压疮的防治及管理

压疮的防治及管理,南康市第一人民医院 邱敏,一、概述,压疮由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部 组织持续缺血、缺氧、营养缺乏，致使皮肤失去正 常功能而引起的组织破损和坏死，也称压力性溃疡。 ( 基础护理学）因压力或压力合并剪力或摩擦力的作用，对骨凸隆处 皮肤和或皮下组织造成的局部损害。（美国压疮 指导委员会）,发生率：,美国：综合医院10%老人院25% 肢体瘫痪60% 每年100万病人发生压疮 每年治疗压疮费用85亿美元 每年6万压疮病人因合并症死亡我国：一般医院2.5%8.8%，高达11.6% 老年住院患者10%25% 脊髓损伤25%85%，且8%与死亡有关一直是基础护理工作中的重中之重，也是评价护理工作质量的重要指标，也是护理领域中的难题,对压疮的理解国内：管理者：完全可以预防、压疮发生率与护理质量挂钩 院内发生为护理不当护 士： 52.9% 认为院内发生率为“ 0 ”26.4% 认为发生压疮为护理不当国外： 部分压疮是可以预防的，但并非全部。 若入院时局部组织已有不可逆的损伤，24-48小时就可发生压疮护理不当的确能发生压疮，但不能把所有压疮都归于护理不当,不是所有的压疮都是可以避免的,1987年美国国家压疮咨询委员会 NPUAP 成立2009年2月NPUAP召开全球范围的十一界压疮研议会 欧洲13个国家于1996年成立“欧州压疮专业委员会” 日本2001年成立压疮专业指导会中国还没有正式的专业组织北京、上海、南京等正在组织小规模的压疮分析和研究工作,摩擦力,剪切力,压疮,压力,二、压疮发生的主要原因,四、压疮发生机制,局部组织长期受压血液循环障碍 持续缺血 软组织坏死,（1）压力影响组织循环,动脉压32mmHg毛细血管 压20mmHg静脉 压12mmHg如：压力32mmHg组织灌流压力12mmHg组织代谢产物运输能力正常情况下，平躺在普通床上，组织压力32mmHg,压力与作用时间的关系70mmHg压力，持续2h将造成皮下组织不可逆损害压力细胞变形凋亡坏死（如缺氧加重上述过程）,（2）剪切力对压疮形成的作用,作用于相邻抗体表面，引起相反方向平行滑动的力量 作用于深层组织引起组织移位 切断组织血管，血管扭曲，血流阻断，造成组织缺氧 比垂直压力更具危害。如果把血管比作水管的话，压力是把水管压扁，而剪切力测是把水管折弯。,剪切力和摩擦力的方向和部位,（3）摩擦力对压疮的影响,摩擦力：是一个物体在另一个物体 表面上运动或有作相对运动趋势时，在两个接触面上就会产生阻碍物体运动的力。增加压疮的易感性 床单皱褶、拖、拉、拽、病人都可以产生摩擦力,（4）其他因素对压疮形成的影响,1、理化因素刺激性 如皮肤经常受到潮湿及排泄物等的刺激,2、全身营养不良 常见于年老体弱、水肿、长期发热、昏迷、瘫痪等病人。,3、年龄,四、压疮的好发部位,易被忽略的部位,引流管压 迫周围组织,仪器导线的压迫,气管插管 压迫舌、口 唇、鼻、颈 部,肥胖患者皮肤皱褶处,五、压疮的分期,NPUAP1998压疮分期期：淤血红润期期：炎性浸润期 期：浅度溃疡期 期：深度溃疡期,NPUAP2007压疮最新分期,期（Stage) 指压不变的红肿 期（Stage) 真皮层部分缺损 期（Stage)全皮肤层缺损 期（Stage)组织全层缺损不明确分期皮肤全层或组织全层缺损 -深度未知可疑的深部组织损伤-深度未知,期（Stage),骨突出处的皮肤完整伴有压之不退色的局部性红斑深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜 色可能与周围组织不同受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬结，表面变软，发热或者冰冷,此阶段对于肤色较深的个体可能难别可表明“处于危险状态”,期（Stage),真皮部分缺失表现为一个浅的开放性溃疡 伴有粉红色的伤口床（创面），表现为发亮的或干燥的表浅溃疡也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱。无腐肉或瘀伤此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、韧带损伤、会阴发炎、浸渍或者表皮剥脱瘀伤表明有可疑的深部组织损伤,期（Stage),全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下脂肪组织，有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确。可能有潜行和窦道。,期（Stage),期（Stage),全层组织缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露伤口床的某些部位有腐肉或焦痂，常常有潜行或隧道可能扩展到肌肉和骨骼或支持结构（例如筋膜、肌腱或关节囊），有可能造成骨髓炎可以直接看见或触及骨头肌腱,期（Stage),难以分期的压疮,全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐痂(黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色)和痂皮(黄色、褐色或黑色)覆盖。只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深度，明确分期,可疑的深部组织损伤,在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快 足跟部是常见的部位 这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露,可疑的深部组织损伤,六、风险评估,（一）要求 对每位患者需要进行全身皮肤的评估 对损伤部位重点评估 对皮肤损伤危险患者每天评估（二）评估部位 枕部、耳、肩胛、脊柱、肘、骶尾部、 坐骨结节、膝、踝、足跟及其他突出部位 骨盆压疮的比例占全身65%,（三）评估工具的使用,1.根据对全国护理管理者调查69.4%护士依据工作经验来进行压疮的预防47.7%护士从未使用过压疮风险评估工具进行压疮高危患者筛选44.3%使用过压疮风险评估工具对高危患者筛选，但使用效果不理想,2.评估量表,BradenScale 评分表信度效度最佳,NortonScale 评分表信度效度次之,WaterlowScale 评分表特异性较低,Braden 量表,最高23分，最低6分；1518分，轻度危险；1314分，中度危险；1012分，高度危险；9分以下，极度危险,75%的体重）一般15分钟变换体位危重病人是不可行的,2.使用接触面减压装置,泡沫床垫（10cm厚的可以降低30%压力）气垫床或水垫床垫支持物厚2.5cm（ 2.5cm，应更换床垫）,3.正确的移动病人,不要在床单上拖、拉、拽病人抬高病人，抬高足跟再移动，减少摩擦力,4.增加皮肤的耐受力,干燥皮肤：使用润肤霜 失禁护理：小便女性留置导尿，男性患者可用保鲜袋集尿。大便便后清洁，保持干燥，局部涂油或护臀霜等。,演示保鲜袋的使用方法,5.加强营养,评估营养状况，增加蛋白质、高热量饮食、适量维生素（维生素C）和微量元素（锌）,6.落实健康教育,研究表明，通过教育可使压疮发生率由23.2%下降到4.7%告知：压疮的危害。预防的目的和意义，达到让病人 变被动为主动的目的。,特殊病人的压疮预防,机械性通气的病人： 每班认真做好床边交接班 指导患者配合与机器同步 加强营养支持 局部可用自制的海棉薄片以纱布作趁垫 定时擦汗和更换海绵垫上的小纱布 对于使用无创呼吸机的患者，应充分控制好面罩的充气 度 局部可应用保护性敷料如透明敷料、薄型水胶体类敷料 固定的松紧度要适宜,特殊病人的压疮预防,手术病人：1、对患者术前进行术前访视2、合理放置手术体位3、合理放置衬垫物和支撑物4、改进护理器具5、保护受压部位的皮肤6、创造良好的手术环境,保持患者的正常体温7、加强术中对患者皮肤情况的观察,预防压疮的误区,气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿，同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤。特别是水肿和肥胖者更不易使用局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组 织活检显示：该处组织水肿、分离，应避 免以按摩作为各期压疮的处理措施使用烤灯等使皮肤干燥组织细胞代谢剂需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死,八、压疮的治疗,处理原则告知患者及家属，使其主动配合 缓解压疮及其周围组织压力，避免继续受压 保护伤口创面，正确选用敷料 预防伤口感染，促进伤口愈合,方 法,加强翻身，防止再度受压 选择使用各类敷帖 清创、换药手术治疗,传统的伤口处理方式,消毒清洁，自然愈合 伤口变干，伤口愈合时间长 压疮的治疗方法是因其认识的改变而存在差异。过去普遍认为创面干爽清洁有利于愈合，目前则认为在无菌湿润条件下有利于创面上皮细胞形成，促进肉芽组织生长和创面的愈合，提出伤口湿润环境愈合理论。,湿性愈合理论,无痂皮形成湿润和低氧环境毛细血管的生成，成纤维细胞和内皮细胞的生成，角质细胞增殖发挥了渗液的重要作用，不粘连创面，避免再次机械性损伤，减轻了疼痛，为创面的愈合提供了适宜的环境,湿性愈合的优点,调节创面氧张力，促进毛细血管的形成有利于坏死组织和纤维蛋白的溶解 促进多种生长因子释放 保持创面恒温，利于组织生长 无结痂形成，避免新生肉芽组织的再次机械性损伤保护创面的神经末梢，减轻疼痛,现代敷料的种类,透明薄膜敷料：保护创面，减少摩擦。如3M薄膜水胶体敷料：可吸收少量到中量的渗液，起到部分清创的作用。如康惠尔透明贴、溃疡贴粉、水凝胶：用于自溶清创，去除腐肉和焦痂。如清创胶、清得佳、得湿舒等,现代敷料的种类,藻酸盐敷料：具有部分清创作用，可吸收渗液，有较好的止血作用。优赛、藻酸钙钠盐、德湿康等泡沫类敷料：对伤品渗液有很强的吸收作用。如渗液吸收贴、得湿舒等亲水性纤维：如爱康肤银离子敷料：具有抗感染作用。如德湿银、爱康肤银等岛状敷料油纱敷料,期压疮的治疗,原则 改善局部供血供氧 减少摩擦，减轻局部压力 吸收皮肤分泌物，保持皮肤的PH值 维持适宜温度,期压疮的治疗,处理 加强翻身，避免再度受压 使用贴膜透明贴 溃疡贴 渗液吸收贴 皮肤保护膜,期压疮的治疗,原则局部减压 保护创面 避免感染,期压疮的治疗,处 理擦拭、冲洗、水疗使用敷料：清得佳油纱类敷料脂质水胶体敷料水胶体敷料泡沫类敷料等 根据伤口大小、形状、深度、位置和伤口条件选择 敷料组合式使用，每个伤口的处理可用多种敷料,我院无各种敷料，可应用“复方桐叶烧伤油（举例），湿润烧伤膏（美宝）,-期压疮的治疗,原则 评估伤口 选择敷料，促进伤口早期愈合,处 理,存在硬痂可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（24-48h可使痂皮软化）疑有感染的伤口，禁用密闭性湿性愈合敷料伤口渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口 水凝胶（清创）+泡沫敷料 美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料 或泡沫银敷料（疑有或已经存在有感染的伤口）,-期压疮的治疗,红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长（1）盐水纱布湿敷（2）根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面+纱布或封闭敷料覆盖,不可分期压疮的治疗,没有红、肿、浮动或渗出的保留干痂。足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感），可以作为人体自然的（生物学的）覆盖而不被去除一旦出现红、肿、浮动或渗出时清创 有坏死组织腐肉、硬痂清创，去除坏死 组织，减少感染,伤口清创是基本的处理原则,清创方法： 1.外科清创 2.机械清创 3.自溶清创 4.酶解清创 5.蛆虫清创,可疑的深部组织损伤,谨慎处理！不能被表象所迷惑 取得患者及家属的同意 明确可能存在的深部损害严禁强烈和快速的清创早期可使用水胶体敷料，使表皮软化，自溶性清创密切观察伤口变化,肛周皮炎的处理,肛周皮炎：是一慢性局限型神经性皮炎，是一种有痒感的、伴有皮肤损害的神经机能障碍性皮肤病 ,常由二便失禁所致，表现为有肛周皮肤潮红、浸渍，甚至溃疡、坏死或感染。,预防： 留置造口袋/肛管/尿管/引流管 透明贴外用/皮肤保护膜 治疗：造口粉喷撒局部+伤口保护膜,压疮的管理,成立压疮管理小组建立压疮管理制度 制定带入压疮的上报流程 修定难免压疮的上报流程 开展压疮护理会诊 压疮质量管理持续改进,（一）压疮管理小组,组长（护理部副主任）,副组长（科护士长）,委员（护士长、业务骨干）,组员（病区小组成员）,组长（护理部副主任）,副组长（科护士长）,委员（护士长、业务骨干）,组长（护理部副主任）,副组长（科护士长）,组员（病区小组成员）,委员（护士长、业务骨干）,组长（护理部副主任）,副组长（科护士长）,组长（护理部副主任）,副组长（科护士长）,委员（护士长、业务骨干）,组长（护理部副主任）,副组长（科护士长）,组员（病区小组成员）,委员（护士长、业务骨干）,组长（护理部副主任）,副组长（科护士长）,组长（护理部副主任）,副组长（科护士长）,委员（护士长、业务骨干）,组长（护理部副主任）,副组长（科护士长）,组员（病区小组成员）,委员（护士长、业务骨干）,组长（护理部副主任）,副组长（科护士长）,委员（护士长、业务骨干）,组长（护理部副主任）,副组长（科护士长）,组员（病区小组成员）,委员（护士长、业务骨干）,组长（护理部副主任）,副组长（科护士长）,组员（病区小组成员）,委员（护士长、业务骨干）,组长（护理部副主任）,副组长（科护士长）,组长（护理部副主任）,副组长（科护士长）,委员（护士长、业务骨干）,组长（护理部副主任）,副组长（科护士长）,组员（病区小组成员）,委员（护士长、业务骨干）,组长（护理部副主任）,副组长（科护士长）,（三）带入压疮的上报流程,责任护士,查看新入病人全身皮肤 评估压疮创面情况,确定带入压疮病人,登记病人信息及创面情况,质控小组长组织成员,查看病人 评估压疮创面情况 讨论、制定预防、处理措施,上报护理部,科护士长,查看病人 评估压疮创面情况 协助指导制定预防、处理措施,责任护士,确定带入压疮病人,查看病人 评估压疮创面情况 协助指导制定预防、处理措施,登记病人信息及创面情况,责任护士,确定带入压疮病人,查看病人 评估压疮创面情况 协助指导制定预防、处理措施,质控小组长组织成员,登记病人信息及创面情况,责任护士,确定带入压疮病人,查看病人 评估压疮创面情况 协助指导制定预防、处理措施,上报护理部,质控小组长组织成员,登记病人信息及创面情况,责任护士,确定带入压疮病人,查看病人 评估压疮创面情况 协