TPRBP的评估与护理

81,生命体征的评估和护理,李会霞,82,生命体征的评估和护理,一、生命体征的概念二、生命体征的初步评估三、排除生理因素四、异常生命体征的评估与护理,83,一、生命体征的概念,外呼吸,气体运输,内呼吸,收缩压,舒张压,体表温度,体核温度,脉压差,脉率,脉律,84,体温（T）,体温 又称体核温度，是指身体内部胸腔、腹腔和中枢神经的温度特点：稳定；较皮肤温度高皮肤温度又称体表温度特点：稳定性差；低于体核温度,85,脉搏（P）,脉搏：在每个心动周期中，由于心脏的收缩和舒张，动脉内的压力和容积 液发生周期性的变化，导致动脉管壁产生有节律的搏动，称为动脉搏动，简称脉搏。脉率：是每分钟脉搏搏动的次数（频率）脉律：是指脉搏的节律性。,86,呼吸呼（R）吸,呼吸：机体在新陈代谢过程中,需要不断地从外界环境中摄取氧气,并把自身产生的二氧化碳排出体外，机体与环境之间所进行气体交换过程，称为呼吸。,1.外呼吸 肺通气 肺换气2.气体在血液中的运输3.内呼吸,87,血压（BP）,血压血管内流动着的血液对单位面积血管壁的侧压力（压强），一般所说的血压是指动脉血压收缩压心室收缩时，动脉血压上升达到的最高值舒张压心室舒张末期，动脉血压下降达到的最低值脉压,脉压收缩压与舒张压之差,88,二、生命体征的初步评估,方法一：通过护理体检（视、听、触、叩、嗅）方法二：通过主观因素的评析方法三：通过客观因素的辩证目的： 1.进行生命体征测量时，既有重点，又能顾及全面 2.既能去伪存真，又能详细分析 3.既能排除干扰，又能获得正确结果,89,三、排除生理因素,年龄性别活动、情绪环境其他：昼夜、饮食、药物、体型、体位,810,三、排除生理因素,昼夜：年龄：儿童？青壮年？老 年？新生儿？性别：女男运动其他：饮食、情绪、药物、环境温度、特殊时期,清晨26时最低，午后16时最高,体温的生理变化,811,三、排除生理因素,影响脉率的因素年龄 ：随年龄的增长而逐渐减低，到老年时轻度增加 性别：女性稍快于男性 体型：身材细高者比矮胖者脉率慢 活动、情绪 饮食、药物,812,三、排除生理因素,呼吸的生理变化年龄：年龄越小呼吸频率越快 活动：剧烈动呼吸加深加快；休息和睡眠时呼吸减 慢 情绪性别：女性比男性稍快 血压：血压升高呼吸减慢减弱；血压降低呼吸加快 加强 环境,813,三、排除生理因素,年龄：随年龄的增长, 收缩压和舒张压均有增高的趋势，但收缩压比舒张压的升高更显著性别 ：更年期前，女性血压低于男性；更年期后，差别较小昼夜和睡眠：傍晚最高；睡眠不佳，血压升高,体型：高大、肥胖者血压较高体位：卧位坐位立位身体不同部位：右上肢高于左上肢（1020mmHg）；下肢血压高于上肢（2040mmHg）,环境：寒冷环境，血压略升高；高温环境，血压略下降运动、情绪激动、紧张、恐惧、兴奋、吸烟、饮酒、药物等,血压的生理变化,814,四、异常生命体征的评估与护理,体温异常,体温过高,体温过低,发热分级,发热过程,发热热型,低热,中等热,超高热,高热,体温上升期,高热持续期,退热期,稽留热,弛张热,间歇热,不规则热,轻度,中度,重度,致死温度,骤升,渐升,渐退,骤退,815,异常体温评估与护理,体温过高(发热)任何原因引起产热过多、散热减少、体温调节障碍、致热原作用于体温调节中枢使调定点上移而引起的体温升高，超过正常范围，称体温过高原因(1)感染性(2)非感染性,816,异常体温评估与护理,发热的判断,低热 37.537.9中等热 38.038.9高热 39.040.9超高热 41以上,817,异常体温评估与护理,体温上升期,高热持续期,退热期,产热=散热 皮肤潮红、灼热、 口唇干燥、呼吸脉搏加快、头痛头晕、全身不适,散热产热体温恢复正常 出汗、皮肤潮湿、 可有虚脱或休克现象,以保暖为主,对因，物理或药物降温,及时更换衣被、保暖，密切观察病情,产热散热骤升和渐升 畏寒、寒战、皮 肤苍白、干燥、无汗,818,常见热型,819,异常体温评估与护理,体温过高的护理措施：降温方法：物理降温（包括局部全身）和药物降温。降温后30分钟测体温 加强病情观察:观察生命体征，定时测体温；有无伴随症状；观察发热原因及诱因有无解除；治疗效果；出入量、体重补充营养和水份：流质或半流质（高热量、高蛋白、高维生素、易消化）；多饮水，每日3000 ml,820,异常体温评估与护理,体温过高的护理措施：促进患者舒适休息（1）高热者绝对卧床休息；低热者适当休息（2）口腔护理：晨起、餐后、睡前漱口、防止口腔感染（3）皮肤护理：保持皮肤清洁，及时更换衣服、床单，防止压疮等（4）室温适宜，环境安静，空气流通,821,异常体温评估与护理,体温过高的护理措施：心理护理（1）体温上升期：了解心理反应，给予精神安慰（2）高热持续期：解除身心不适合理处理患者需求（3）退热期：满足舒适心理，注意清洁卫生，补充营养,822,异常体温评估与护理,体温低于正常范围称为体温过低体温低于35称为体温不升临床分度轻度：3235（89.695.0F）中度：3032（86.089.6F）重度：30（86.0F） 瞳孔散大，对光反射消失致死温度：2325（73.477.0F,临床表现发抖、血压降低、心跳呼吸减慢、皮肤苍白 冰冷、躁动不安、嗜睡、意识障碍、甚至出现昏迷,823,异常体温评估与护理,体温过低的护理措施环境温度 2224保暖措施 提高机体体温加强监测 生命体征 病因治疗 积极宣教,824,异常脉搏的评估与护理,脉搏异常,脉率异常,节律异常,强弱异常,动脉壁异常,心动过速,心动过缓,间歇脉,脉搏短绌,洪脉,细脉,交替脉,水冲脉,重搏脉,奇脉,825,脉率异常,心动过速(速脉) 成人脉率100 次/分见于发热、甲状腺功能亢进、心衰、血容量不足一般体温每升高1，成人脉率增加10次/分,儿童增加15次/分,心动过缓(缓脉) 成人脉率60 次/分见于颅内压增高、房室传导阻滞、甲状腺功能减退、阻塞性黄疸,826,节律异常,间隙脉 :指在一系列正常规则的脉搏中,出现一次提前而较弱的脉搏,其后有一较正常延长的间隙(代偿间隙)二联律(bigeminy)：每隔一个正常搏动后出现一次提前收缩三联律(trigeminy)：每隔二个正常搏动后出现一次提前收缩见于各种器质性心脏病脉搏短绌:指单位时间内脉率少于心率特点：心律完全不规则 心率快慢不一 心音强弱不等见于心房纤颤,827,强弱异常,洪脉 特点：脉搏强而大见于高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全细脉或丝脉 特点：脉搏弱而小见于心功能不全、大出血、休克、主动脉瓣狭窄交替脉：指节律正常，而强弱交替出现的脉搏见于高血压性心脏病、冠心病水冲脉：脉搏骤起骤降，急促有力见于主动脉瓣关闭不全、甲亢重搏脉：正常脉搏波在其下降支中有一重复上升的脉搏波，但较第一波为低，不能触及。病理情况下，此波增高可触及见于伤寒、热性病等奇脉：指吸气时脉搏明显减弱或消失见于心包积液和缩窄性心包炎心包填塞的重要体征之一,828,动脉壁异常,早期：动脉壁变硬、失去弹性、条索状严重：动脉迂曲有结节,829,异常脉搏的评估及护理,异常脉搏的护理 休息与活动：必要时给予氧疗加强观察：观察脉搏的脉率、节律、强弱；观察药物的治疗效果和不良反应准备急救物品和急救设备心理护理：稳定情绪，消除紧张恐惧健康教育：（1）饮食、戒烟限酒、控制情绪（2）勿用力排便（3）自我监测脉搏（4）观察药物的不良反应,830,异常血压的评估与护理,血压异常,高血压,低血压,脉压异常,原发性高血压,继发性高血压,脉压增大,脉压减小,831,异常血压的评估与护理,高血压：指18岁以上成年人收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg 低血压：血压低于9060mmHg 见于大量失血、休克、急性心力衰竭等脉压增大 见于主动脉硬化、主动脉瓣关闭不全、动静脉瘘、甲状腺功能亢进脉压减小见于心包积液、缩窄性心包炎、末梢循环衰竭,832,异常血压的评估及护理,异常血压的护理 良好环境 合理饮食生活规律 控制情绪,坚持运动 加强监测 健康教育,833,异常呼吸的评估与护理,呼吸异常,频率异常,深度异常,节律异常,呼吸困难,声音异常,形态异常,呼吸过速,呼吸过缓,深度呼吸,浅快呼吸,潮式呼吸,间断呼吸,蝉鸣样呼吸,鼾声呼吸,胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强,腹式呼吸减弱，胸式呼吸增强,吸气性呼吸困难,呼气性呼吸困难,混合型呼吸困难,834,频率异常,呼吸过速 ( 气促) 特点：呼吸频率24 次/分见于发热、疼痛、甲亢体温每升高1，呼吸频率增加34次/分呼吸过缓 特点：呼吸频率12次/分见于颅内压增高、巴比妥类药物中毒,835,深度异常,深度呼吸 又称库斯莫氏(Kussmauls)呼吸特点：深而规则的大呼吸见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒浅快呼吸特点：浅表而不规则，有时呈叹息样见于呼吸肌麻痹、肺与胸膜疾病、濒死者,836,节律异常,潮式呼吸 又称陈-施 呼吸特点：浅慢深快浅慢暂停，周而复始见于中枢神经系统疾病间断呼吸 又称毕奥氏呼吸特点：呼吸和呼吸暂停现象交替出现,837,声音异常,蝉鸣样呼吸特点：吸气时产生一种极高的似蝉鸣样音调见于喉头水肿、喉头异物鼾声呼吸特点：呼吸时发生一种粗大的鼾声见于昏迷者,838,形态异常,胸式呼吸减弱、腹式呼吸增强见于肺、胸膜或胸壁疾病腹式呼吸减弱、胸式呼吸增强见于腹部疾病,839,呼吸困难,主观上感到空气不足