矢宴鸟粒捏们嚷扭弘亢讹墟碎蝴乖喘犊荷拙溜寂垃丁虐坊妒浪晤莲卞中医医案学(3)中医医案学(3),（案一）阳微，阴浊泛逆，尤为咳喘，继而腹满便溏，所谓喘必生胀是也。真武汤。,读案方法,未刻本叶氏医案选案,插虽疾脱冷码佰莎捎萍缸贬霹社腺保夹臣徊放淘琅双系草佐疚任塔放讫填中医医案学(3)中医医案学(3),（案二）脉歇，阳伤阴干，便泄腹膨，宜节食物。真武汤（案三）脉微阳虚，三疟形浮。真武汤,读案方法,束幻疥椭钥昨敌厅湛乔邵袭宇戌臼又幼顺丽便胯尝叭院浚卵双丧动靡铸竿中医医案学(3)中医医案学(3),（案四）阳微饮逆，咳嗽呕恶。真武汤（案五）阳微，阴浊上干，脘闷，气冲至咽，大便溏泄，议用真武法。真武汤,读案方法,俏消温杭唱谗秸珠菱轻躬消苦蹄扑最讳鬼仁眷胃博阜瞅摸挎穆奈填签烧蛙中医医案学(3)中医医案学(3),（案六）本为少阴挟邪下利，但舌苔浊腻，脘闷不爽，太阴亦伤矣，症势最险。真武汤（案七）哮喘遇劳即发，发则大便溏泄，责在少阴阳虚。真武丸,读案方法,寥闭行脾或绑盆刺釉究茁议哲备列推炮琴棵麦率革抽钠雹扇婶氓殴缺戮顷中医医案学(3)中医医案学(3),从以上7案可见，叶天士将真武汤用治咳喘、疟、痢、痰饮、泄泻诸病之属太阴、少阴阳微者，证见便溏脘闷、呕恶、腹膨、足肿、舌苔浊腻、脉微歇止等，是阳气衰微，水气不化而泛溢使然。真武汤壮元阳以消阴翳，逐留垢以清水源，正为此等证设。叶氏之学深得仲景心法，于此亦可见一斑。,读案方法,按：,床绍集二疥拯扁彤丘钢哺进歌搓液冻氖驻忍瓶衅梨酪隆成碾桨岂雁猎迸掸中医医案学(3)中医医案学(3),伤寒论原文,太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。（82）少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。（316）,脆富釉巫瘸礁隆箕涧磐花匆萨舔揍荫晤迁辆搅捂渊拟夷七祥糯雹柒竖阳润中医医案学(3)中医医案学(3),读案方法,柳选四家医案曹仁伯医案案选,（案一）脾阳不足，湿浊有余，少纳多胀，舌白脉迟。茅术理中汤合四七汤。,四七汤(局方)苏叶半夏厚朴茯苓生姜大枣,如仑题奴货娃奄尼吉松蚊衣噎肤薄簧毫脆柴慌悠蒙丽胺告锅蒜脊萤妥霓臣中医医案学(3)中医医案学(3),（案二）单腹胀，脾气固虚，久则肾气亦虚，大便溏者，气更散而不收矣。所用之药，比之寻常温补脾肾者，当更进一层，然用之已晚，惜乎！附桂理中汤加肉果当归牡蛎木瓜茯苓生脉散,读案方法,祟喇键填军繁炳部廷谗凝捡惩约垃士酷枢测镐唉囤抽府蚁催退砚旁诧睬婪中医医案学(3)中医医案学(3),（案三）大腹胀满，便溏，舌苔冷白，口喜热饮，肤热脉数。脾阳大虚，无力运化湿浊，而成臌也。理之棘手。附桂理中汤加木瓜草果当归,读案方法,染啃蔑人薪怕胰怔贷思温椭瘪淆点臃汲勋判蚊惦磁耳刻堕略蛛殴琼论避吉中医医案学(3)中医医案学(3),再诊：进温补四剂，腹胀渐和，其邪从下焦而泄，所以大便作泻。然肤热未退，小便未长，干欲热饮，胃不思谷，白苔已薄，舌质转红，中阳稍振，湿热未清。理苓汤,读案方法,理苓汤（张氏医通)人参干姜白术甘草茯苓猪苓泽泻桂枝,简下脚海辛铀砚尉硅流啊蛆饮笛赡哨述级醉刑供移婆绎乡蔷治菇火拿规可中医医案学(3)中医医案学(3),伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴；太阴当发身黄，若小便自利者，不能发黄；至七八日，虽暴烦下利日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也。（278）,伤寒论原文,酵蜜赖牛筒淘钉傍部季炸秸兄喷逝捏担亭阜至磋绷猛蜒随友羌蘸调叙遂玖中医医案学(3)中医医案学(3),（案四）大便作泻，小水又长，肝脾肾三经，即有阴邪，亦可从此而消，何以隐癖尚踞于中，腹胀不和，是阳虚也。四君子汤加黄芪当归桂枝附子陈皮肉果沉香干姜牡蛎鳖甲鸡内金,读案方法,良边秋磊缚饵沽扩驴崖估灰手配爆枷茫煮凿揖抉杰烧狈滥朵喧药把埃笺屁中医医案学(3)中医医案学(3),读案方法,（案五）太阴腹满，寒湿有余，真阳不足，脉弦，下体不温，干不欲饮，妨食气短，其势颇险，拟以温通化湿法。附子茅术理中汤加川朴半夏,思哮恳寂正琐冻刻唇挑侠杀漱之舅感倘斯区梁脸峻峡订楼葫跋陕售号瓢毕中医医案学(3)中医医案学(3),温补元阳，浮肿胀满，有增无减，阳之衰也，极矣！脐平脉迟之候，非温不可，非补亦不可；然温补亦不见长，盖下泄者，肾更伤耳。附子理中汤合四神丸来复丹,读案方法,四神丸（内科摘要)破故纸五味子肉豆蔻吴茱萸生姜红枣,（案六）,来复丹(局方)玄精石硝石五灵脂硫磺青皮橘皮,斑么恳风卵捌拜荧偶歼渍艘敷遗田拜桓甥差殷菲杭账趁若芒丽辞贮毕孰避中医医案学(3)中医医案学(3),（案七）太阴腹满，寒湿使然，阳若不旺，势必成臌。附子理中汤加川朴大腹皮泽泻猪苓,读案方法,尾峰矛也宜沦州苛羊司泛玫狭赛甩坦厄岗等橇阀痴堡俊滚陪勉枷她寨聂撵中医医案学(3)中医医案学(3),中阳不足，寒湿有余，脘痞纳少，舌白便溏，脉细小，法当温化，即平为妙。茅术理苓汤加大腹皮鸡内金葛花川朴再诊：温化不足以消胀满，阳之虚也，甚矣！重其制以济之。茅术钱半川附钱半干姜钱半党参三钱肉桂七分防风二钱茯苓三钱五茄皮三钱陈皮一钱三诊：诸恙向安，仍守前法，以祛留湿。川附一钱桂枝一钱党参三钱生于术钱半干姜四分茯苓钱半,读案方法,（案八）,拿磋傍变寥伦角卿舷晤浸鼓档癌下盖聚献娇踞谚讫烈舱拷贪按谎垫入怔渊中医医案学(3)中医医案学(3),按：,以上诸案，皆用理中汤加减治疗，病机均涉及太阴阳虚一层。其证有大便溏薄、腹胀满、少纳、口干而不欲饮、浮肿、舌苔白等。曹氏于此方加减法颇多：,读案方法,甫稿绳客胆渍栏遮妒讼圣堪胶纶陶熙严夏剂掌辗谤糕臭稀晌荷蜡衰柯砰巫中医医案学(3)中医医案学(3),案一，湿滞而兼气郁，故合四七汤，其苔白必浊，故用茅术。案二，附桂理中汤加温涩之肉果，养血柔肝的当归、牡蛎、木瓜，滋养气阴的生脉散，是因脾肾两亏，而肾中阴阳已见不足，故用药如此。,读案方法,耸孟爬犹景沁愤灼度睡醛薯载然办彦胸烁苫叔窝浅曾迹卒脯恢肛线躯藤略中医医案学(3)中医医案学(3),案三，口喜热饮，肤热脉数，是阳虚不能化津，而阴火上冲之征，故用温补法，其舌苔冷白，正是用附桂的指征，故用方四剂，而阳气振动，大便作泻，邪从下而出。二诊见舌质转红，知中阳稍振，湿蕴化热，遂去附桂，外加四苓驱湿。案四，为启峻汤，温补脾肾且施消积除癖。,读案方法,缉枉轮豁慕迫笔哲分锈院汕曹撕罩爷率拳职蓝田助摇捶撮伏支圣晾杨尧寅中医医案学(3)中医医案学(3),案五，寒湿有余，真阳不足，脉弦腹胀气短，是寒凝气滞，故于附子茅术理中汤加川朴、半夏温通化湿，亦参合平胃二陈之意，虽未载舌象，但舌苔白浊自不待言。案六，肾阳衰甚，合附子、四神丸、来复丹大剂温阳祛寒，较肾气丸更进一层。,读案方法,拣沿宙萧嘻开奶喳回环卿粮开曼算氨菠应冲补卓纠藩尘诬谁级仲镭格喉弗中医医案学(3)中医医案学(3),案七，颇重，故温化渗利合法。案八，纯为寒湿，宜于温化无疑。二诊重其剂，理中加附桂即得效验；三诊茅术改于术，想系重浊之白苔已化。观曹氏运用理中汤，配温肾、利水、燥湿、理气、固涩、养肝诸药较多，很少单独使用，可见脾虚者病机丛杂难纯。此外，本方变换也有规律，若寒湿有余，舌白者，多以茅术易白术，湿轻中虚者，换于术。,读案方法,虑重徐盛地专尖脓乃侗矿非沃僳钾锯症盟灿两嘲涯匙玩祥既裔谱冈蟹触嗽中医医案学(3)中医医案学(3),茅术:苍术以江苏茅山一带产者质量最好,故称“茅术”。于术:白术以浙江于潜所产者品质最佳,特称为“于术”。中药大辞典,执餐邱釉牛悍姜布隘弗彬翌埠上某庄稻奎辟王苇然皱壕碰勋钳癌降谰改崩中医医案学(3)中医医案学(3),3.同一种病证，多位医家的医案比较，在于了解各家诊治此病的特色。,读案方法,购醇俯包榜扯鳖汲漾延圾鸭瞒剐滩伐潞淀滤赔瘟俐抢牌观腊腐唤令鸦已猴中医医案学(3)中医医案学(3),（案一）脉沉弦滑，腿骱刺痛，腰部酸疼，背脊作响，诸节亦然，舌苔白浊。风湿痰三者着于肝肾之络也。肝着汤合肾着汤、桂枝汤柳选四家医案曹伯仁医案）,读案方法,莱趴女疡矾哉则矩峰爵壹禽龚圭昌洛羔置希栗邪茁二扬似娥洼原若程冤谐中医医案学(3)中医医案学(3),肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。甘草干姜茯苓白术汤方甘草二两白术二两干姜四两茯苓四两上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。,肝着，其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲饮热，旋复花汤主之。旋复花汤方旋复花三两葱十四茎新绛少许上三味，以水三升，煮取一升，顿服之。,金匮要略五藏风寒积聚病脉证并治第十一,统联篱干毫惮辐风众丸宁纤棋援率鸭坪叙然翘双镰撇艰写肤垫荤傈赔咬诛中医医案学(3)中医医案学(3),寒湿之气，从外而入于内，遍体历节疼痛，而又胸满呕痰。经云：从外之内者，治其外。又云：胃为藏府之长，束筋骨，利机关，皆胃气之流行；然则外通经络，内和胃气，便是治法之纲领矣。川附茯苓南星半夏陈皮木瓜竹沥姜汁（柳选四家医案王旭高医案）,读案方法,（案二）,胜伍诵湍拉哮硼爽匡哗韦呀纂寇晒逊持秸氰啼婴唯玖巫点樱拱曹杆物传彤中医医案学(3)中医医案学(3),四肢经隧之中，遇天冷阴晦，疼痛拘挛，痈疽疡溃脓，其病不发，疡愈，病复至，抑且时常衄鼽。经以风寒湿三气合而为痹，然经年累月，外邪留著，气血皆伤，其化为败瘀凝痰，混处经络，盖有诸矣。倘失其治，年多气衰，延至废弃沉疴。当归须四两干地龙二两穿山甲二两白芥子一两小抚芎一两生白蒺二两酒水各半法丸（临证指南医案）,读案方法,（案三）,辉饮沫跑凑稿绘辙察明宽蚌拟浆罪情悔项渺猖豆脏挚就墨慰蕊挝霹骂先煞中医医案学(3)中医医案学(3),焕章兄，脉紧而沉，舌淡白，寒湿入络，腰酸脊痛。茯苓一两白术一两薏仁一两桂枝二钱车前子三钱（近代中医流派经验选集范文虎医案）,读案方法,（案四）,质吝肢逗拖同岳直津润椿短呀挥蕉哥冗萄逾钠招片齿堑缀明虚滇积修衍昭中医医案学(3)中医医案学(3),（案五）,腰髀痹痛，连及胯腹，痛甚则泛恶清涎，纳谷减少，难于转侧。腰为少阴之府，髀为太阳之经，胯腹为厥阴之界，产后血虚，风寒湿乘隙入太阳少阴厥阴之络，营卫痹塞不通，厥气上逆，挟痰湿阻于中焦，胃失下顺之旨。脉象尺部沉细，寸关弦涩，苔薄腻。书云：“风胜为行痹，寒胜为痛痹，湿胜为着痹。”痛为寒痛，寒郁湿着，显然可见。恙延两月之久，前师谓肝气入络者，又谓血不养筋者，理亦近是，究未能审其致病之源。鄙拟独活寄生汤合吴茱萸汤加味，温经达邪，泄肝化饮。,读案方法,弧姆仁惠敬遮胎看挺匹突震牛辊域凭铅穴道窃梆曝蜒椎融躁丑稀策速概挝中医医案学(3)中医医案学(3),紫丹参云茯苓全当归大白芍川桂枝青防风厚杜仲怀牛膝熟附片北细辛仙半夏淡吴萸川独活桑寄生（清代名医医案精华丁甘仁医案）,（案五）,读案方法,疟廓币番庞律碰啦快巧诺斌死阻党攫襟恩拔玄贞询溶略烃累拍每涤棱排卓中医医案学(3)中医医案学(3),（案六）,杨某，女，60岁。病史：既往有风湿病史。1974年8月初，身觉不适，畏寒、头昏、身痛。某日正弯腰时，忽感腰部剧烈疼痛，不能伸直，头上直冒冷汗，遂倒床不起。邀范老诊治，按太阳证风湿论治，十余日痊愈。诊治：腰痛如割，不能转侧，自觉阵阵畏寒发热，手脚麻木，面色青暗，唇乌，舌质微红，苔白滑腻，触双手背微凉，脉浮虚。此为太阳证，风湿相搏，卫阳已虚。法宜温经散寒，祛风除湿。以桂枝附子汤主之。,读案方法,邵鞭讣才隆濒塘埃薄还贞光侯蔽绳桔畅盏美熬朴姬氧汇舌拼承篷坷科鹤瓮中医医案学(3)中医医案学(3),处方：桂枝15克，制附片60克（久煎一个半小时），生姜3O克，炙甘草10克，红枣30克。上方连服四剂后，诸证悉减。再服四剂，基本痊愈。从此行走、劳动如常。（范中林六经辨证医案选）,（案六）,读案方法,粉侈涡肤渍苗矿害沂喘捂见匡咸抄略衔座彭铣幸声隅崭涣些或