乳腺筛查与早诊的实践

乳腺筛查与诊断的实践与问题,广东省妇幼保健院乳腺病中心 广州医科大学附属广东省妇儿医院王 颀微信号： breastcenter wq3861,目 录,乳腺癌筛查与诊断概况基于超声检查的乳腺癌筛查模式临床乳腺检查要点明智选择,一、乳腺癌筛查与早诊概 述筛查与诊断的卫生经济效益比：费用？死亡率？,朱莉，37岁，G3P3,母亲卵巢癌已去世,BRCA1突变携带者,未来87%的机会患乳腺癌或卵巢癌,双乳腺切除（乳房整形）后降为5%。（Gail风险预测模型）,家族性乳腺癌相关基因（5-10%）BRCA1/2突变携带者的临床干预措施，1、定期筛查，首选MRI（早诊，漏筛风险）； 2、TAM（降低率49%， 付反应风险；3、双侧乳腺切除（加重建）/双侧卵巢切除（降低率95%，并发症风险）。,从朱莉切乳腺，看乳腺癌预防基因筛查,将乳腺癌转变为慢性病进行管理-为什么要筛查（早诊）,Source: OECD & American Cancer Society,15年生存率：0期75%，I期60%，IV期的治疗费用是0期的7倍。早诊预后好，治疗费用低，卫生经济学效益比高。,目前乳腺癌筛查模式之争,基于MG的乳腺癌筛查模式：国际标准（40/50岁以上妇女每1-2年一次MG），BUS补充。基于BUS的乳腺癌筛查模式：亚洲探索模式（35岁以上，每1-2年一次BUS），MG补充。,中国乳腺癌筛查的国情基层筛查量大,但设备技术缺乏大医院设备齐全,筛查量不大,国家“十二五计划”启动全国乳腺癌筛查项目,十二五计划确定“两癌”筛查全国试点项目，投入资金超过100亿人民币；计划覆盖超过70% 的女性人口（2008年启动）乳腺癌人群防治已经成为我国的一项公共卫生政策！乳腺癌筛查采用基于超声检查的乳腺癌筛查模式（初筛超声，复筛MG）,二、基于超声检查的乳腺癌筛查模式,？,广州市农村妇女乳腺癌筛查体系（2009-2011年）-28万妇女的筛查研究,评估指标1：敏感性和阴性预测值与US+MG的效果相当.,* 与BUS-MG比较P0.05,评估指标2：筛查使早期乳腺癌比例提高,评估指标3：卫生经济学效益比(WHO认为获取1个健康生命年的支出效益比标准应不高于13个人均GDP),2%,2%,基于超声检查的乳腺筛查和诊断优化流程,三、临床乳腺检查要点,临床乳腺检查（CBE）是发现早期乳腺癌的首要环节，只有通过对乳腺检查才能发现可疑病例和选择适当的检查方法。在临床检查时不能仅以肿块作为乳腺癌的必须体征，有些早期乳腺癌的表现可仅为乳腺腺体局限性增厚、乳头溢血、乳头糜烂或乳头方向的改变等，甚至影像才发现（NPBL）。 临床乳腺检查方法包括视诊和触诊，范围包括乳腺和区域淋巴结检查。,临床乳腺检查的注意事项,1、检查时间建议：检查时间为月经干净后1周（3-10天）为宜。2、检查要注意全面，尤其注意容易遗漏的乳腺尾叶及乳头乳晕后部位。3、检查前要问清是处于月经周期的哪个阶段，因为月经前期及月经期的乳房肿胀可影响手感及诊断。,视诊注意事项,乳房视诊要在明亮光线下进行，并充分暴露双乳，两侧对比检查。,检查双乳外形、大小、位置是否对称，局限性隆起是浅表肿瘤的表现之一。如肿瘤侵犯Coopers韧带造成皮肤牵引则可表现为“酒窝征”。,1. 外观,检查皮肤有无红肿及溃破。一般弥漫性红肿通常为急性炎症的表现，但炎性乳癌也可表现为皮肤红肿，部位多位于乳晕周围。典型的肿瘤细胞堵塞真皮淋巴管造成淋巴液回流障碍时皮肤水肿则为“橘皮样”改变。,2. 皮肤改变,皮肤溃疡、炎症改变肿瘤直接侵犯皮肤的征象。,皮肤卫星结节 肿瘤细胞进入皮下淋巴管，独自生长形成结节，在原发灶周围形成卫星结节。,53岁，左乳胀痛、皮肤血管扩张伴乳房肿胀，未扪及肿块。,检查双侧乳头是否对称，有无回缩或朝向改变，如肿瘤侵犯可有乳头方向的变化。注意与先天性乳头内陷或炎症引起的鉴别，CNB是主要方法。,3. 乳头改变,检查乳头表皮有无糜烂、溃破或湿疹样改变，应注意排除乳头湿疹样癌（Pagets病）。注意与普通乳头湿疹或乳头腺瘤鉴别，印片或活检是主要方法。,3. 乳头改变,腋下腋下淋巴结，加穿刺细胞学检查，未扪及应进行影像检查如超声检查或MRI。,4. 区域淋巴结肿大,触诊注意事项,触诊一般采取坐位或仰卧位，检查自健侧开始然后检查患侧，应动作轻柔。,先 乳房 腋窝淋巴结 锁骨上区淋巴结顺序 对乳房的顺序：按乳房分区顺序进行，全面触诊不能遗漏。 如外上、内上 内下 外下 外上 乳头乳晕（顺时针方向）。,1. 检查顺序,一种触诊技术（Mammacare方法）,竖条式触诊 三个手指环状运动 触诊的三种压力,2. 手法技巧,5）数量6）质地7）活动度,3）形状、边界及 表面情况4）大小,1）腺体局限性增厚 和肿块2）部位,3. 肿块检查描述,乳腺触诊需要区分三种情况，即正常乳腺、腺体局限性增厚和肿块。 腺体局限性增厚指较正常腺体为厚的腺体组织，通常为片状，多结节样，边界不清，可大可小，但不遍布全乳，应注意局限增厚腺体单侧或是双侧对称性的，且应问清患者增厚腺体是否随月经周期变化；不随月经周期变化的腺体局限性增厚需要引起重视。 肿块则相对孤立，更为局限，多为单结节，虽亦可多结节，但常有边界可以测量。,腺体局限性增厚和肿块,检查发现肿瘤或其他异常，应明确其部位，一般是按象限描述部位，最好以时钟位置标明，并测量与乳头的距离。 如在近腋窝处发现肿瘤，在排除为肿大淋巴结后应注意是否为副乳腺或副乳腺肿瘤。,部位,描述肿块为片状、球形或不规则形；边界清晰、尚清或不清；表面光滑、欠光滑或结节状。有无皮肤红肿等 。,形状、边界及表面情况,大小,测量肿块两个互相垂直的最大经线，对于不能测量的要记录其大概范围。 cTNM分期中T的依据：手检测量-MG测量-MRI或BUS测量，最后pTNM的T是以病理测量为准。,记录肿块的具体个数，最好画图注明。以时钟位置为宜。,数量,质地,肿块的硬度以软、韧、硬或囊性描述，质地对于肿瘤性质的判断有较大意义。,肿块的活动度是肿块与乳腺本身以外组织间的关系，如胸肌及皮肤等。 嘱患者插腰（试验），如肿瘤活动度减小表明已与胸肌筋膜发生粘连；如失去活动性则为胸肌筋膜或胸大肌受累；胸肌松弛状态下如肿瘤固定则为胸壁受累的表现。 用拇指与食指轻捏肿块表面皮肤，如出现“酒窝征”则表明有皮肤粘连。,活动度,临床乳腺检查阳性体征四大体征,美国外科医师学会（ACS）及其癌症委员会（COC倡议）,除非无法行经皮活检（PNB），否则不应轻易手术切除可疑乳腺肿块。在明确癌症程度（临床分期分型）及患者讨论治疗目的前，不应开始癌症治疗。临床淋巴结阴性的I、II期乳腺癌患者，未经SLNB，不应行ALND。若术前（新辅助）全身治疗和/或放疗有助于改善局部肿瘤控制、患者生活质量或生存，则不应以手术作为初始治疗。,四、明智选择（choose wisely),1、筛查与早诊能全部检出乳腺癌吗？三种不同选择标准的敏感性及假阴性率,以4a及以上作为恶性诊断标准,三项影像联合检查,共363例患者完成全部三项检查三项检查均 4a，假阴性率。,乳头溢血-BUS 0级、MG 0级的决策纠结优化流程-首先乳管镜检查和MRI,1）乳腺超声检查，左乳外上乳晕区低回声病变，大小约1.61.2cm，有包膜，境界清晰，血供稀少，考虑左侧乳腺纤维腺瘤；双侧腋窝未见肿大LN。（无BI-RADS分级） 2）乳腺X线检查：左乳外上部近乳头处结节（大小约109 mm，边缘尚清，周围未见腺体纠集或紊乱，未见钙化），性质待定。 （无BI-RADS分级）,42岁女性左乳外上无痛性肿块左乳外上肿块质韧、活动，2cm，无皮肤粘连和 淋巴结肿大。,2、筛查与早诊将改变传统外科诊疗模式,临床医生考虑乳腺纤维腺瘤 ，入院行肿块切除，术中冰冻切片检查，不能确诊，等石蜡切片检查。出院一周后病理报告乳腺浸润癌，再入院手术。明智选择是什么？,同病同治,影像学BI-RADS分级评估是判断活检的标准与指南,评估分级 描述不完全评估 0级 需要其他影像学检查进一步评估 完全评估1级阴性 未发现异常和病灶（常规随访） 2级良性征象 良性，基本排除恶性（常规随访）3级可能良性征象 可能良性发现（短期随访），部分可活检4级可疑恶性 建议活检5级高度怀疑恶性 高度恶性可能性（应积极采取措施） 6级已证实为恶性 活检已证实恶性，为治疗前的影像评价,中华人民共和国卫生行业标准和规范,乳腺癌诊断2011-08-12发布，2012-2-1实施,卫生部乳腺癌诊疗规范 （2011年版）,中国乳腺癌诊疗规范与指南,中国抗癌协会乳腺癌专业委员会发布2011版1、乳腺癌筛查指南2、常规乳腺X线检查和报告规范 3、乳腺超声检查和报告规范4、常规乳腺MRI检查和报告规范5、影像学引导下乳腺组织病理学检查指南,乳腺癌诊疗规范（2011年版）-外科处理部分,治疗前确定病理诊断和临床分期,0级或3级,3级,4级,1-2级,5级,4-5级,4-5级,3级,1-2级,42岁女性左乳外上无痛性肿块左乳外上肿块质韧、活动，2cm，无皮肤粘连和 淋巴结肿大。,乳腺癌的精确诊疗模式,明智选择是什么？CNB-快速石蜡/IHC-分子分型,1）乳腺超声检查，左乳外上乳晕区低回声病变，大小约1.61.2cm，有包膜，境界清晰，血供稀少，考虑左侧乳腺纤维腺瘤；双侧腋窝未见肿大LN。（BI-RADS分级 4B级） 2）乳腺X线检查：左乳外上部近乳头处结节（大小约109 mm，边缘尚清，周围未见腺体纠集或紊乱，未见钙化），性质待定。 （BI-RADS分级 4B级）,同病异治,不合理的手术活检,切除活检（Excisional biopsy）,切口选择：首选横切口（不能经皮活检时）方法选择：乳腺肿物切除术（Lumpectomy） 乳管切除术（Microductectomy），用于乳头溢液患者,MMT活检这DCIS。不可扪及肿块BUS 或/和MG 3级，但焦虑紧张、40岁以上、不愿密切观察者推荐MMT。,乳腺小结节的分级、决策纠结：59岁女性，筛查时BUS：左乳低回声区5mm，3级，MG：左乳小结节3级。2年后复查，MG：肿块增大，4级。,BUS3级（并不完全符合良性特征）和MG 3级,3、筛查与早诊的重点是发现NPBL，如何处理？,关于活检指征中国乳腺癌诊疗规范与指南,多中心考虑良性病度微创活检病理情况调查（关于过度活检）,考虑良性病灶（3级）是否需要及时活检？,Moon HJ等将4000例超声示BI-RADS分级3级病例按选择活检时间的不同分为3组： 早期活检组1148例，发现乳腺癌19例； 随访6-12月活检组1411例，发现乳腺癌8例； 随访12月活检组1441例，发现乳腺癌5例； 3组的恶性病灶的平均大小、肿瘤的分期没有差别，因此，其建议短期密切随访是安全的，不会延误病情。,Moon HJ, Kim MJ, Kwak JY,et al .Ultrasound Med Biol,2010 ,36(4):551-559.,我们研究542例3级NPBL 即时活检组（435例）发现恶性病变4例，恶性率为0.91%， 随访活检组（107例）发现恶性病变1例，恶性率为0.93%（P0.05）； 即时活检组和随访活检组中恶性肿瘤病灶的平均大小，肿瘤的TNM分期均相似。 因而超声BI-RADS 3级的NPBL进行即时活检和随访活检并无差异。 但50-59岁年龄组的恶性率为9.68%，明显高于其他年龄组。,吴玲等/中华乳腺病杂志,2012年2期,可扪及病灶：首选CNB，次选VAB，各科医生均可操作，手术风险降低。不可扪及病灶：首选VAB，次选定位手术,乳腺癌经皮活检-现代病理诊断,多学科协作诊断模式,4、经皮活检的选择及并发症,经皮活检术式选择不合当,VAB,微创活检不增加复发率,研究名称 活检方式 复发率(%) LN阳性（%） CNB OSB CNB OSBChen.2002 CNB vs OSB 2.3 5.4 _ _Knight.2002 CNB vs OSB 3.7 4.0 _ _Peters.2004 CNB vs OSB 38 30Fitzal.2006 CNB vs OSB 1.1 2.1 _ _Our.2013 CNB vs OSB 2.6 5.2 DSF-NO,微创活检没有增加乳腺癌局部复发率，术前微创活检亦没有降低总生存率，术前经皮活检（percutaneous needle biopsy,PNB)提高乳腺癌手术质量。PNB质量标准：80%,术前PNB(62.8%)提高乳腺癌手术质量,指标 OB PNB P值保乳率% 79.2 69.7