梁正宏护理查房

胸腔闭式引流护理查房,5月护理查房,简要病史,03床，梁正宏，男性，59岁，汉族，因“左胸外伤疼痛48小时”于2015-04-27入院。现病史：患者于入院前48小时不慎跌伤致左胸外伤，伤后即感胸部疼痛，深呼吸时症状加重，速被送至入院，拟以“左37肋骨骨折”入院既往史：糖尿病10年余过敏史：无家族史：无烟酒史：无饮酒吸烟嗜好。,入院评估：T:36.3，P72次/分，R20次/分，BP118/72mmHg,跌倒坠床评分2分，疼痛数字评分1分，Braden评分17分，Barthel评分90分。专科情况：神志清楚，胸廓对称无畸形，两肺活动度正常，左胸有压痛，胸廓挤压试验（+），可们及骨檫感，双侧语颤稍不对称，无皮下捻发感，双肺叩清音，左肺呼吸音略低，双肺呼吸音粗，未及明显干湿罗音，未及胸膜摩擦音。左胸壁有长30cm擦伤、渗血。,相关实验室检查,胸部X线（2015-04-25）：左侧第37肋骨骨折 大生化检测全套（04-28）： 白/球比：1.14 载脂蛋白B：0.62g/L 载脂蛋白A1:1.15g/L 葡萄糖：19.55mmol/L 血沉：90mm/60min,疾病相关治疗,1.局部点眼：可乐必妥、典必殊、美多丽、阿托品等2.全身用药：稳可信、韦迪，二甲双胍3.球旁注射：利多卡因1ml+妥布霉素40mg+地塞米松5mg,护理诊断,1.感知改变 ：视力下降与眼内感染有关 2.疼痛：与炎症反应有关3.恐惧：与担心预后及视力是否恢复有关4.潜在并发症：视网膜脱离5.知识缺乏：缺乏眼内炎疾病的相关知识 6.自理能力下降：与感染后视力下降有关7.舒适的改变：与疾病疼痛有关8.有受伤的危险 与视力障碍有关9.康复知识缺乏,感知改变 ：视力下降与眼内感染有关（14-11-25）,护理目标：患者主诉视力稍恢复护理措施：1.定时测量体温，注意观察体温的动态变化。 2.遵医嘱给予激素，消炎等药物治疗。 3.指导患者进糖尿病优质蛋白清淡低盐饮食 4.遵医嘱予以点眼治疗 5.积极遵医嘱予以Q12h的消炎治疗，保持相应的血药 浓度。 5.监测血糖、电解质及生命体征 6.保持病房安静，减少不良刺激，保证病人充分休息 护理评价：患者诉能模糊视物（14-11-27）,疼痛：与炎症反应有关 （14-11-25）,护理目标：患者主诉疼痛缓解 护理措施：1.为患者提供舒适安静的休息环境。 2.告知患者眼内注药后的注意事项，如疼痛持续加剧，及时汇报 医生，并予以相应处理。 3.通过参加有兴趣的活动，如聊天、听音乐等，分散患者 对疼痛的注意力，以减轻疼痛。 4.尊重并接受患者对疼痛的反应，建立良好的护患关系。 5.予患者疼痛数字评分3分，并评估疼痛的特点，如持续时间， 性质。 6.各种检查操作动作轻，避免加重患者疼痛。 7.必要时遵医嘱给予止痛剂。护理评价：患者诉疼痛缓解，予疼痛数字评分1分（14-11-26）,恐惧：与担心预后及视力是否恢复有关（14-11-25）,护理目标：患者恢复治疗信心护理措施：1.热情接待患者，做好耐心细致的心理疏导工作。 2.指导患者控制情绪，消除焦虑心理。 3.介绍科室力量，使患者坚定信心。 4.术前做好患者及家属的解释工作，使其了解到 该病的治疗愈合过程 5.强调术后可能出现的眼部不适，解除患者未来不 必要的惊慌和疑虑。 6.嘱家属在旁陪护。 护理评价：患者治疗信心增加，恐惧心理缓解（14-11-27）,潜在并发症：视网膜脱离 （14-11-26）,护理目标：避免并发症的发生护理措施：1.及时遵医嘱予以相应治疗 2.严密观察病情变化和生命体征，了解病人全身情况，及时 发现并发症先兆 3.严格按医嘱与局部及全身用药，观察效果及副作用 4.病情变化及时汇报医生，予以相应的处理，降低并发症的 可能 5.告知患者饮食清淡富营养，保持通便。 6.指导患者卧床休息，家属陪护。 7.患者左右眼的眼药水予以区分，防止交叉感染引起并发症。护理评价：患者暂未发生并发症（14-11-29）,知识缺乏：缺乏眼内炎疾病的相关知识（14-11-27）,护理目标：了解疾病相关知识护理措施：1.针对患者疾病病程，予以对应的知识宣教 2.对患者即将实施的手术予以术前宣教及相关知识的告知 3.术后患者予以专科术后指导，避免揉眼及术后相关体位的 改变 4. 指导患者做相关检查的必要性及注意事项 5.告知患者疾病相关康复知识 护理评价：患者了解疾病相关知识（14-11-29）,自理能力下降：与感染后视力下降有关 （14-11-27）,护理目标：患者生活需要得到满足。护理措施：1.将呼叫器置于患者伸手可及处，并教会使用呼叫器 的方法。 2.按时巡视病房，及时发现患者所需并积极协助处理。 3.将生活用品按患者方便的原则摆放。 4.对患者行Barthel评分90分、跌倒坠床评分1分， Braden评分23分，并予相应的生活帮助。 5.指导家属留陪。 护理评价：患者自理能力增强（14-11-29）,舒适的改变：与疾病疼痛有关（14-11-27）,护理目标：患者自感舒适 护理措施：1.指导患者舒适的卧位的方法。 2.为患者提供卧位垫。 3.保持床单元整洁干燥，及时更换干净衣裤。 4.保持适宜的室内温度。 5.嘱家属在旁陪护。 护理评价：患者舒适感增强（14-11-29）,有受伤的危险：与视力障碍有关（14-11-27）,护理目标：患者住院期间未发生受伤。护理措施：1.卧床休息，指导家属留陪。 2.予患者跌倒坠床评分1分，指导患者起床动作 缓慢，穿防滑鞋。 3.教会患者使用呼叫器及防护栏的方法，予拉起 防护栏保护，告知紧急呼叫器的使用方法。 4.按时巡视病房，及时发现安全隐患并及时处理。 护理评价：患者未发生受伤（14-11-30）,康复知识缺乏（2014-11-30）,护理目标：患者能知晓疾病相关康复护理知识。护理措施：1.遵医嘱准确按时点眼药水，不自行减药。2.阿托品等毒性药用药后压迫泪囊3分钟，告知其面色潮红、心悸、视物模糊、口干等症状为其用药反应，不必惊恐，一般短时后会自行恢复。3.检测眼压，血压、血糖等。4.饮食清淡富营养，保持通便。5.告知患者疾病相关的康复知识。6.了解疾病并发症，警惕并发症的可能。7.告知患者预防交感性眼炎的相关知识，并区分左右眼眼药水，做好标记，避免串点。7.注意休息，少用眼，外出需做眼部防护。8.注意卫生，防止疾病诱发因素。9.保持情绪稳定，积极治疗。10.注意节气变化，及时增添衣物，谨防感冒感染。,疾病相关知识,17,最优秀的人才不一定是最合适的,核心竞争力决定人才类型,1,3,1.眼内炎指葡萄膜、视网膜、玻璃体、房水均受炎症波及的眼内炎症性疾病。,2.若医治不及时，炎症向巩膜、眼外筋膜和眶组织发展，称为“全眼球炎”。,一. 眼内炎的概念,概念,18,最优秀的人才不一定是最合适的,核心竞争力决定人才类型,1,3,一. 眼内炎的概念,全眼球炎,19,最优秀的人才不一定是最合适的,核心竞争力决定人才类型,1,3,3.若炎症侵及颅内，则可引起危及生命的海绵窦血栓形成及化脓性脑膜炎。,因此是眼科急诊救治的主要病种之一,一. 眼内炎的概念,概念,20,最优秀的人才不一定是最合适的,核心竞争力决定人才类型,1,3,二、急救治疗,致病菌主要：细菌和真菌。,更常见,病因,21,最优秀的人才不一定是最合适的,核心竞争力决定人才类型,1,3,二、急救治疗,外源性：外伤或内眼手术史， 并且有一定潜伏期。内源性：致病菌经血循环转移至眼内。,感染途径,22,最优秀的人才不一定是最合适的,核心竞争力决定人才类型,1,3,二、急救治疗,眼红肿、痛、畏光流泪、视力急剧减退,临床表现,想一想什么是第一位？,23,核心竞争力决定人才类型,1,3,二、急救治疗,第一步：病原诊断,涂片培养,24,细菌培养基心,1,3,二、急救治疗,第一步：病原诊断,涂片,25,1,3,二、急救治疗,第一步：病原诊断,涂片,1、能快速判断细菌或真菌， 并能大致区分革兰阳性或阴性菌，球菌或杆菌。2、培养需37天才有结果，优点是能确定菌种。,26,最优秀的人才不一定是最合适的,核心竞争力决定人才类型,1,3,二、急救治疗,细菌生长 真菌生长,27,1,3,二、急救治疗,第二步：辅助检查协助诊断,双眼彩超检查,1、能了解玻璃体混浊的程度和部位，有无视网膜脱离，以及有无球壁或球后脓肿。2、强调整个病程中动态的超声检查可掌握病情的发展，有助于对治疗效果和预后作出判断。,治疗原则：根据药敏结果或经验用药立即使用抗菌药物。,二、急救治疗,29,1,3,二、急救治疗,第三步：治疗-药物与手术治疗,手术治疗,玻璃体切除术,眼内照明,眼内灌注,玻璃体咬切头,30,1,3,二、急救治疗,第三步：治疗-药物与手术治疗,玻璃体切除术,通过玻璃体切割，可以除去大部分感染菌及毒素；而且可以直接自玻璃体采集标本，进行微生物检查。,三、玻璃体打药及手术护理要点,术前护理 1 .心理护理 患病后视觉障碍,缺乏对疾病的认识和了解,表现出了极大的焦虑,担心手术失败和并发症,患者甚至对手术不放心,出现情绪低落、意志消沉。护士除关心患者外,应向患者介绍专家们反复研究,确定的手术方案,并解释密切配合治疗、护理的重要性,使患者对病情有所了解,解除焦虑、压抑的不良心理。 2 .特殊检查护理 术前需详细询问病史，了解心、肝、肺、肾等重要脏器功能，对老年人尤其注意控制血压和血糖水平；做好眼科B超，放瞳三面镜及直接、间接检眼镜详细查眼底。指导患者张口呼吸或舌尖顶上额，做吞咽动作控制咳嗽和喷嚏以防引起术中术后眼内出血刀口裂开。眼内压增高，训练患者眼球向各个方向注视的能力。,三、玻璃体打药及手术护理要点,术后护理 1 .体位护理 由于玻璃体切割手术中易发生出血,如术中切断了玻璃体内新血管,牵拉、损伤视网膜血管,伤及虹膜根部及虹膜切口处。术眼包扎,头后仰或半卧位,使血液沉积于下方视网膜表面,防止眼球过度活动,以利血液吸收,减少对视力的影响。2. 感染的护理 玻璃体切割手术是一种内眼手术,手术操作复杂,术中手段特殊,伤口在术中暴露时间长,所以增加了感染的发生率,护理上应保持伤口敷料的干燥、清洁,密切观察体温的变化,再加上外伤的眼内感染,在使用抗生素时必须按照药物的半衰期,按时、按量使用。必要时做眼内分泌物培养和药敏试验。在点眼药水时注意健眼和患眼的隔离,患者和患者的隔离,预防交叉感染。3.眼内出血或伤口裂开护理 玻璃体切割术后早期眼压偏高,眼内血管呈收缩状态,随着创口的愈合,气体的吸收眼压降低,眼内血管反射性的扩张,此时可因咳嗽、便秘等原因导致眼内血管破裂出血。应嘱患者保持大便通畅、勿大声讲话、谈笑,按时服用降压药,遇感冒咳嗽、打喷嚏时用舌尖顶住硬腭或手指卡住人中穴,避免由此而引起的眼内出血或伤口裂开。,三、玻璃体打药及手术护理要点,术后护理 4.疼痛与眼压的观察 创口疼痛常发生于术后2 d 内。气体膨胀高峰全氟丙烷(C3 F8) 在术后2448 h,如眼压增高,眼痛剧烈,毛果芸香碱滴眼液510 min 一次,好转减量,乙酰唑胺滴眼液2 次/d,同时随时观察,耐心询问患者疼痛,注意面部表情及时指测眼压和光感。在裂隙灯下观察角膜是否透明、混浊,有无眼压高引起角膜水肿。持续的高眼压可造成视网膜中央动脉阻塞,导致失明。高眼压且光感消失应立即报告医师,遵医嘱给予20%甘露醇250 ml 静脉输注,半小时内完成。 5.玻璃体积血块护理 在裂隙灯检查可见,前玻璃体有红色的 漂浮物或血块,注意观察量、颜色是否由红色暗红灰褐色转变。按医嘱使用尿激酶静脉输注,注意出凝血时间,观察牙龈出血、鼻出血及皮肤容易撞伤的瘀血、瘀斑,注射后针孔流血难止时,应考虑停止使用尿激酶并给予止血药。,34,滴眼药的方法及注意事项,护理重点,最优秀的人才不一定是最合适的,核心竞争力决定人才类型,1,3,局部用药是临床治疗眼内炎的重要途径之一。,正确有效的滴眼药， 对疾病的治疗和炎症的控制有直接 的影响。,给药方法中的注意事项,1,2,3,4,5,药液避免直接滴在角膜上,忌压迫眼球,毒性药液应用的注意事项,多种