神经系统各部位损害.ppt

神经病学(Neurology),神经病学概念,研究神经系统疾病与骨骼肌疾病的病因、发病机理、病理、症状、诊断、治疗、预后和预防的一门学科。,神经系统组成,中枢神经系统:脑、脊髓周围神经系统：脑神经、脊神经,神经系统受损的主要表现,运动、感觉和反射障碍自主神经功能障碍高级神经活动障碍,神经系统疾病诊断步骤,病史、体查有哪些异常？定向诊断是否神经肌肉疾病？定位诊断什么结构/部位受损？定性诊断病变是什么性质？,学习方法及要求,掌握神经系统检查方法掌握神经系统损害常见的症状、体征定位掌握神经系统疾病诊断的思维方法掌握神经系统常见疾病的诊治方法:理解_解剖/功能记忆_损害表现,第二章神经系统疾病的常见症状,第一节意识障碍,意识活动:觉醒状态意识内容结构基础:上行网状激活系统中枢整合机构,意识障碍的临床分类,1.意识水平下降的意识障碍:嗜睡昏睡昏迷:痛刺激自发动作反射生命体征浅无变化中重稍变化深-明显变化,2.伴意识内容改变的意识障碍:意识模糊谵妄状态,3.特殊类型的意识障碍:,去皮质综合征无动性缄默共同点:无目的眼活动有觉醒-睡眠周期无意识反应,不同点：,去皮质综合征:上肢屈曲、下肢伸直，肌张力高，锥体征（+）。大脑皮质广泛损害无动性缄默：四肢伸直、肌张力低，锥体征（-）。脑干上部和丘脑的网状激活系统/前额叶-边缘系统损害,鉴别诊断,意志缺乏症-淡漠状态双额叶病变闭锁综合征-全部运动功能丧失脑桥基底部（锥体束）损害共同点：意识清醒,脑死亡的主要表现,过深昏迷自主呼吸停止脑干反射消失无脑电活动腱反射、腹壁反射及颈以下痛反射可无或存在排除其它原因,第二节失语、失用、失认症,一、失语：意识清醒、精神正常、无发音器官病变无视、听觉障碍说、听、读、写能力降低或丧失后天获得性,常见失语类型,类型临床特点病变部位（优势半球）运动性口语不流利额下回后部感觉性理解严重障碍颞上回后部传导性复述受损明显缘上回、弓状纤维经皮层性复述好不同表现各异命名性命名不能颞中回后部完全性所有语言功能差额颞大范围,二、失用症,无运动、感觉、意识和智能的障碍不能完成有目的动作，能理解指令，但不能执行自发动作存在,失用的病变部位,左侧缘上回双侧失用（皮层感觉联合处理区观念形成）左侧中央前回右侧失用胼胝体左侧失用右侧中央前回左侧失用,失用的临床类型及表现,观念运动性失用症：对想从事的活动观念上非常清楚不能按指令行动、不能模仿动作能自发做有关动作病变部位-左侧缘上回、运动区/运动前区,观念性失用：,对复杂精细的活动失去正确观念不能完成整套动作，分解动作可。模仿动作无障碍部位-左侧顶叶后部、缘上回及胼胝体,结构性失用,对整体的空间分析和综合能力障碍不能完成具有空间排列关系的活动对各构成部分有认识，相互关系理解单个运动无失用非优势半球枕叶与角回间连合纤维中断,肢体运动性失用,肢体失去精细、熟练动作能力被动、自发、模仿动作均受损双侧或对侧运动区及其纤维/胼胝体前部,面-口失用症,不能按口令完成面部动作不能模仿有自发面部动作病变位于左缘上回底面/左联合运动皮层,穿衣失用症,不能将身体各部和衣服各部的关系联系起来不能正确穿衣右顶叶病变,三、失认症,无视、听、触觉、意识和智能的障碍不能通过某一感觉辨认以往熟悉的物体但能通过其它感觉通路认识与命名不能的区别：不能忆出意思和用途,失认的临床类型及表现,视觉失认：物品失认、颜色失认、面孔失认、纯失读、同时性失认后枕叶、纹状体周围、角回病变听觉失认:颞叶病变触觉失认:双顶叶角回、缘上回病变,失认的临床类型及表现,体象障碍：自体部位失认偏侧肢体忽视病觉缺失幻肢症半侧肢体失存症非优势半球顶叶病变,失认的临床类型及表现,Gerstmann综合征：双侧手指失认左右失定向失写失计算优势半球顶叶角回,第三节视觉和眼球运动障碍,视觉障碍：视力减退视野缺损视神经病变眼球运动障碍：复视瞳孔改变动眼、滑车、外展神经病,视觉传导径路,视力障碍：,1.单眼视力障碍（1）突发_血管病变(眼A、视网膜中央A、颈内A）（2）进行性_视神经炎、视神经受压,视力障碍：,2.双眼视力障碍（1）一过性双枕叶短暂缺血（2）进行性中毒、营养性视神经病原发性视神经萎缩慢性视乳头水肿,视路损害表现：,病损部位视野缺损特点光反射视神经同侧眼全盲（-）视交叉中部两眼颞侧偏盲（-）视交叉侧部同侧眼鼻侧盲（-）视束对侧同向偏盲（-）视辐射全部对侧同向偏盲（+）黄斑回避视辐射上部同向下象限盲（+）视辐射下部同向上象限盲（+）,视野缺损：,单眼全盲同侧视神经双眼颞侧偏盲视交叉中部对侧同向偏盲视交叉外侧至视中枢对侧象限盲：上颞叶后部下顶叶,颅神经组成起源功能动眼运动、中脑眼球运动(内、上、下)副交感缩瞳、提上睑滑车运动中脑眼球运动(外下)外展运动桥脑眼球外展,支配眼球运动的神经,眼肌麻痹,1.周围性眼肌麻痹：(1)动眼外斜视、上睑下垂、复视、瞳孔散大、光反射及调节反射（-）(2)滑车外下运动受限、复视(3)外展内斜视、复视,眼肌麻痹,2.核性眼肌麻痹：脑干动眼、滑车、外展神经核损害脑干临近结构受损分离性眼肌麻痹,眼肌麻痹,3、核间性眼肌麻痹：内侧纵束损害（内直肌核外展核）双眼水平同向运动障碍（一眼外展正常，而另一眼内收不能）会聚运动正常,眼肌麻痹,4、核上性眼肌麻痹：皮层侧视中枢(额中回后部)受损两眼同向偏斜(破坏灶向病侧偏斜,刺激灶向对侧偏斜)无复视,眼肌麻痹的鉴别,类型受损部位特点周围性脑神经同侧眼肌全瘫核性脑神经核同侧眼肌分离性核间性内侧纵束双眼不能水平同向运动核上性侧视中枢双眼同向偏斜,瞳孔改变,神经支配正常病损表现常见情况副交感缩瞳瞳孔散大动眼神经麻痹视神经损害交感散瞳瞳孔缩小霍纳氏综合征(眼裂小、眼球内陷、同侧面部出汗少）,瞳孔对光反射,光反射的传导通路：视网膜视神经视束中脑顶盖前区艾-魏核动眼神经睫状神经节节后纤维瞳孔括约肌,调节反射：视近物时两眼汇聚、瞳孔缩小阿罗瞳孔：对光反射消失、调节反射存在艾迪（强直）瞳孔：一侧瞳孔散大，光反射、调节反射缓慢,第四节眩晕和听觉障碍,蜗神经耳聋、耳鸣前庭神经眩晕平衡障碍眼震,眩晕的分类及表现,一、系统性眩晕（前庭系统病变）周围性眩晕（前庭感受器、前庭神经颅外段）中枢性眩晕（脑干内前庭系统）二、非系统性眩晕（全身系统疾病）,周围性眩晕与中枢性眩晕的区别,眩晕眼震平衡障碍自主神经其它周围重细小旋转/摇摆明显听症状短水平中枢轻粗大旋转/一侧轻微脑症状长,听觉障碍,1、耳聋：传导性外耳道、中耳病神经性耳蜗性：内耳神经性：听神经中枢性：蜗神经核核上听觉通路混合性传导+神经性功能性癔病,听觉障碍,2、耳鸣：高音调神经性低音调传导性3、听觉过敏,第五节晕厥,定义：因全脑血流量突然减少短暂的可逆性意识丧失姿势性张力丧失跌倒原因：血压急剧下降心输出量突然减少脑动脉急性广泛供血不足,晕厥分类,反射性心源性脑源性其它晕厥,晕厥的临床特点,发作前期短暂自主神经症状发作期意识丧失倒地恢复期,第六节感觉障碍,特殊感觉:视觉听觉嗅觉味觉,普通感觉:浅感觉：痛、温、触深感觉：运动、位置、震动觉复合感觉：实体、图形、两点辨别觉、定位、重量觉,感觉的解剖和生理,深感觉、识别觉：肌肉、关节、肌腱周围支脊髓后根节中枢支后索薄束、楔束薄束核、楔束核延髓交叉丘脑外侧核中央后回,痛温觉、轻触觉：皮肤感受器周围支脊髓后根节中枢支后角交叉脊髓丘脑束丘脑外侧核中央后回,感觉的传导径路,节段性感觉支配,节段性感觉支配,乳头平面脐平面腹股沟平面上肢桡侧上肢尺侧股前小腿前面小腿及股后肛周、鞍区,胸4胸10胸12颈5-7颈8-胸2腰1-3腰4-5骶1-2骶3-5,感觉障碍的临床分类,抑制症状感觉缺失感觉减退,刺激症状感觉过敏感觉倒错感觉过度感觉异常疼痛:局部疼痛反射痛扩散性疼痛灼性神经痛,感觉障碍的临床表现,受损部位感觉障碍分布特点末梢型周围神经型后根型后角型前连合型,手、袜套状各种感觉支配区各种感觉同侧相应节段各种感觉同侧相应节段浅感觉双侧相应节段浅感觉,感觉障碍的临床表现,受损部位感觉障碍分布特点传导束型脊髓半切脊髓横贯交叉型(延脑),病变平面以下同上对侧浅感觉、同侧深感觉障碍同上双侧全部感觉同侧面部浅感觉对侧偏身,感觉障碍的临床表现,受损部位感觉障碍分布特点偏身型对侧偏身全部感觉桥脑、中脑同上丘脑同上深浅，远近自发疼痛内囊型同上全部感觉单肢型对侧单肢复合觉,大脑皮层感觉区分布,本节重点与思考：,感觉传导通路各部位损害有哪些临床表现？,第七节瘫痪,随意运动的神经通路,随意运动的神经通路,中央前回巨锥体细胞锥体束皮质脊髓束（1）皮质脑干束（2）（1）延髓交叉皮质脊髓侧束对侧前角不交叉皮质脊髓前束对、同侧前角（2）脑N平面交叉双侧脑神经运动核（对侧面神经核下部、舌下）,弛缓性瘫痪,下运动神经元病变所致下运动神经元：脊髓前角细胞、脑神经运动核+轴突,下运动神经元瘫痪的特点,瘫痪肌肉肌张力降低腱反射减弱或消失肌肉萎缩病理反射（-）肌电图：神经传导速度异常、失神经支配,节段型慢性损害-肌颤节段型伴根疼多神经支配区感觉障碍神经支配区植物神经,损害部位体征分布其它前角细胞前根神经丛周围神经,下运动神经元瘫痪的定位,上运动神经元病变所致上运动神经元：中央前回运动区巨锥体细胞+轴突（锥体束=皮质脊髓束+皮质脑干束）,痉挛性瘫痪,上运动神经元瘫痪的特点,瘫痪肌肉肌张力增高（折刀样）腱反射亢进、浅反射消失肌肉萎缩（-）病理反射（+）肌电图：神经传导速度正常、无失神经支配,锥体束受损的常见部位及瘫痪分布,运动代表区分布,上运动神经元瘫痪的定位,病变部位瘫痪分布特点皮层放射冠内囊脑干脊髓,单瘫单瘫或偏瘫程度不等偏瘫程度均等交叉瘫（同侧脑神经）（对侧肢体）四瘫、截瘫,假性球麻痹与真性球麻痹,共同点声音嘶哑饮水呛咳吞咽困难,假性球麻痹与真性球麻痹,不同点假性球麻痹真性球麻痹病损部位双侧皮质延髓束、脑神经咽部感觉丧失消失咽反射存在消失强哭强笑有无下颌反射常有多无掌亥反射常有多无,上下运动神经元瘫痪的鉴别,整肢为主肌群为主增高降低增强减弱/消失有无无/轻度废用性明显无可有神经传导速度正常神经传导速度异常无失神经电位有失神经电位,体征中枢性瘫痪周围性瘫痪,瘫痪分布肌张力腱反射病理反射肌萎缩肌颤肌电图,第八节不自主运动,锥体外系解剖,锥体外系的组成：纹状体系统（基底节）纹状体红核黑质丘脑底核尾状核豆状核壳核苍白球（新纹状体）（旧纹状体）,锥体外系功能,功能：协调随意运动、维持肌张力苍白球、黑质病变肌张力增高、运动减少新纹状体病变肌张力降低、运动增多,锥体外系损害的临床表现,两大症状:肌张力变化增高（铅管样）降低不自主运动（睡眠停止激动时加重）,主要表现静止性震颤舞蹈样运动（多变）手足徐动（远端、慢）偏身投掷运动肌张力障碍（扭转痉挛）抽动症（刻板）,第九节共济失调,因小脑、本体感觉及前庭功能障碍所致的运动笨拙和不协调,传入径路：皮质脑桥交叉小脑束对侧支配传出径路：小脑交叉红核交叉脊髓束小脑同侧红核对侧功能：蚓部平衡、调节肌张力、维持姿势半球随意运动协调,小脑的解剖和功能,小脑性共济失调,1、姿势和步态的改变上蚓部-前倾，下蚓部-后倾半球-患侧倾斜2、协调运动障碍辨距不良，意向性震颤,小脑性共济失调,3、言语障碍吟诗样、爆发性4、眼运动障碍粗大眼震5、肌张力减低回弹现象,大脑性共济失调,额叶性共济失调对侧肢体共济失调伴锥体束受损表现顶叶性共济失调对侧肢体共济失调闭目明显颞叶性共济失调轻微,感觉性共济失调,共济失调闭眼明显，睁眼减轻闭目难立征（+）深感觉障碍,前庭性性共济失调,平衡障碍为主，易向病侧倾倒四肢共济运动多正常眩晕、呕吐、眼震明显,第四章神经系统疾病诊断原则,神经系统疾病诊断步骤,病史、体查有哪些异常？定向诊断是否神经肌肉疾病？定位诊断什么结构/部位受损？定性诊断病变是什么性质？,病损水平：中枢性（脑、脊髓）周围性（周围神经、肌肉）病变的空间分布：局灶性多灶性播散性系统性,定位诊断原则,一元论原则首发症状常提示病变部位,不同部位病损的临床特点,肌肉疾病特点肌无力（下运动神经元瘫痪表现近端明显，多对称）肌萎缩或假性肥大肌痛无感觉障碍,周围神经疾病特点,神经支配范围内有：下运动神经元瘫痪感觉障碍植物神经障碍,脊髓损害的临床表现,横贯性损害半切损害传导束性损害节段性损害,脊髓损害的临床表现,特点传导束性运动障碍：截瘫、四瘫传导束性感觉障碍括约肌功能障碍无脑、脑神经功能障碍,脑部损害的临床表现,脑干交叉性麻痹大脑高级神经活动失调内囊三偏小脑共济失调基底节肌张力变化、不自主运动,脑干损害的表现,特点交叉性麻痹：病变同侧的脑神经周围性瘫对侧的中枢性偏瘫中脑Weber桥脑Millard-Gubler延脑Wallenberg,小脑损害的临床表现,共济失调中线损害躯干、双下肢半球损害同侧上、下肢眼震构音障碍肌张力低,大脑半球损害的表现,病损部位主要表现额叶中央前回(运动)前部额中回后部额下回后部顶叶中央后回(感觉）左角右顶,单瘫（破坏-病灶侧）精神障碍（智能障碍为主）同向斜视运动性失语（优势侧）中枢性感觉障碍古茨曼综合征体象障碍,病损部位主要表现颞叶(精神)颞上回后部颞中下回后部枕叶视觉中枢(视觉),大脑半球损害的表现,精神障碍(情感障碍为主）感觉性失语（优势侧）命名性失语（优势侧）,视野缺损、皮层盲,旧纹状体（苍白球）病变新纹状体（壳核、尾状核）病变,肌张力增高、运动减少、静止性震颤,基底节损害的表现,肌张力降低、运动增多,定性诊断,起病缓急病程特点,神经系统疾病的病因学分类,1、感染性2、外伤3、血管性4、肿瘤5、遗传性6、中毒性,7、脱髓鞘性8、变性病9、产伤及发育异常10、系统疾病并发神经系统损害,第三节反射,反射弧：感受器传入神经元联络神经元传入神经元效应器,反射分类：深反射浅反射病理反射,反射弧中断锥体束受损深反射（-）浅反射（-）（-）病理反射（-）（+）,反射异常,本节重点与思考：,运动传导通路各部位损害的表现特点是什么上下运动神经元损害的特点与鉴别锥体外系损害的表现？,第四节脑神经,颅神经组成起源功能临床表现,三叉混合桥脑颜面感觉、咀嚼肌面混合桥脑表情肌、舌前2/3味觉听感觉桥脑听觉、平衡觉,颅神经组成起源功能临床表现,舌咽混合延脑舌后1/3味觉、咽部感觉咽肌迷走混合延脑咽喉肌、内脏感觉副运动延脑声带颈