刘运江乳腺癌新辅助治疗

乳腺癌新辅助化疗,河北省肿瘤医院 河北省乳腺中心 刘运江,乳腺癌主要是全身性疾病荟萃分析：多数乳腺癌术后辅助化疗可以提高DFS和OS 术前新辅助化疗化疗： 术后辅助化疗 复发、转移乳腺癌的解救治疗,新辅助化疗定义：在手术或手术+放疗之前，先对乳腺癌进行全身化疗，然后进行局部治疗。术前化疗,Operable Breast Cancer,Stratification, Age, Clinical Tumor Size, Clinical Nodal Status,Operation,+ TAM if 50 yrs.,AC x 4,+ TAM if 50 yrs.,AC x 4,Operation,NSABP B-18,目的：是否能提高生存率是否能增加保乳率,观察对象：III期 共1523例,NSABP B-18Clinical and Pathologic Breast Tumor Response to Preop Chemo (685 pts),36%,43%,cCR(249 pts),cPR(296 pts),4%,9%,pNon-Invasive(26 pts),pNo tumor(63 pts),pCR: 13%,Clinical Response: 79%,B-18 Disease-Free and Overall Survival,Wolmark N, et al: JNCI Monogr, 2001,新辅助与辅助AC的DFS和OS无显著差异。,B-18Disease-Free and Overall SurvivalAccording to Response,Wolmark N, et al: JNCI Monogr, 2001,达到PCR的DFS和OS显著优于未达到的。,Cancer，2002，95(4)：681-695,新辅助化疗 辅助化疗保乳比率 68% 60%DFS 55% 53%OS 69% 70%III期乳腺癌，新辅助化疗与辅助化疗等效，同时可以增加保乳机会pCR组有生存优势，肿瘤的反应性可作为预测预后的指标,B-27 Schema,Operable Breast Cancer,Randomization,AC x 4 Tam X 5 Yrs,I,II,III,Surgery,Taxotere x 4,AC x 4 Tam X 5 Yrs,AC x 4 Tam X 5 Yrs,Surgery,Surgery,Taxotere x 4,Clinical Response,40%,45%,100,80,60,40,20,0,%,P 0.001,AC(1502 pts),AC Docetaxel (687 pts),65%,26%,cCR,14%,9%,85%,91%,P 0.001,AC Docetaxel(718 pts),AC(1,492 pts),3.9%,9.8%,No Tumor,Non-Invasive,6.9%,18.7%,13.7%,25.6%,20,10,0,30,cPR,cNR,Pathologic Response,B-27Response in the Breast,Bear H, et al: San Antonio, 2001,B-27 结果,Rastogi P, et al. J Clin Oncol 2008;26:77885,0.0001,100,0,80,60,40,20,0,2,4,6,8,Time after surgery (years),B-27,Surviving (%),100,No pCRpCR,59886,26614,Group,n,Deaths,HR,0,2,80,60,40,20,0,4,6,8,10,12,14,16,Time after surgery (years),0.32,p,0.0001,B-18,No pCRpCR,1857397,49042,Group,n,Deaths,HR,0.36,p,pCR 是一个良好预后的指标,新辅助化疗的目的,对于有保乳意愿的患者，新辅助化疗可以使肿瘤缩小，实施保乳。新辅助化疗有机会降期，缩小肿瘤，提高手术切除率及手术效果。可评估药物的疗效，有利于选择敏感的化疗方案。追求 pCR, 提高远期生存率。评估新药或新方案效果(严格设计）,新辅助化疗,Ian E Smith. BMJ, 2006.,使不可手术者可手术使不可保乳者可保乳,适宜人群,临床IIB、III期乳腺癌患者达到可手术、或可保乳的目的I、IIA期意义？无提高生存率的证据，但pCR者有良好生存优势有延误手术时机之虞（5%可能进展）对隐匿性乳腺癌行新辅助化疗是可行的,保乳,期,禁忌证,未经组织病理学确诊的浸润性乳腺癌推荐得到ER，PR，Her-2，Ki67等免疫组化指标不推荐将细胞学作为病理诊断标准,治疗前评估,基线体检测量乳腺原发灶和腋窝淋巴结的最长径多个乳房原发肿块时取最长径之和基线影像学评估乳房超声、乳腺X线、或MRI下肿瘤的最长径乳腺原发灶必须行空芯针活检明确组织学诊断以及免疫组化结果区域淋巴结转移可采用细胞学诊断,精确诊断，全面评估,化疗方案的选择,尚无标准的优势性方案，可参考辅助化疗方案（一般应含蒽环和紫衫类）采用剂量密集方案（周方案或2周方案）引入新方案，如NE、NX等应根据不同分子亚型选用适宜方案,乳腺癌,ER+60-70%,HER2+20-25%,Basalike15%,乳腺癌是一组异质性疾病,比较三组不同分子分型乳腺癌新辅助化疗的有效率,Luminal型、HER-2+型及Basal-like型新辅助化疗的pCR率分别是0.00%，16.67%，16.00%。经 Fisher确切概率法统计分析后结果显示，Basal-like 型和HER-2型的pCR 率较高，与Luminal 型相比，有统计学意义 。,The Triple-Negative Paradox,TNBC is more likely to respond to neoadjuvant chemonthery (pCR 22% versus 11%)Despite this ,TNBC is associated with poor outcomes, especially in the non-pCR patients,Liedtke C et al. J Clin Oncol.2008 Mar 10;26(8):1275-81,铂类对于三阴性乳腺癌新辅助化疗的作用,Carbo=卡铂; Cis=顺铂; E=表柔比星; F=5-FU; H=曲妥珠单抗; P=紫杉醇.,TNBC亚组分析结果：ABCSG-24研究,TNBC患者达到pCR的机会显著大于非TNBC患者（OR=5.29,95%CL:3.22-8.68，P0.0001），不论方案,在所有的研究人群，最高的pCR率发生在接受含卡培他滨治疗的TNBC患者（47.5%vs13.2%）,曲妥珠单抗新辅助治疗:MDACC 实验设计,Buzdar A, et al. Clin Cancer Res 2007 13(1): 228,MDACC新辅助治疗：加入曲妥珠单抗提高PCR,95% CI(4384%)p=0.016,(n=42),pCR (%),Buzdar A, et al. Proc ASCO 2007,65.2%n=23,26.3%n=19,pCR, 病理学完全缓解率; IBC, 炎性乳腺癌;AC, 多柔比星, 环磷酰胺; D 多西他赛; E, 表柔比星; L, 拉帕替尼; T, 紫杉醇;V, 长春瑞滨; X, 卡培他滨; FEC, 5-FU, 表柔比星, 环磷酰胺; CMF, 环磷酰胺, 氨甲喋呤, 5-FU,HER+新辅助：多种方案和疗效,Limentani et al 2007, n=31,D + V + H (含IBC),Kelly et al 2006, n=37,AC T + H (含IBC),0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,EC T + H (i含IBC),pCR (%),EC+H T (TX,T-X)+H,Untch et al 2008, n=452,AC p+H,2018/1/26,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,31,2018/1/26,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,32,2018/1/26,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,33,2018/1/26,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,34,关于Luminal A型,新辅助获得pCR的机会较低，但预后较好绝经后患者可以考虑用AIs,临床疗效评估,化疗第1个周期的最后一天，初步了解治疗反应化疗第2个周期的最后一天，全面评估疗效体检、影像学RECIST标准或WHO标准SD/PD的患者更改化疗方案重新进入评价程序改变总体治疗计划CR/PR的患者直接手术继续2-4个周期的相同方案（总计4-6周期）化疗后，评估疗效及手术,WHO和RECIST标准比较,新辅助化疗后原发灶病理评估,Miller/