倍林达中高危患者篇

倍林达：更有力的拯救！中高危患者篇,仅供医疗专业人士参考,目 录,中高危ACS患者心血管事件率急剧增加倍林达-进一步降低中高危ACS患者的事件率倍林达实现缺血和出血的良好平衡倍林达-多项国内外指南I类推荐,目 录,中高危ACS患者心血管事件率急剧增加倍林达-进一步降低中高危ACS患者的事件率倍林达实现缺血和出血的良好平衡倍林达-多项国内外指南I类推荐,急性冠脉综合征（ACS）患者面临巨大的死亡风险,Tang EW,et al. Am Heart J 2007;153:29-35. 2. Gao R,et al. Heart. 2008 ;94(5):554-560,中高危ACS患者的死亡风险急剧增加,基于急性冠脉事件全球注册研究结果制定GRACE评分。GRACE研究是世界上首个于多个国家进行的ACS前瞻性观察研究。自1999年4月起在全球14个国家、94个中心开展。截止2007年9月，全球已入选29,641例ACS患者，其中中国入选了3,580例患者。,GRACE评分不同危险分层的病死率,Hamm CW, et al. Eur Heart J 2011;32:2999-3054. /grace,植入多支架的ACS患者心血管事件率显著上升,12个月MACE发生率（%）,43%,P=0.02,置入单支架,置入多支架,Bin QS, et al.Clin Cardiol.2009;32(9):E33-39,STEMI患者的死亡风险更高,入院六个月内死亡率（%）,天,Fox KA, et al.BMJ 2006;333(7578):1091,糖尿病患者合并ACS死亡率大幅增加,不合并DM,合并DM,P0.001,P0.001,STEMI,UA/NSTEMI,12个月全因死亡率（%）,Donahoe SM, et al.JAMA 2007;298(7):765-775.,63%,132%,双倍剂量的氯吡格雷未能进一步降低主要心血管事件,CURRENT OASIS7研究：双倍剂量氯吡格雷（600mg负荷剂量+150mg维持剂量6天）与标准剂量相比未能进一步降低ACS患者30天主要心血管事件,累积风险,CURRENT OASIS7研究：多中心、随机、平行组期临床试验，共纳入25,086例需要早期有创干预的ACS（STEMI、UA或NSTEMI）患者，采用2x2设计，研究拟行PCI ACS患者氯吡格雷与阿司匹林的最佳剂量。主要疗效终点为30天时由心血管死亡、MI或卒中组成的主要心血管事件。主要安全终点是主要出血（TIMI和CURRENT定义的主要出血）。,标准剂量,双倍剂量,随机化后时间（天）,Mehta SR,et al. N Engl J Med. 2010; 363: 930-42.,4.2%,4.4%,HR, 0.94; 95% CI, 0.831.06; P = 0.30,STEMI患者-氯吡格雷高负荷剂量与标准负荷剂量相比并未降低事件率,%,P=0.729,P=0.102,KAMIR研究-韩国急性心梗注册研究,Choi CU,et al Am Heart J. 2011Feb;161(2):373-382,KAMIR研究，韩国急性心梗注册研究。自2005年11月开始的前瞻性、多中心、在线注册研究。共入选2664例行直接PCI术的STEMI患者，其中1447例服用氯吡格雷300mg负荷剂量，1217例服用氯吡格雷600mg负荷剂量。,目 录,中高危ACS患者心血管事件率急剧增加倍林达-进一步降低中高危ACS患者的事件率倍林达实现缺血和出血的良好平衡倍林达-多项国内外指南I类推荐,ACS抗血小板治疗的里程碑研究PLATO研究,Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045-1057 2. James S, et al. Am Heart J. 2009;157:599-605,倍林达与氯吡格雷相比，显著降低ACS患者心血管死亡/心肌梗死/卒中组成的复合终点16%,*以Kaplan-Meier法评价主要有效性终点（即心血管死亡/心肌梗死 (除外无症状心梗)/卒中组成的复合终点）ARR:绝对危险度减少3；RRR:相对危险度减少3NNT:需要治疗的人数。即为了挽救一个患者免于发生严重的不良结局事件，需要治疗具有发生此类危险性患者的总人数。NNT越小，说明治疗对患者越有利3,1. Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045-1057 2. 替格瑞洛片中文说明书.2012 3. 刘关键 等.中国循证医学杂志，2001;1(3):164-167,倍林达唯一被证实在阿司匹林基础上,进一步降低ACS患者1年心血管死亡率的口服抗血小板药,1. Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045-1057 2. BRILINTA Core Data Sheet, 2010,CURE研究：氯吡格雷未能进一步降低NSTE-ACS患者心血管死亡风险,Yusuf S,et al. N Engl J Med. 2001;345:494-502.,CURE：12,562例NSTE-ACS患者随机分组接受300 mg负荷剂量、维持剂量75 mg每日一次的氯吡格雷或安慰剂3到12个月，两组患者均联用阿司匹林。主要终点事件：心血管死亡、非致命性心肌梗死、卒中的复合终点,CURE研究显示，在阿司匹林基础上联用氯吡格雷未能显著降低NST-ACS患者心血管死亡,P=NS,P0.001,终点事件发生率（%）,P=NS,CURRENT OASIS 7研究：即使剂量加倍，氯吡格雷亦未能降低ACS患者心血管死亡风险,P=0.30,P=0.57,在拟行PCI的ACS患者，氯吡格雷双倍剂量与标准剂量相比未能进一步降低30天心血管死亡率,CURRENT OASIS7：多中心、随机、平行组期临床试验，共纳入25,086例需要早期有创干预的ACS（STEMI、UA或NSTEMI）患者，采用2x2设计，研究拟行PCI ACS患者氯吡格雷与阿司匹林的最佳剂量。主要疗效终点为30天时由心血管死亡、MI或卒中组成的主要心血管事件。主要安全终点是主要出血（TIMI和CURRENT定义的主要出血）。,Mehta SR,et al. N Engl J Med. 2010; 363: 930-42.,终点事件发生率（%）,P=0.09,P=0.95,PLATO研究入组人群包含多种中高危患者,Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045-1057,与氯吡格雷相比，接受倍林达治疗的ACS患者发生支架血栓的数量更少,Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045-1057 2. 刘志涛,何国祥.心血管病学进展.2009,30(2):246-249,1.Steg PG, et al. Circulation 2010;122:21312141 2.Data On file,倍林达与氯吡格雷相比，显著降低STEMI患者心血管事件率,倍林达与氯吡格雷相比，减少ACS合并糖尿病患者的心血管事件率,随机化后的天数,CV 死亡、 MI或卒中 (%),糖尿病患者替格瑞洛 (n=2326)氯吡格雷 (n=2336),060120180 240300360,20151050,CI, 置信区间； CV, 心血管性；HR, 危害比； MI, 心肌梗死。James S, et al. Eur Heart J 2010;31:30063016.,10.2%,8.4%,交互p值= 0.49,非糖尿病患者替格瑞洛 (n=6999)氯吡格雷 (n=6952)HR (95% CI) = 0.83(0.740.93),HR (95% CI) = 0.88(0.761.03),即使氯吡格雷600mg负荷剂量组，倍林达疗效优势依然存在,Cannon CP, et al. Lancet. 2010 Jan 23;375(9711):283-93.,PLATO侵入性亚组,交互P值大于0.1，表明600mg组和600mg组不存在交互作用，趋势完全一致。,目 录,中高危ACS患者心血管事件率急剧增加倍林达-进一步降低中高危ACS患者的事件率倍林达实现缺血和出血的良好平衡倍林达-多项国内外指南I类推荐,倍林达与氯吡格雷相比，治疗ACS患者12个月，总体主要出血的发生率无显著差异,时间估算在安全性人群中从首次给药开始,1. Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045-10572. BRILINTA Core Data Sheet, 2010,倍林达与氯吡格雷相比，治疗ACS患者12个月，主要出血、致命/危及生命的出血的发生率无显著差异,1. Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045-10572. BRILINTA Core Data Sheet, 2010,倍林达与氯吡格雷相比，具有显著的临床净获益,倍林达中国说明书：,替格瑞洛中国说明书；Data on file,为什么倍林达在降低心血管事件率的同时并未增加主要出血？,倍林达双重抑制P2Y12受体和腺苷摄取,1.抑制P2Y12 受体1,2抗血小板效应2.抑制腺苷摄取(ENT-1)3,4,5加强的局部腺苷反应可能导致:额外的血小板聚集/活化抑制作用3心肌保护6血管舒张5,7,8炎症调节呼吸困难7,AC, 腺苷酸环化酶; ADP, 二磷酸腺苷; cAMP, 环磷酸腺苷; ENT,平衡型核苷转运载体.References in slide notes.,血小板活化/聚集,与氯吡格雷相比，倍林达可更快速、强效且一致地抑制血小板聚集,ONSET/OFFSET研究*评价不同时间点研究药物对血小板聚集的抑制#作用1,2,1. Gurbel PA, et al. Circulation. 2009;120:2577-2585 2. BRILINTA Core Data Sheet, 2010 3. 替格瑞洛片中文说明书.2012,*入选123例稳定性冠心病患者+，在服用阿司匹林75100 mg qd 的基础上，57例患者服用倍林达180 mg 负荷剂量，随后90 mg bid 维持；54例患者服用氯吡格雷， 600 mg负荷剂量，随后75 mg qd 维持；12例患者服用安慰剂。用药时间6周，观察对各组患者血小板聚集抑制检测方法：血小板功能检测取样时间为给药前，首次负荷剂量给药后以及整个药物起效时间（首次负荷剂量后0,0.5,1,2,4,8,24小时和6周）测得的IPA（20mol/L ADP，最终程度）+IPA的临床意义尚未确定；该研究在稳定性CAD人群中进行，倍林达仅适用于ACS患者3,倍林达 -与P2Y12受体可逆结合,Husted S, et al. Cardiovasc Ther. 2009;27:259-274.,ONSET/OFFSET研究显示，倍林达快速失效,Husted S, et al. Cardiovasc Ther. 2009;27:259-274.,倍林达中国说明书：如可能，应在任何手术前至少7天停用本品。IPA的临床意义尚未确定；该研究在稳定性CAD人群中进行，倍林达仅适用于ACS患者。,100,80,60,40,20,0,血小板聚集抑制率,替格瑞洛,氯吡格雷,安慰剂,0,8,24,48,72,120,168,240,目 录,中高危ACS患者心血管事件率急剧增加倍林达-进一步降低中高危ACS患者的事件率倍林达实现缺血和出血的良好平衡倍林达-多项国内外指南I类推荐,倍林达 -多项国内外指南类推荐,欧洲,2010 ESC/EACTS 心肌血运重建指南12011 ESC 非ST段抬高ACS 指南22012 ESC 心血管疾病预防指南32012 ESC STEMI 指南4,美国,2011 AHA/ACCF 二级预防指南72011 ACCF/AHA SCAI PCI 指南82012 ACCP 抗栓指南92012 ACCF/AHA 非ST段抬高ACS 指南102013 ACCF/AHA STEMI 指南11,中国,2012 中国 PCI 指南52012 中国 非ST段抬高ACS 指南6,加拿大,2011 CCS 门诊患者抗血小板治疗应用指南12,1.Wijns W, et al. European Heart Journal (2010) 31, 25012555; 2. Hamm CW, et al. Eur Heart J. 2011 Dec;32(23):2999-3054；3. European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehs092Epub ahead of print; 4. Steg PG, et al. European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/ehs215; 5.中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组.中华心血管病杂志.2012;40(4):271-277 6.中华医学会心血管病分会 中华心血管病杂志May2012.40(5):353-3677. Smith SC Jr, et al. Circulation. 2011 Nov 29;124(22):2458-2473； 8 . Levine GL, et al. J Am Coll Cardiol. 2011;58:2550-2583；9. Guyatt GH, et al. CHEST. 2012;141:7S-47S； 10. Jneid H, et al. Circulation. 2012;126:00-00. DOI: 10.1161/CIR.0b013e318256f1e0; 11. OGara PT, et al. Circulation. published online December 17, 2012 ； 12. Bell AD, et al. Can J Cardiol. 2011 May-Jun;27 Suppl A:S1-S59；,倍林达-获得ESC指南优先推荐,1. Hamm CW, et al. Eur Heart J. 2011 Dec;32(23):2999-3054 2.Steg PG, et al. European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/ehs215,小结,中高危ACS患者心血管事件率/死亡风险急剧增加，包括植入多支架的患者，STEMI的患者，ACS合并糖尿病的患者等。倍林达与氯吡格雷相比，唯一被证实在阿司匹林基础上,进一步降低ACS患者1年心血管死亡率的口服抗血小板药。综合考虑有效性和安全性终点，倍林达与氯吡格雷相比，具有显著的临床净获益。倍林达 -多项国内外指南I类推荐，尤其获得ESC指南优先推荐。,倍林达（替格瑞洛）简明处方资料,适应症 本品用于急性冠脉综合征（不稳定性心绞痛、非ST段抬高心肌梗死或ST段抬高心肌梗死）患者，包括接受药物治疗和经皮冠状动脉介入（PCI）治疗的患者，降低血栓性心血管事件的发生率。与氯吡格雷相比，本品可以降低心血管死亡、心肌梗死或卒中复合终点的发生率，两治疗组之间的差异来源于心血管死亡和心肌梗死，而在卒中方面无差异。 在ACS患者中，对本品与阿司匹林联合用药进行了研究。结果发现，阿司匹林维持剂量大于100 mg会降低替格瑞洛减少复合终点事件的临床疗效，因此，阿司匹林的维持剂量不能超过每日100 mg。 用法用量 口服。本品可在饭前或饭后服用。 本品起始剂量为单次负荷量180 mg（90 mg2片），此后每次1片（90 mg），每日两次。 除非有明确禁忌，本品应与阿司匹林联合用药。在服用首剂负荷阿司匹林后，阿司匹林的维持剂量为每日1次，每次75100mg。 已经接受过负荷剂量氯吡格雷的ACS患者，可以开始使用替格瑞洛。 治疗中应尽量避免漏服。如果患者漏服了一剂，应在预定的下次服药时间服用一片90 mg（患者的下一个剂量）。 本品的治疗时间可长达12个月，除非有临床指征需要中止本品治疗。超过12个月的用药经验目前尚有限。 急性冠脉综合征患者过早中止任何抗血小板药物（包括本品）治疗，可能会使基础病引起的心血管死亡或心肌梗死的风险增加，因此，应避免过早中止治疗。 不良反应 在10000例患者中对替格瑞洛片的安全性进行了评价，其中包括治疗期超过1年的3000多例患者。在替格瑞洛治疗的患者中，最常报告的不良反应为呼吸困难、挫伤和鼻出血，这些事件的发生率高于氯吡格雷组患者。 其他常见不良反应为：胃肠道出血，皮下或真皮出血，瘀斑以及操作部位出血，偶见不良反应为：颅内出血、头晕头痛、眼出血、咯血、呕血、胃肠道溃疡出血、痔疮出血、胃炎、口腔出血、呕吐、腹泻、腹痛、恶心、消化不良、瘙痒、皮疹及尿道和阴道出血、操作后出血；罕见不良反应为：高尿酸血症、意识混乱、感觉异常、耳出血、眩晕、