压疮评估处理

压疮患者的评估、处理,泌尿中心四科 刘翔,模拟案例,王正才，男性，73岁，由家属轮椅推入院，入院诊断：膀胱结石。当班护士按接待入院患者流程为患者办理入院手续，得到如下资料：患者身高167cm，体重42kg，T36.1，P107次/分，R25次/分，Bp92/54mmHg，既往有磺胺过敏史，有脑梗病史，右侧肢体偏瘫，院外带入16号双腔尿管一根，引出淡血性混浊尿液。,此时，作为责任护士，还需对患者进行哪些评估？,意识、行为能力跌倒评估压疮评估泌尿系感染风险评估自理能力评估.,哪些患者是压疮的高危人群？,1瘫痪：偏瘫、截瘫或脑瘫病人2昏迷的病人3大小便失禁的病人4使用支架或石膏的病人5麻痹病人：（下肢麻痹、四肢麻痹和半身麻痹等）6营养不良7身体衰弱者8疼痛的病人，为避免疼痛而不敢活动9老年人10. 发热病人11. 肥胖者12. 使用镇静剂的人,压疮的危险人群,压疮评估,使用Braden评分表对患者压疮风险进行评估，并检查患者皮肤情况。,Braden评分表,总分23分，最低分6分得分越低发生压疮的危险性越大,感觉：对于压力相关的不适做有意义反应的能力,1分 完全受限 对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限2分 非常受限 只对疼痛刺激有反应。只能通过呻吟和烦躁的方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍3分 轻度受限 对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感或者需要翻身，或者机体的一到两个肢体的部位对疼痛或不适感感觉障碍4分 未受损害 对其讲话有反应。机体没有对疼痛或不适的感觉缺失,潮湿：皮肤处于潮湿状态的程度,1分 持久潮湿 由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动患者或给患者翻身时就可发现患者的皮肤是湿的2分 非常潮湿 皮肤经常但不是总是处于潮湿状态，床单每班至少换一次3分 偶尔潮湿 每天大概需要额外的换一次床单4分 很少潮湿 通常皮肤是干的，只要按常规换床单即可,活动方式 躯体活动的能力,1分 完全卧床 限制在床上2分 局限于椅 行走能力严重受限或没有行走能力。不能承受自身的重量和/或在帮助下坐椅或轮椅。3分 偶尔步行 白天在帮助或无须帮助的情况下偶尔可以走很短的一段路。每班中大部分的时间在床上或椅子上度过。4分 经常步行 每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少每2小时行走1次,移动能力 改变或控制躯体位置的能力,1分 完全受限 没有帮助的情况下躯体或四肢不能做哪怕是轻微的移动。2分 严重受限 偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动。3分 轻度受限 能独立经常轻微的改变躯体或四肢的位置。4分 不受限 独立完成大的经常性的体位改变。,营养 平常的食物摄入模式,1分 非常差 从来不能吃完一餐饭。很少能摄入所给食物量的1/3。每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品）。很少摄入液体。没有摄入流质饮食。或者禁食和/或清液摄入或静脉输入大于5天2分 可能不足 很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2。每天蛋白摄入量是3份肉或者乳制品。偶尔能摄入规定食物量。或者可摄入略低于理想量的流质或者是管饲3分 适当 可摄入供给量的一半以上。每天摄入4份蛋白（肉、乳制品）。偶尔会拒绝肉类，如果供给食品通常会吃掉。或者管饲或TPN的量达到绝大部分的营养所需4分 良好 每餐能摄入绝大部分食物。从来不拒绝食物。通常吃4份或更多的肉类和乳制品。两餐间偶尔进食。不需要其它补充食物,摩擦和剪切力,1分 有问题 移动时需要中到大量的帮助。不可能做到完全抬空而不碰到床单。在床上或者椅子上时经常滑落，需要大力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦。2分 有潜在问题 躯体移动乏力，或者需要一些帮助。在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单，椅子，约束带或其它设施。在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来。3分 无明显问题 能独立在床上和椅子上移动，并具有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上和椅子上总能保持良好的位置。,15-18 分提示轻度危险，13-14 分提示中度危险10-12 分以下提示高度危险9 分以下提示极度危险。,Braden评分值的意义,Braden评分值的意义,当Braden评分12分的高危患者，需要填写评估表，要求每班评并记录皮肤变化，直至评分超过12分为止。术后连评三天，每班一次。当班护士应及时完成评估、记录。并在24小时内告知护士长。16岁的患者使用儿科压疮评估单。,13-18分,病情变化时评估,新病人入院、转入,责任护士评估,危机,有,无,病情变化时评估, 12分,每天评估,各类压疮表格的应用,各类压疮表格的应用,各类压疮表格的应用,皮肤检查的过程中，当班护士发现：,各类压疮表格的应用,2007NPUAP压疮新分期,不可分期,可疑深部组织受损期,期,期,期,期,怀疑深层组织受损：,皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变，或导致充血的水疱。与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有渗液、潮湿、发热或冰冷。,期压疮：,皮肤完整，出现压之不褪色的局限性红斑（通常发生在骨隆突处等易受压部位）与周围组织相比，该部位可有疼痛、硬肿或松软，皮温升高或降低,期压疮：,表皮和部分真皮缺损表现为完整的或开放的血清性水疱也表现为浅表的粉红色伤口创面周围无坏死，无腐肉,期压疮：,全层皮肤组织缺损可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露伤口床可能存在坏死组织或腐肉,期压疮：,全层组织缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露伤口床的某些部位有腐肉或焦痂,不可分期：,全层组织缺失溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）只有彻底清创后才能测量伤口真正的深度，否则无法分期。,各类压疮表格的应用,伤口描述：,位置类型：压疮、血管性溃疡、糖尿病足分期测量外观：颜色、渗液、周围皮肤窦道、潜行疼痛,测量伤口的表面,以人体的纵轴为标准垂直长度,以人体横轴为标准水平长度,记录形式：长（cm）宽（cm）,长,宽,伤口渗出液描述：,性状:血性、浆液性、脓性颜色：黑色、红色、淡红色、黄色、黄绿色、绿色等气味：腥臭、恶臭、腐臭量： 少量：24小时伤口渗出液小于5ml 中量：24小时伤口渗出液小于5-10ml 大量：24小时伤口渗出液大于10ml,伤口评估窦道,瘘管,潜行描述,时钟法,举例:六点至九点位置有1.5厘米的腔洞/潜行；四点有3厘米的窦道.,窦道:指由体表通向深部组织的病理性盲管，仅有一个开口通向体表。瘘管:指由于先天原因或疾病导致体内空腔脏器等形成一端通向体表，另一端与空腔脏器相通的管道。潜行:是伤口边缘与伤口床之间的袋状空穴.,这是一个压疮伤口，1点与3点之间有0.5cm这是一个压疮伤口，1点与3点之间有0.5cm*0.5cm(宽深度）的较小隧道，7点到 8点间有0.5cm*0.8cm的窦道，10到11点间有1.0cm*0.4cm的片状黑痂。其余创面红黄相间，有恶臭，伤口总面积及深度约10cm*12cm*1.8cm,尾骨外露，肌筋膜及肌肉坏死呈暗紫色,根据颜色可分：,（1）黑色伤口黑色伤口：指缺乏血液供应而坏死并有干痂的伤口。（2）黄色伤口黄色伤口：指伤口外观有坏死残留物，伤口基底多附有黄色分泌物和脱落坏死组织，一般黄色伤口又指感染伤口。,（3）红色伤口红色伤口：指治疗过程中有健康血流的肉芽组织伤口或增生期外观红色的伤口，清洁或正在愈合中伤口。（4）混合伤口混合伤口：指红色和黑色混合性伤口，黄色和黑色混合性伤口，红、黄、黑色混合性伤口。,对本案例压疮描述：,期压疮 骶尾部10*12cm2压红，压之不褪色，皮肤完整，可触及硬结,各类压疮表格的应用,压疮处理：,湿性愈合理论,无痂皮形成湿润和低氧环境毛细血管的生成,成纤维细胞和内皮细胞的生长,角质细胞的增殖。发挥了渗液的重要作用,不粘连创面,为创面的愈合提供了适宜的环境。保留在创面中的渗液释放并激活多种酶和酶的活化因子, 渗液还能有效地维持细胞的存活,促进多种生长因子的释放,刺激细胞增殖。密闭状态下的微酸环境抑制细菌生长,有利于白细胞繁殖及发挥功能,怀疑深层组织受损：,谨慎处理！不能被表象所迷惑。取得患者及家属的同意。明确可能存在的深部损害。严禁强烈和快速的清创。早期可使用水凝胶敷料，使表皮软化，自溶性清创。密切观察伤口变化。,期压疮：,红斑印、皮肤完整局部血流受阻此期如护理措施到位,病变部位皮肤可恢复正常当敷料脱落或卷边时更换。不可强行撕下透明贴溃疡贴渗液吸收贴皮肤保护膜,目标：1.改善局部供血供氧。2.减少摩擦，减轻局部压力。3.吸收皮肤分泌物，保持皮肤的PH值。4.维持适宜温度。,期压疮：,未破的小水疱（直径小于5mm）消毒后直接贴薄膜敷料大水疱（直径大于5mm）消毒-穿刺-纱布吸干-薄膜敷料真皮层受损，渗液多的小溃疡,期压疮：,存在硬痂-可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上可使痂皮软化）。渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口水凝胶（清创）+泡沫敷料；美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。红色期伤口：保护新鲜肉芽，促进肉芽生