护理风险纠纷管理

,护理风险及护理纠纷管理 XX,本院不良事件报告,我院201X年X月至XX月呈报的护理不良事件共XX起，涉及的护理人员共XX名，其中护士 XXX 名，护师 X名，主管护师X名。,不良事件分类表：,护理不良事件涉及护士情况,我院护理队伍现状,全院护士X名，临床一线护士X名，其中护士X名，护师X名，主管护师X名。1年内护士X名，2-3年内护士X名，3年以上护士X名。,目录,第一节 护理风险护理风险概念临床护理风险原因分析,护理风险概念 因护理行为引起的遭受损失的一种可能性，护理人员在临床护理过程中,可能发生或潜在的护理危险，即可能或有可能发生导致患者及护理人员本身的护理目的之外的不良事件,可能发生或潜在的护理危险,例：口护时呛咳 小儿注射挣扎 老年病房瓷砖地 不同功能开关并列 昏迷患者及老幼患者使用热水袋,极为简单或看似微不足道的临床活动都可能存在风险,护理目的之外的不良事件,护理差错 护理事故 护理意外 并发症仪器设备问题 护理记录问题 职业伤害,护理风险的分类 直接风险护士、患者因素 间接风险医院、环境、设备、后勤支持系统,可预见的风险 不可预见的风险,护理工作面临具体风险及因素,护理人员,管理因素,患方因素,护理人员,护理技术风险 工作缺乏责任 工作态度欠佳 护患沟通不利 超负荷性风险 经验技术局限,护理人员,护理技术风险 工作缺乏责任 工作态度欠佳 护患沟通不利 超负荷性风险 经验技术局限,知识缺乏 操作不熟设备生疏 医护偶合,护理人员,护理技术风险 工作缺乏责任 工作态度欠佳 护患沟通不利 超负荷性风险 经验技术局限,告知不清 预见不足 查对不严 观察不细 不守规章 不尊流程,护理人员,护理技术风险 工作缺乏责任 工作态度欠佳 护患沟通不利 超负荷性风险 经验技术局限,简单粗暴 语言生硬 工作拖拉,护理人员,护理技术风险 工作缺乏责任 工作态度欠佳 护患沟通不利 超负荷性风险 经验技术局限,缺乏技巧 医学术语 过于简单,护理人员,护理技术风险 工作缺乏责任 工作态度欠佳 护患沟通不利 超负荷性风险 经验技术局限,连续夜班 经常加班 多重角色 身心疲惫 压力过大 判断力降,护理人员,护理技术风险 工作缺乏责任 工作态度欠佳 护患沟通不利 超负荷性风险 经验技术局限,医疗护理技术的迅猛发展 相关知识跟进欠缺,管理因素,制度不健全或贯彻不力 管理混乱与工作安排不合理 管理人员问题 医疗设备和药品管理不当 临床带教不严谨 医疗文书不规范 对护士人性化管理欠缺,患方因素,患者的就医行为所致患者病情复杂及个体差异患方对医疗工作期望值过高 患者及家属过度维权,第二节 护理纠纷,护理纠纷概念护理纠纷产生因素临床护理纠纷案例分析,护理纠纷概念,是指在护理服务过程中发生的护患之间的各种矛盾、分歧，包括护理管理、护理技术和护士职业道德等方面的纠纷。,北京医疗纠纷每年以35%的速度递增72%医院出现“医闹”殴打、威胁、辱骂医务人员77%医院有过患者诊疗后拒绝出院、不交住院费在通过双方协商解决的医疗纠纷赔偿案中，无过失补偿或超高赔偿案件超过20%北京市卫生局信访案件的80%以上为医疗纠纷案件,健康报，2011年9月25日,成立人民调解委员会, 第三方介入医疗纠纷处理,2011年5月30日北京市医疗纠纷人民调解委员会成立截止于9月15日 接待来电来访735例 接到调解申请545例 （较前身卫生法学会接案增长43.04%） 其中受理调解468例，案均索赔30万左右 已结案182例，其中赔偿案63例 占34.62% 零赔偿案 106例 占58.24%,护理纠纷发生因素,患者因素,医院因素,社会因素,1、全民法律意识提高快，自我保护意识普遍上升2、由于新闻媒体炒作，制造轰动效应，误导病人和家属。3、由于医疗保障制度改革，使病人自负药费比例增高4、有关医疗卫生方面的法律尚在逐渐完善过程中,1、由于医务人员态度不好，引发纠纷。2、由于服务质量和技术水平存在问题引发纠纷3、医院管理不足，引发纠纷。,1、病人对医学知识缺乏了解，对医疗机构期望值过高。2、病人压力转嫁3、对护理不满意引发纠纷。4、患者和家属无理取闹引发纠纷。,社会因素,医院因素,患者因素,有钱没钱都得医、有错没错都得赔,引起护理纠纷的主要表现,护士服务理念未转变,护士综合素质低下,护士工作责任心不强,护士执行医嘱不规范,护理文书记录不规范,告知行为不规范,忽视患者合法权利,一、护士服务理念未转变,人们对护士提供的服务要求也越来越高护理人员相对不足，工作琐碎而繁忙，往往注重执行医嘱，而忽略了与患者的沟通、病情的观察和对患者的生活护理、康复指导等工作,甚至态度冷淡,说话生硬护理人员对自身应尽的义务认识不够,服务理念未转变患者的需求得不到重视护理人员的自我保护意识欠缺、法律意识淡薄,案例1：催费 一值班护士在催欠费患者及时缴纳住院费用时对患者说：“我都告诉你好几次了，你欠款1000多元了，今天无论如何要让你的家人把钱交了，否则我们就停止用药了”。使得患者情绪低落，家属不满意，引发护理纠纷。家属将对高额费用的不满转嫁到护士身上。,案例2：讲话随意 一位肾衰的患者在抢救时，一名护士看了看氧气流量表说“哎呀，氧气什么时候没了？”患者家属听后立即以“治疗不及时、不连续”向医院投诉。 一名护士在给一个病情危重的病人吸痰时因吸痰器负压小，就说：“这破玩意儿，早就该淘汰了！”患者家属以抢救措施不到位为由，诉讼医院延误抢救。,沟通宝典-会说话，说好话,二、护士综合素质低下,临床护士普偏年轻化护士年资低、学历低护士对护理基础知识及专科知识不足护士的操作技能不熟练护士对新的医疗设备使用不熟悉,案例：抢救技术不熟练 一老年患者行直肠癌根治术后留置导尿，由于护士不熟悉三腔导尿管的正确使用方法，在尿管刚进入膀胱而气囊尚在后尿道时即注入气体，充盈的气囊压迫尿道粘膜。造成损伤，不得已行膀胱切开取出气囊和导尿管。,三、护士工作责任心不强,护士对本职工作缺乏责任感，工作消极、拖沓 原 因： 1、临床护士大量缺编，护士工作相对责任重大、 工作辛苦、不被重视 2、护士工资低、地位、职称低，使护士的生理和心理长期处于疲劳和淡漠状态，从而缺乏工作热情，导致工作被动，易使患者产生不满情绪，最后导致纠纷,案例1：护士夜间未巡房 患者睡眠中猝死,精神病患者黄某，于2001年进入上海市某精神卫生中心接受治疗，去年1月27日上午8时30分左右，家属接到该院电话，告知患者黄某在医院突然死亡。根据检验记录上死者的脚上没有任何针孔的记载，家属判断院方没有对死者进行过静脉输液，并认为病历上的抢救病史是伪造的。为此，家属起诉至法院，要求医院赔偿抢救费等共计人民币11万余元。 在审理中，因家属申请，法院委托区医学会对该案做了医疗事故技术鉴定，结论为不属于医疗事故。但根据当时医生与家属交涉时的录音来看，护士夜间是在睡觉，未按制度巡房。 法院审理后认为，医院护理人员未按制度巡房，违反医院规章制度，医院应加强医护人员的职业道德教育，但与患者的死亡无法律上的因果关系。最后，法院判决医院补偿家属人民币1万元。,案例2：违反护理常规 造成一级医疗事故,患者，女，76岁。因咳嗽、憋气及发热2个月就诊。初步诊断为慢性支气管炎并发感染，肺心病及肺气肿。就诊后，护士甲为其静脉输液。甲为其穿刺完毕后，由于患者的衣袖滑下将止血带盖住，所以忘记解下止血带。随后甲交由护士乙继续完成医嘱。乙为其静注药液，并且补液，在整个过程中患者多次提出“手臂疼及滴速太慢”等，乙认为是由于药物刺激静脉所致，6小时后，输完500ml液体，由护士丙取下输液针头，发现局部轻度肿胀，以为少量液体外渗未予处理。静脉穿刺9小时后，家属为患者做局部热敷时发现止血带还未取下，于是立即取下并报告护士乙，乙查看后未报告医生。止血带松解4h后，护士乙发现患者右前臂有2个22cm水疱，误认为是热敷引起的烫伤，仍未做报告和处理。又过6h后，患者前臂高度肿胀，水疱增多而且手背发紫，护士乙才报告医生和院长。院长组织会诊决定转上级医院，因未联系到救护车暂行对症处理。2天后，患者右前臂远端2/3已呈紫色，遂往上级医院。转院后第3天才行右上臂中下1/3截肢术。术后1周死亡。经医疗事故鉴定委员会鉴定，结论为一级医疗责任事故。处理：护士甲给予行政降职处分；护士乙给予行政记过处分；院长给予行政警告处分；将本次事故通报本地区各县医院；免去患者全部住院费，并给家属一次性补偿5000元。,案例3：护士观察到位了吗？ 如某孕妇因高血压妊娠中毒症而住进医院。 入院1周后患者出现恶心、头晕。医嘱：冬眠灵1号2ml肌肉注射。护士于当天下午执行了医嘱。晚8时左右，病人症状仍末缓解。再次用冬眠灵 l号2毫升肌肉注射，以后病人入睡。夜间护士曾一次次巡视病房，均以为病人是正常入睡，并末走近床边听听呼吸，摸摸脉搏。次晨6时该护士去病房发药时，才发现病人口唇、面部及四肢青紫，牙关紧闭、心跳、呼吸全无。,案例4：床档安装不妥，致重症病人坠床骨折 患者，男性，77岁。诊断为（1）脑血栓形成后遗症，左侧偏瘫；（2）柯兴氏综合征；（3）高血压病。入院后，给予二级护理，留陪人。某日晚，陪人上好床档后离去。医护人员查房时，见病人安静卧床，并已上床档，未再进行检查床档安装是否稳妥，2小时后，护士再巡视病房时，发现病人已坠床。患者自诉右肩有压痛，经X线照片检查为右肱骨外髁骨折。经骨科会诊，给予小夹板固定，消炎止痛等治疗，1月余治愈出院。,原因分析： 1.患者为生活不能自理的老年人，应留家属或护工24小时陪护，住院时医生、护士未向患者及家属交代清楚； 2.护士每次查房时未检查床栏安装是否妥当。措施： 对昏迷、生活不能自理的患者，入院时医护人员应重点交代患者家属24小时必须陪护，用保护具的患者必须确保其安全。,案例5：注射胰岛素超量致患儿死亡 患儿某，4岁，男性，诊断糖尿病。医嘱胰岛素 “3u”，护士将注射牌上写的胰岛素“3u”误认为是胰岛素“3cc”而给患儿注入，胰岛素含量为每毫升80个单位，3毫升即为240单位，刚注完，患儿立即出现胰岛素休克，经全力抢救无效死亡。 原因分析： 护士工作责任心不强，注意力不集中，玩忽职守，工作经验不足是造成医疗事故发生的重要原因。 措施： 1、护士在执行医嘱时有疑问或不清楚的地方，应及时与医生沟通，防范差错发生； 2、胰岛素为一种精确度很高及危险的药品，使用时应剂量准确，抽吸时用1mL注射器，以确保剂量准确。,四、护士执行医嘱不规范,医嘱是护士对患者施行治疗措施的依据不得随意执行和篡改用法、用量或途径。这样做存在很大的安全隐患，一旦出现问题，就属于违法行为如果护士知道医嘱有明显错误并可能会给患者造成不良后果的，而依旧执行医嘱的，护士和医生都需承担法律责任,案例1：药名查对错误 有一名产妇住院分娩，医嘱是50葡萄糖40毫升静脉注射，值班护士以为20毫升一支安瓿的就是50葡萄糖，没有查对药名，就将两支药液吸进针管给产妇静脉注射，当注射到10毫升时，产妇出现躁动、四肢抽搐等症状。护士此时仍末停止注射查找原因，而是让家属将产妇按住，直至把药液推完。产妇当即死亡。产妇死后，医院才发现护士给产妇注射的药是利多卡因。,案例2：药物剂量查对失误 一名1岁的患儿因呼吸道感染在一家医院治疗，医生的医嘱是庆大霉素一支，1/4肌注，护士边打针边同熟人说话，把一支全部注射了，拨针时才记起出问题，立即采取补救措施，到北京同仁医院去治疗，好在患儿没有留下后遗症。这名护士被医院除名了。,案例3：病人姓名、床号查对失误 1、某护理人员将本该给甲产妇用的催产素注射到同病房的乙产妇身上，结果造成了乙产妇子宫强直性收缩，使胎儿室息死亡。 2、还有一护士将本该给肺内感染患者注射的青霉素用到了支气管哮喘患者的身上，造成后者过敏性休克死亡。,五、护理文书记录不规范,病历是记录患者住院期间治疗方案、护理措施和病情变化的原始资料，一旦发生了医疗纠纷，病历即可作为法律诉讼的有效依据。护理文书是病历的一部分，包括体温表、长期临时医嘱单、护理记录单等，这些记录单上的每一句话、每一个字都具有法律效力要求做到准确、及时、完整。,1、医嘱单执行中潜在的医疗纠纷 医嘱单上漏签字：此类情况多是护理人员已执行而未签字，极个别是漏执行医嘱。 医嘱单上漏填结果：需做药物过敏试验的医嘱，此类情况多是一名护士在医嘱单上执行，另一名护士执行操作，做过后漏填实验结果。 医嘱签字与实际执行者非同一人或一人签字多种字体（代签）,2、体温单绘制及记录中潜在的医疗纠纷 相符性差：体温曲线绘制和实际测量记录不符；在同一时间体温曲线绘制和护理记录单上体温记录不符。 记录上弄虚作假：未测脉搏、呼吸，凭想当然绘制；未询问患者大小便情况，凭想象填写。,3、护理记录单中潜在的护患纠纷 护理记录的病情和医生病程不一致。如：同一时间对同一患者在病程记录中记录患者神志清，护士在护理记录单中记录患者神志模糊等，抢救、死亡时间记录不一致。与其他护理文件记录不一致，如：护理记录中书写患者腹泻5次，嘱患者排便后注意清洁肛周皮肤等，而在体温单上只记录1次。导致一份病历前后矛盾的现象，不利于举证倒置。 病情记录不详细，且用词不当，对抢救患者不交待病情、未记抢救经过等。记录中未使用医学术语，缺少签字或代签字及涂改现象等。,六、告知行为不规范,告知行为是反映护士的职业情感以及对患者的尊重情况对一些特殊操作和治疗，护理人员不仅要口头告知患者，解释清楚利弊，让患者及家属理解并签订知情同意书,案例： 一住院病人上午11点静滴完后回家，但未签署“住院患者外出申请书”，晚6点猝死家中，家属提出异议，经解释暂化解，但责任？ 借鉴: 1、讲解住院病人制度，劝其不能回家。病人执意回去：须签 署“住院患者外出申请书”。 2、严格执行分级护理制度 3、做好健康教育,入院宣教,例1：对于老年体弱或贫血等的患者,需要下床时,一定要告知患者起床时应缓慢,在床边坐稳后,由陪人扶持离床,如需协助,请联系护理人员,不能只交代患者“要注意”,否则可能会造成患者摔伤。例2：留置胸腔闭式引流的患者，一定详细告知患者及家属保持管道通畅及防脱管的方法，以免管道脱落或可能引起气胸带来的严重后果例3：对不知道病情（癌症患者）的患者，告诉其“你今天准备做化疗，注意多喝水，饮食要清淡”，本来是做宣教，却不慎泄露了病情，让患者难以承受，产生绝望或不配合治疗现象，同样因告知不恰当而引发医疗纠纷,七、忽视患者合法权利,患者自就医开始就有知情同意权、隐私权和保密权,有权了解自己的病情、疾病发展的全过程、治疗方案以及费用情况等,同时有拒绝接受任何措施的权利。针对患者提出的问题，如果没有耐心的回答,很容易造成纠纷。,护患纠纷特点,低年资护士发生多 纠纷涉及范围广 技术性纠纷少 纠纷可防范性大,1、低年资护士发生多 根据近5年的护理纠纷统计，年轻护士是主要的投诉对象，尤其是工作5年以下的年轻护士引起的纠纷占95%。低年资护士遇到紧急情况，常常反应不够灵敏，操作程序混乱，问题处理能力差，从而导致一系列护患纠纷的发生，增加护患纠纷解决的难度。,案例： 未执行三查七对，换错液体(15床的液体，换给了18床)，病人家属索赔5万元，家属闹事数次，经过艰难协商，赔偿3000元。借鉴:严格落实“三查七对”制度,2、纠纷涉及范围广,护理工作贯穿于患者就诊及住院期间的方方面面，如从各种治疗处理、病情观察到日常生活护理等几乎无不涉及与患者的护理有关，且与患者及其家属接触最密切。（例：医嘱错、有疑问的医嘱、标本搞错等均与护士有关。）,3、技术性纠纷少,相关的统计发现，在不断增加的医疗纠纷中，真正因为医疗技术而导致的只有20%，接近80%的医疗纠纷是由于医护人员的医疗服务态度不到位、言语生硬冰冷、缺乏耐心、细心与同情心引起，而由技术性原因引发的纠纷极少。,案例1：言不当 一消化道大出血的患者，需要绝对卧床休息，护士在巡视病房时，发现患者下床活动，护士出言到：“你不要命了，出了问题我可不负责。” 引起患者及家属不满，患者以“护士言语对患者有恶性刺激”为由将护士投诉。,案例2：行不到 一名脑血管疾病患者术后因呼叫护士未及时赶到而发怒，再次发生脑出血，继而进行紧急抢救，引发纠纷。 此例纠纷中，尽管护士不是造成严重后果的直接过失，但由于患者情绪激动，致病情发生突然变化，给患者家属提出高额赔偿找到借口，而引发纠纷。,案例3：未摆正自己的位置 一位护士对刚入院准备做阑尾手术的患者做健康教育时说：“这是一个小手术，我们经常做，别害怕，绝对没问题”。尽管减少了患者紧张、焦虑，但是患者术后出现了并发症，患者家属以护士的这句话投诉医院，引发纠纷。 言语不严谨，不能根据患者病情的发生、发展和转归进行健康指导，不负责任的盲目安慰患者，越权解释病情，一旦病情出现不良后果，将会引发纠纷。,4、纠纷可防范性大,护患纠纷比较浅显，具有较大的可防范性。护士只要按照规章制度办事，严格执行操作规范，细心观察，主动热情服务，体现良好的职业素质，就可以减少和避免纠纷的发生。,案例：用心 防范纠纷 一名因“腰椎骨折”入院患者，护士在协助翻身时，患者因疼痛而拒绝，值班护士向其讲明翻身的重要性后，仍然拒绝，护士及时让患者签署“拒绝翻身协议书”。隔日，发现患者骶尾部有压疮，患者家属以“住院期间出现皮肤压力伤”为由将护士投诉。在调查事情过程中，护士及时提供出患者签署的协议书，避免了一场护理纠纷发生。,风险是客观存在的但风险带来的损失程度是可能控制的,第三节 临床护理风险管理办法,建立机制,制定措施,评价效果,实现有效减少护理纠纷的目标,按风险管理流程实施管理,识别风险,主动识别护理风险通过查询文献、报道,对照相关规定与要求反思护理工作常出现的问题和差错，收集院外护理纠纷的事件，收集病人不满意的信息和建议，临床巡查，回顾工作流程， 与护士沟通、询问病人和家属，考核护理人员能力，确定护理风险事件易发部位、环节和过程，明确病人安全上存在的和潜在的危害,识别风险,密切关注护理风险“三重点”重点部位、重点人员、重点时间段,识别风险,确定五类重点病人范围,A类：危重、疑难、疗效不佳；预计会发生或已经发生严重并发症；医疗缺陷造成不良后果的；医疗纠纷的病人 B类：应用新技术新疗法；存在医疗纠纷隐患；反复沟通告知仍不理解不配合的；费用过高的 C类：涉及司法案件、交通事故、工伤等易产生纠纷隐患 的病人 D类：离退休人员、劳模、外宾、知名人士等 E类：传染病（甲类、SARS、禽流感、AIDS、甲型H1N1等）,加强护理风险高危区的管理,加强护理风险高危区的管理,加强护理风险高危区的管理,加强护理风险高危区的管理,加强护理风险高危区的管理,加强护理风险高危区的管理,加强护理风险高危区的管理,加强护理风险高危区的管理,建立机制,建立护理风险管理机制建立专门机构，转变工作思路，明确职责,建立机制,建立护理风险管理机制建立专门机构，转变工作思路，明确职责,护理部分析护理现状及问题,不断查找安全隐患,对共性问题防范预案提出有针对性的防范措施,建立机制,建立护理风险管理机制建立专门机构，转变工作思路，明确职责,护士长负责收集本科现存的和潜在的护理风险信息及情况,识别 风险所在,制定本专科措施,及时上报,建立机制,建立护理风险管理机制建立专门机构，转变工作思路，明确职责,护士发现问题须采取积极对策,及时上报,做好记录，从法律角度重新审视管理职责,制定措施,可以制定哪些措施以实现对护理风险的有效管理？,制定措施,修订各项护理规章制度,各班护士工作职责、程序 、重点 上班第一件事?首要工作?,制定措施,修订各项护理规章制度,可操作性有效性,制定各项：护理标准 护理流程 护理制度 工作规范,上述各项定期检查,制定措施,修订各项护理规章制度制定各类安全管理预案,灾难应急的程序及规范 灾难性事故 电力中断 院内通讯系统失效,制定措施,病区安全火灾被盗停电,安全管理预案的制定,患者安全摔伤坠床药物外渗,制定措施,修订各项护理规章制度制定各类安全管理预案规范关键过程管理,压疮诊疗规范、压疮风险评估表实施皮肤评估制 皮肤破损报告表、难免压疮报告表 危重病人转科交接登记表急诊手术病人交接登记预防、处理输血和输液反应的方案,制定措施,修订各项护理规章制度制定各类安全管理预案规范关键过程管理规范护理物品、仪器的管理,制定措施,规范更换或新增护理物品的管理程序实行科室护理物品质量问题报告制，护理部要注意供应商的管理制定各专科仪器操作程序卡测量、监控设备管理,规范护理物品、仪器的管理,制定措施,修订各项护理规章制度制定各类安全管理预案规范关键过程管理规范护理物品、仪器的管理规范执行医嘱、安全用药,制定措施,制定安全用药管理规定规范高危药品的存放（不得与其他药物混放）使用特殊用药的标识毒、麻、剧、限药,规范执行医嘱、安全用药,制定措施,修订各项护理规章制度制定各类安全管理预案规范关键过程管理规范护理物品、仪器的管理规范执行医嘱、安全用药规范重点时段管理,制定措施,制定：节假日护理安全管理规定 提示：节假日前安全检查的项目提醒： 须特别注意的关键环节 大小夜班 中午交接班 工作繁忙 闲暇时 考试前,规范重点时段管理,制定措施,规范教学安全管理,带教教员资格的认定、考核及标识 专人管理实习学员 学员出科检查考核 实习结束检查教员,制定措施,规范教学安全管理规范护理技术管理,新业务、新技术准入制列出护理技术操作常见问题列出呼吸机常见问题及故障排除,制定措施,规范教学安全管理规范护理技术管理护理告知、签字制,病人拒绝治疗、护理特殊护理操作前告知新入院病人带压疮应用保护性约束具的告知根据本科特点补充本科相关项目的内容,制定措施,规范教学安全管理规范护理技术管理护理告知、签字制规范护理记录,法律意义,制定措施,规范教学安全管理规范护理技术管理护理告知、签字制规范护理记录培训提升护士风险防范的意识和能力,制定措施,学习法律 专题讨论 相关考试 模拟演练,提升护士风