基本医疗保险

附件一：基本医疗保险1. 基本医疗保险费用如何报销？ 两种方式，意识“实时结算”：参保人持社保卡在医院就医缴费时即可完成报销，医保报销部分个人不再交纳，只向医院交纳应由个人负担部分金额；二是“手工报销”：因特殊情况参见（问题2）不能在医院持卡实时结算，需先由个人全额现金垫付医疗费用，再通过本人申报单位所属区县医保中心办理手工报销，医保报销金额审核结算后由社保中心拨付个人账户。2. 哪些基本医疗费用可以进行手工报销？ 新参保未发社保卡期间就医发生的费用； 在定点医疗机构急诊未持卡就医发生的费用； 社保卡挂失，补换社保卡期间就医发生的费用； 手工报销期间（出院后社保卡压在医院办理出院手续或上交医保中心进行手工报销）就医发生的费用； 欠费（不在红名单）期间就医发生的费用 无生育保险人员门诊计划生育手术费用（如退休人员取环） 符合医疗保险规定本是外购药品的费用 符合本市医疗保险规定在外阜就医发生的费用3. 手工报销流程？个人医疗费社保中心银行个人医保中心单位或社保所拨付传递传递交至交至返回分割单、社保卡注：医保中心押15个工作日（社保卡）4. 什么时间可以办理手工报销？ 每月1号至20日（工作日）受理手工报销的医疗费用单据；5. 手工报销（基本医疗保险单据）有报销截止时限吗？ 有，当年度（1月1日至12月31日）发生的基本医疗费用（含异地费用）必须在次年1月20日前申报完毕，过期不予受理；6. 手工报销需要提交社保卡吗？ 门诊费用：只要社保卡已激活（即已使用）手工报销时都需要提交社保卡，只有无生育险人员报销门诊计划生育手术费用不用交卡（如退休人员取环费用）；7. 持新发与补（换）社会保障卡证明（纸卡片）就医的医疗待遇怎样累计到社保卡内？ 参保个人将新发与补（换）社保卡证明期间就医的医疗费用通过申报单位到所属区县医保中心进行手工报销后，医疗待遇即可累计到社保卡内。未超过起付线的费用计入起付线，超出起付线的部分按比例报销后打入个人账户。8. 退休人员通过什么单位（即申报单位）办理手工报销？ 关系在的单位，通过单位办理手工报销；申报关系转到街道社保所的，通过社保所办理手工报销。9. 灵活就业参保人通过什么单位（即申报单位）办理手工报销？ 人才中心、职介中心个人存档的参保人，手工报销的申报单位为人才中心或职介中心；街道灵活就业人员、申领失业金人员，手工报销单位为街道镇社保所。10. 员工减员后还能报销基本医疗保险费用吗？ 正常情况下单位应在员工手工报销完后再办理减员手续，若员工已减员还无新单位时仍可通过原单位手工报销减员前发生的医疗费用，已有新单位的则通过新单位办理手工报销，但要确保发生费用时正常缴纳医疗保险且符合医保支付范围。11. 住院期间发生的门诊医疗费用，能报销吗？ 参保人在住院期间发生的门诊医疗费用，医疗保险基金不予支付12. 住院期间因病需要在外检查、治疗的费用如何报销？ 参保人在住院期间因病情需要到外院检查、治疗时，其医疗费用由医疗机构垫付，也可以患者先垫付，医疗机构给予报销，出院时按基本医疗保险的有关规定进行结算。不能在住院后单独申请手工报销。13. 发票丢失了还能报销吗？ 根据“京医保发【2007】66号”文件要求，参保人发票丢失，应马上到医院办理票据丢失的相关证明，当年度丢失票据费用于次年4月集中申报。报销时需要提供： 医院出具的证明材料：定点医疗机构有收费票据底联的，应为参保人提供原始收费票据存根联的复印件，同时加盖财务专用章；无收费票据底联的，应为参保人提供北京市基本医疗保险参保人丢失医疗费用票据核对证明，同时加盖财务专用章和医院医保办公章； 单位出具的证明材料：单位要为参保人提供北京市基本医疗保险参保人丢失医疗费用票据补支申请，个人确定签字同时加盖单位公章； 其他材料同基本医疗单据手工报销需要提交材料。14. 退休人员（含无生育保险人员：个人存档人员、接到灵活就业人员）的取环（包括所有计划生育手术和生育分娩）费用如何报销？ 门诊计划生育手术费用按照基本医疗保险进行手工报销，报销标准参照生育保险支付标准：住院计划生育手术和生育分娩费用直接在医院持卡实时结算。15. 异地发生的医疗费用如何报销？ 符合本市医保规定范围的异地费用，参保个人留存好就医时医院开具的相关材料（门诊：收据、处方、明细，住院：收据、汇总明细清单、诊断证明），通过所属单位进行手工报销。16. 办理在职退休手续期间，已“持卡实时结算”费用按在职人员结算，没有享受到退休人员待遇的怎么办？ 可通过单位申请待遇补支，所需材料有：补支申请表（一式两份并加盖单位公章）、医疗费用票据原件及复印件、社保中心出具的待遇变更证明，到医保中心咨询台做等级申请待遇补支。17. 跨年度连续住院的医疗费用如何办理手工报销？ 跨暖度连续住院费用手工报销时，应以费用发生年度按照两笔住院费用分别报销（本市医院住院上传费用除外）、手工报销时提供两个年度的收据、住院费用汇总明细单等材料分别录入报盘；若医院出具的发票为一张，须将住院费用汇总明细清单由医院按两个年度（入院日期至12月31日，1月1日至出院日期）分割，单位再分别录入报盘，第二份材料中除住院费用汇总明细清单为原件外，其余材料包括发票提供复印件。18. 基本医疗保险门诊费用手工报销需提交哪些材料？ 社保卡 北京市基本医疗保险手工报销费用明细表或北京市基本医疗保险门诊上传费用明细表；一式一联 北京市医疗保险手工报销费用审核表或北京市医疗保险门诊上传费用审核表；一式一联，单位盖章 收费票据 处方底方（有药费的提供） 检查、治疗费用明细（一般直接打印在收据上，收据上未打印或打印不全的需要单独提供） 报盘文件 急诊诊断证明（急诊费用提供，以下任何一项即可：盖有急诊章的急诊科（室）急诊处方，盖有急诊章的北京市医疗保险专用处方、急诊诊断证明书）； 北京市医疗保险转诊（院）单（有转诊的提供）。 同时提供符合办理条件的材料，如：北京市社会保障卡发型回执单或北京市社会保障卡业务回执单或新发与补换社会保障卡证明（均为复印件）。单位提供欠费情况说明并盖章（所有票据上均有“医保已实时结算（欠费）”标识的不用再提供单位说明）；计划生育手术诊断证明书，结婚证复印件或单位计生证明（退休人员不用提供结婚复印件或单位计生证明）；本市医保定点药店收据及费用明细、加盖定点医疗机构专用章的处方（本市外购药费提供）；单位/社保所提供探亲、出差情况说明（异地安置人员、城镇居民参保人员除外）；大内/社保所出具受伤详细经过情况说明并盖章（因外伤导致的医疗费用提供）19. 基本医疗保险住院类费用手工报销需要提交哪些材料？ 住院类费用包括：普通住院、急诊留观、门诊特殊病、家庭病床。 社保卡 北京市基本医疗保险手工报销费用明细表一式一联 北京市医疗保险手工报销费用审核表一式两联，单位盖章 收费票据 出院诊断证明 住院费用结算单（或汇总明细清单） 北京市医疗保险费用全额结账证明（本市医院医保办出具，异地费用不用提供）； 报盘文件 其他类申报材料，如： 急诊留观、门诊特殊病、家庭病床费用可提供门诊收费票据、处方、费用明细，其他材料同普通住院费用； 转诊治疗的，请提供北京市医疗保险转诊院单（有转诊的提供）； 涉及起付线减半政策时提供北京市居民最低生活保障金领取证复印件。 同时提供符合办理条件的材料，如： 北京市社会保障卡发型回执单或北京市社会保障卡业务回执单（均为复印件） 计划生育手术诊断证明书，结婚证复印件或单位计生证明（退休人员不用提供结婚证复印件或单位计生证明）； 单位/社保所提供探亲、出差情况说明（异地安置人员、陈真居民参保人员除外） 单位/社保所出具受伤详细经过情况说明盖章（因伤导致的医疗费用提供）20. 哪些医疗费用不纳入医疗保险报销范围？ 北京市基本医疗保险规定（北京市人民政府令第158号）第三十条基本医疗保险基金不予支付下列医疗费用： 在非不认定点医疗机构就诊的，但急诊除外 在非定点零售药店购药的； 因交通事故、医疗事故或者其他责任事故造成伤害的 因本人吸毒、打架斗殴或者因其他违法行为造成伤害的 因自杀、自残、醺酒等原因进行治疗的 在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区进行治疗的 按照国家和本市规定应当个人自付的。21. 新生儿从什么时间可以享受医保报销？ 新生儿在出生90天内参保的，自出生之日起享受本市医保待遇。