心内科药物性溃疡处理

心内科需要预防药物性溃疡吗,重症病人，MODS 精神紧张等心理应激因素 药物因素,心内科病人为什么会发生SU,糖皮质激素 抗风湿、抗感染 其他药物 氨茶碱（治疗心源性哮喘）,药物因素,心内科病人为什么会发生SU,抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识,大量循证医学证据支持：抗血小板治疗对血栓栓塞性疾病 一级和二级预防的积极作用。,中华内科杂志 2009年7月第48卷第7期 607610,哪些病人容易发生SU,阿司匹林通过抑制血栓素的生成而抑制血小板的活化和血栓的形成 氯吡格雷通过抑制二磷酸腺苷（ADP）受体而发挥抗血小板作用,抗血小板药物“双刃剑”,阿司匹林抑制前列腺素的生成，从而损伤胃肠道黏膜，导致溃疡形成或出血。氯吡格雷抑制了血小板释放血管生长因子，延缓胃肠道溃疡的愈合，加速溃疡及并发症的发生。联合用药时损伤更为严重,药物相关性溃疡发生的原因,抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识,中华内科杂志 2009年7月第48卷第7期 607610,血栓素A2 （血小板）,感染或理化因素,细胞膜,花生四烯酸,磷酯酶A2,皮质激素,脂氧合酶,白三烯(LTs),白细胞,血小板,羟基二十碳四烯酸,环氧化酶,内过氧化物合酶（PGG2 PGH2）,前列环素(胃肠粘膜),前列腺素(肾),NSAIDs,药物性溃疡发生机理,病情愈重，发病率越高发病时间集中在3-5天内主要临床表现：出血、休克并发其它器官功能衰竭，致病情进一步恶化一旦发病，死亡率很高,*中华消化杂志，1990；12（4）：187,应激性溃疡的危害,病人数（n）,临床明显损害,Geis, et al. J Rheumatol 18 (suppl 28):11-14, 1991,溃疡形成,长期服用NSAIDs病人,胃肠道损伤发生率,观察903例心血管疾病长期服用Aspirin患者低剂量 75225mg/d平均随访45月,上消化道出血住院41例(4.5%)危险因素有PU或UGI出血史(RR 3.1)Aspirin剂量100mg/d (RR 1.8)安全因素同时服用抑酸药(RR 0.22)同时服用硝酸盐类药物(RR 0.73),Serrano P, et al. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16:1945-53,低剂量Aspirin安全吗？,NSAIDs、氯吡格雷等药物在心内科应用广泛，其可能引起的消化道损伤是临床医生不能忽视的问题。,我们可以做些什么,识别高危人群有溃疡病史，先作内镜检查有效地抑制胃酸分泌,我们能做什么？,应激性溃疡的预防,NSAIDs胃肠道损伤的危险因素 美国胃肠病学会共识意见,曾有胃肠道不良事件史(溃疡、出血) 4-5倍年龄超过60岁 5-6倍大剂量(超过常规剂量2倍) 10倍同时使用糖皮质激素 4-5倍同时使用抗凝剂 10-15倍同时存在以上两种因素,GI毒性明显增加,Am J Gastroenterol 1998;93:2037-46,哪些患者需要我们关注？,ACCF/AHA/ACG 2008 专家共识建议,胃肠道损伤高危人群的筛选,保护胃黏膜,抗酸与抑酸,原则：早期、维持 保持胃内pH4.0,改善微循环,药物性溃疡的预防措施,Martin LF et al. Surgery 1980;88(1):59,例数上消化道出血发生率（%） pH 4.039例 55 077例 18 0,不同胃内pH下的出血发生率,立即停用NSAIDs，常规剂量及疗程PPI情况不允许可换用特异性COX-2抑制剂不能停用NSAIDs，常规选用PPI检测有无HP感染，阳性患者应根除溃疡愈合后如不能停用NSAIDs，常规选用PPI或Misoprotol,NSAIDs相关性溃疡的治疗原则,对于长期使用阿司匹林的患者，所有其他NSAID(包括COX2阻断剂)都增加消化道溃疡和出血风险；消化道出血高危患者应使用PPI，有溃疡病史者应接受检查评估，并在抗血小板治疗前进行抗Hp治疗；以氯吡格雷代替阿司匹林并不能降低消化道出血风险，且疗效不如阿司匹林联合PPI；不论是预防还是治疗阿司匹林等NSAID所致消化道损伤，均首选PPI，PPI优于米索前列醇、硫糖铝或H2受体拮抗剂。 ,联合专家共识,ACCF AHA ACG 2008, 112个临床随机对照实验结果荟萃,Arch Intern Med 2005；165： 189,循证医学支持,PPI是预防或治疗NSAIDs、氯吡格雷等药物所致消化道损伤的首选。,为什么选择泮立苏,PPI与氯吡格雷联合使用,Ho PM et al. JAMA 2009;301:937-944,NEJM 2009;360:363-75 Pariet,氯吡格雷是前体药物，只有通过CYP2C19等代谢水解成有活性的硫醇衍生物，才能发挥抑制血小板聚集的作用。,23,氯吡格雷的代谢途径,PPI可竞争性抑制CYP2C19活性,降低活性氯吡格雷血药浓度,降低血小板聚集抑制率,缺血性事件率可能上升,肝细胞色素P450 (CYP2C19) 是PPI与氯吡格雷共同代谢途径,PPI与氯吡格雷共同代谢途径,各类质子泵抑制剂的代谢,Eur J Gaitroenterol Hepatol,1996,8(Supp1.):S21,泮托拉唑对P450酶相对亲和力最小,泮托拉唑与氯吡格雷安全合用,Canadian Medical AssociationJournal 2009年1月28日,同时服用PPI和氯吡格雷的患者90天再梗死风险较单用氯吡格雷的患者增加27%。奥美、兰索或雷贝等PPI会显著增加心脏事件，但泮托拉唑或H2RA等抗酸药物无此副作用。,American Heart Journal, 157(1):148e1-149e5.（4.285）,PRI : 血小板反应指数ADP:血小板聚集度,泮托拉唑不影响氯吡格雷,抗血小板效果,临床药物治疗杂志合理用药, 2009, 7(3):25-30.,泮立苏 无药物间相互作用,Stephen Brett., et al., 2005,最安全的质子泵抑制剂,泮立苏无药物间相互作用，是最安全的PPI，也是氯吡格雷抗血小板治疗的最佳搭档。,泮立苏的工艺与品质,内部控制质量标准高于国家标准,企业内控标准严格,泮托拉唑钠冻干粉针剂 及其制备方法,一种泮托拉唑钠肠溶微丸,工艺先进 专利保护,定位释放