泌尿系统结石和结核

泌尿系统结石,中国医科大学附属盛京医院放射科 王玉 2009,内容,泌尿系结石的发生和临床各部位泌尿系结石的影像学诊断,泌尿系统结石尿石症,饮食不当好得尿石症 饮用硬水好得尿石症 南方天热好得尿石症 尿石症的病因到底是什么？,有关尿路结石形成的因素,尿液中胶体与晶体失衡 营养缺乏（各种，尤其是维生素A） 尿液淤滞、感染（各种原因的梗阻） 尿中盐类代谢紊乱（磷、钙） 肾脏病变（尤其肾乳头病变） 泌尿系异物（弹片、导尿管、缝线） 尿浓缩（摄入量不足或排出量过多） 氨基酸与黄嘌呤新陈代谢失常,形成尿路结石的三个主要条件,结石中心核的形成 磷酸钙、尿酸、血块、细胞碎屑、 管型、细菌凝集、各种异物 结晶物质的沉淀 胶状基质形成结石的支架,曾经的权威性论断,我国尿石症的发病情况： 地区差异极为明显，南方多，北方少。 对此论断该怎样看待？,“中国的尿石症 ”资料,1976年全国45家医院泌尿外科住院病人中尿石症所占百分比的函复结果 总人数10876人 尿石症2424（平均占2.3%） 其中： * 贵州 59% * 内蒙 7.6% * 广东 45% * 黑龙江 2.5% * 云南 40% * 吉林 11.2% * 广西 37% * 辽宁 4.1% * 湖南 36 %,据 “中国的尿石症” 资料,( 1976年尿石症病例数/泌外住院人数相似的三所附院 ),沈阳医学院附属一院 11270 占 4.0%,南京医学院附属医院 46211 占 21.8%,遵义医学院附属医院 147249 占 59.0%,其结论是：东北 : 华东 : 西南 = 1.0 : 5.5 : 14.8,但从统计学看：不具备可比性,文献：1151例尿石症的成分,上泌尿系例数 ( % ) 下泌尿系例数 ( %)草酸钙 467 47.5 % 26 15.6 %草酸钙及磷酸盐 338 34.4 % 32 19.2 %草酸钙、磷酸盐及尿酸 25 2.5 % 23 13.7 %磷酸盐 28 2.8 % 24 14.4 % 尿酸 48 4.9 % 2 12.6 %草酸钙及尿酸 71 7.2 % 2 15.0 % 磷酸盐及尿酸 5 0.5 % 1 9.5 %胱胺酸 2 0.2 % 0 % 总计 984 100 % 167 100 %,上泌尿系：下泌尿系,上海地区：1949-1958 1.75 : 1 1976 6.00 : 1北医: 1951-1960 1.40 : 11966-1975 6.70 : 1 住院病人发病部位广州： 1870-1919 近年（1970至90年代） 尿石症 3492例 3486例 膀胱结石 占 99.86% 膀胱尿道结石 占 12.39% 肾结石 5例（0.14%） 输尿管结石 占 87.61%,中国医大二院之尿石症分布,19851992年经X线确诊尿石症 610例 * 肾结石 78例，占 12.8% * 输尿管结石 516例，占 84.6% 上部泌尿道结石共 594例，占 97.4% * 膀胱结石 15例，占 2.4% * 尿道结石 1例，占 0.2% 下部泌尿道结石共 16例， 占 2.6%,临床延误诊断的原因,忽略询问既往史体检不详或疏漏不重视进行尿常规检查镜下红细胞 不详细分析病例：依赖外院病史诊断对结石症状了解不够（56年初诊未诊断“结石症” 或误诊占45.5%）,放射科延误诊断的原因,不摄平片即造影，结石被掩盖结石过小或密度过低与骨骼重叠被忽略造影片上结石位置已移动与旧片不一致曝光过低 曝光时间过长相片内未摄入病变区检查前准备欠佳，肠内容重叠,肾结石X线表现,KUB：肾窦区或邻近部位高密度影，密度均匀一致、分层或浓淡相间；形态、大小不定。其中，分层、桑椹及鹿角状为典型表现。侧位片肾结石与脊柱重叠，藉此可与胆囊结石、淋巴结钙化及腹内容物鉴别。尿路造影：阴性肾结石表现为肾盏肾盂内充盈缺损。应与肾盂肿瘤、血块或气泡鉴别。尿路造影可用于明确阳性结石的部位，最终证实平片的诊断。肾结石各个体未均与显影的肾盂、肾盏相重叠。,输尿管结石临床症状,疼痛 93.6% 一侧腰痛 50.0% 一侧腹痛 37.2% 典型绞痛 53.6% 放射痛 60.0%镜下血尿 95.4%肉眼血尿 14.5%尿频 11.8% 排尿困难 5.5%恶心 50% 呕吐 28%（少数病例仅有腰骶部慢性钝痛或单纯尿频或血尿）,泌尿系结石病人呈绞痛症状者比例,作者 （年代） 肾结石 输尿管结石王以敬（1957） 16% 45.0%熊汝成（1958） 28.6% 王历耕（1959） 53.6%杨文质（1964） 13.3% 40.0%杨嘉良 35.2%,输尿管结石的X线表现,平片：可发现输尿管阳性结石，典型结石呈卵圆形（枣核状）致密影，边缘多毛糙不整，可密度较高，其长轴与输尿管走行一致，且易见于输尿管三个生理性狭窄部位。尿路造影：可进一步证实平片结石影位于输尿管内；阴性结石为输尿管内充盈缺损；结石导致梗阻，其上方输尿管及肾盂肾盏有不同程度扩张积水。,输尿管结石就诊时所处位置,王历畊 杨经洲 我院 上端（第一狭窄） 12.7% 7.4% 中段（第二狭窄） 7.3% 9.3% 下段（第三狭窄） 53.6% 62.0% 78.5% 盆腔段 46.4% 膀胱壁内段 32.1% 未定位 26.4% 21.3%,(1959),(1959),(1972),IVU三位片输尿管结石,膀胱结石,膀胱结石X线表现,膀胱结石多为阳性结石，表现为耻骨联合上方圆形、横置椭圆或星状致密影，单发或多发，大小不等，边缘光滑或毛糙，密度均匀、不均或分层。结石常随体位改变有一定活动度，而膀胱憩室内结石偏于一侧且位置固定。膀胱造影：可进一步确定膀胱和膀胱憩室内结石，并可发现阴性结石，后者表现为可随体位变化而移动的充盈缺损。,尿道结石X线表现,尿道结石多为阳性结石，平片检查即能诊断，需尿道斜位片观察。结石一般单发，直径多在1cm以下，然而憩室内结石可较大。结石呈圆形或与尿道方向一致的椭圆形致密影，边缘光滑或毛糙。尿道造影检查可进一步确定结石在尿道内的位置及尿道憩室内结石。,男性尿道尿道结石,肾结石的CT诊断,CT发现肾结石的分辨率比X线平片高，显示为高密度影，CT值常在200Hu以上其近端肾盏可见积水扩张CT可以发现细小的泥沙状结石，可以显示较大结石的内部结构对于结石合并的肾盂盏炎症，CT也能很好显示 较小肾盂、肾盏结石不易与肾窦区肾动脉壁钙化影鉴别，特别是当病人年龄较大而有动脉壁多处钙化时，增强检查早期扫描有助于这一鉴别。,输尿管结石的CT诊断,上尿路梗阻，积水扩张直接征象：输尿管梗阻处腔内高密度结石间接征象：肾脏增大，肾周积液，肾周脂肪条纹征边缘征：结石周围输尿管壁水肿非增强螺旋输尿管成像的应用当输尿管结石仅表现为高密度影，而不并有上方尿路扩张积水时，需行增强CT延迟扫描，可见平扫的高密度影与强化的输尿管腔相重合，从而指示其位于输尿管内。,KUB,IVU俯卧位梗阻征象，结石无法确定,软组织边缘征,双输尿管结石,输尿管结石KUB及IVU:均不能明确诊断,输尿管结石急性梗阻 软组织边缘征：输尿管壁水肿,输尿管结石,慢性梗阻所致的输尿管壁增厚,CT检查，结石表现为膀胱腔内致密影，既使阴性结石，密度也显著高于其它病变。,泌尿系结石MRI,T1WI、T2WI均为低信号尿路积水MRU的作用：MIP，原始图像,结石,结石与积水互为因果,泌尿系统结核,中国医科大学附属盛京医院放射科 王玉 2008,肾结核最早发生在何部位？,肾髓质 肾皮质 有何根据？,肾结核最早发生在肾皮质,结核杆菌停留在肾小球的肾小动脉或毛细血管丛，逐渐形成两侧性、多发性微小结核病灶髓质由输出小动脉供血，不易接受感染此阶段可无任何症状属非临床期肾结核或称病理性肾结核,临床期肾结核,如果 肾皮质结核灶未愈合 机体抵抗力、免疫力下降 那么 肾皮质结核发展为肾髓质结核 通常出现症状 成为临床期肾结核,肾结核的各种IVU所见（频率依次减小）,肾实质疤痕肾实质钙化乳头空洞形成颈部狭窄 肾盏变钝或变粗,肉芽肿性肿块肾结石集尿系统疤痕性改变肾盏积水小盏变形 Kollin et al, Emmett & Braasch,肾结核的各种 IVU所见（频率依次减小）,无异常（病变未显影） 显影延迟或减弱 肾盏积水 肾盏模糊、不规则或虫蚀状 肾盂疤痕变形 小盏缺失或肾盏消失 输尿管变形或扩张 肾盂积水,IVU结果为阴性的肾结核,在 5000 例因肺结核死亡的病例中尸检发现25%患有肾结核但IVU阴性 Lattimer J.K & Vasquez G.（1960）,肾结核早期 肾小盏的 IVU表现,肾盏扩张肾盏不规则肾盏扩张+不规则,怎样看待IVU未显影,未显影不等于无功能（仅能报告未显影）显影与否与肾实质破坏程度不完全成正比不能据此估计肾脏功能不能用以鉴别病因病因多种多样： 反射性抑制；梗阻-积水 先天性发育异常（无肾） 影响排泄功能的病变：肾萎缩，弥漫性肾盂肾炎，肾结核须延迟足够时间摄片，需要CT扫描，并结合临床,关于肾结核的肾区钙化,发现率：Grenshaw (1930) 7% Gow (1965) 14.4%预后不佳：任其发展将导致： 钙化增大 肾功恶化 并发进行性肾盂肾炎 继发肾脏非特异性感染 Gow(1965),输尿管结核的 IVU表现,输尿管狭窄：常位于下部，多发狭窄 螺旋形外观：多处狭窄及扩张 导管芯状：直、硬、窄 串珠样 限局性或大范围钙化 溃疡性输尿管炎：不规则虫蚀区常伴狭窄 继发于弛缓的输尿管积水,肾结核的CT诊断,显示钙化、无功能肾脏和肾外侵犯情况优于尿路造影常见表现：肾盏扩张（88%）、肾实质瘢痕（80%）、钙化（3771%）等37%可出现肾实质坏死及空洞，表现为低密度、无强化区，洞壁有强化肾结核终期表现为肾脏变形、萎缩部分病例可合并腰大肌结核性脓肿，并部分性或完全性钙化。,肾结核的CT诊断,干酪空洞型脓肾型结核瘤型全肾钙化型,干酪空洞型,肾内多个低密度影，大小、形态、密度及壁厚薄不一，此为肾结核的CT特点含干酪坏死物的空洞：CT值2060Hu ，边缘较模糊；水样密度的扩张肾盏，边缘较清楚。纤维化使肾外形不规则肾实质钙化,脓肾型,全肾为一分叶状不规则分隔的大囊腔所取代 肾皮质密度很高，但较干酪空洞低(CT值2030Hu) 增强扫描肾实质肾盂均无