妇产科超声应用

妇产科超声应用,郑州市妇幼保健院 谢 琼,超声检查类型,动态三维超声心动图像能够让医生观察到心脏跳动过程中的心脏空间位置、解剖结构、血液循环情况等等。可以评价心室的整体功能，同时还可以评价局部室壁的运动。 使医生能够更方便地诊断先天性室间隔缺损、房室瓣关闭不全等疾病，同时也使医生有条件对左心室容积、射血分数等重要的心功能参数进行精确测量。,超声技术在妇产科领域的应用,一、生殖医学 二、产前诊断三、胎儿心脏四、产程监测五、盆底超声,生殖医学,不孕不育主要原因包括子宫、输卵管及卵泡方面，超声在生殖医学领域已成为有效的工具，帮助解决纷繁的临床问题。,生殖医学,子宫：宫腔形态上是否有纵隔，是否为双角或单角子宫；是否有宫腔息肉或粘膜下肌瘤。输卵管：三维或四维输卵管造影，了解输卵管的通畅性。卵泡：准确评估多囊卵巢，了解窦卵泡及优势卵泡情况。,产前诊断,早孕期：双胎妊娠早期判定绒毛膜性，帮助评估11w-13w+6胎儿21-三体、18-三体及13-三体等染色体异常的风险。中孕期：灵活的三维及四维成像。用于胎儿颜面部、中枢神经系统及脊柱的显示，提高诊断准确性。,胎儿心脏,新生儿心脏畸形占我国新生儿缺陷的第一位，超声进行胎儿心脏检查是先天性心脏病诊断的首要方法。除了常规二维进行心脏多切面扫查外，彩色多普勒观察血流灌注情况。另外，通过采集胎儿心脏三维及四维数据，结合多种成像模式，观察胎儿心脏结构、血流的改变，有利于复杂先心病的诊断。,STIC 时间空间相关成像,盆底超声,二维图像动态观察盆底肌活动情况，还可通过三维容积数据采集，增加盆底的观察切面，提供更清晰的图像，进行实时观察及定量评估，可以充分认识盆底的解剖及功能，为临床的疾病诊断提供有效的信息。,盆底筛查,产前超声检查的分类及时机,目前国际上推荐在孕期至少要接受5次超声检查，分别为：停经超声检查（4-8周），早孕期筛查（11-13+6 周）、中孕期系统超声筛查（18-24周）、晚孕期筛查（28-32周）、产前超声评估（足月、出生前）。,为什么孕期要做超声检查,排除异位妊娠确定胎儿数目确定胎儿位置估算预产期了解胎儿生长发育情况,为什么孕期要做超声检查,发现胎儿一些严重畸形评估胎儿宫内情况了解羊水情况确定胎盘位置协助孕期其他特殊检查,产前超声检查的分类及时机,一、产前超声检查的分类 1、早孕期超声检查（孕13+ 6 周以内）： （1）早孕期普通超声检查。 （2）孕11 13+ 6周NT 超声检查。 2、中晚孕期超声检查： （1）一般产前超声检查（级产前超声检查）。 （2）常规产前超声检查（级产前超声检查）。 （3）系统产前超声检查（级产前超声检查）。 （4）针对性产前超声检查（IV 级产前超声检查） 3、有限产前超声检查,中孕期超声软指标,1.脉络丛强回声2.心内强回声3.肠道强回声4.肾盂增宽5.脑室增宽6.马蹄足内翻7.股骨或肱骨短小,边缘问题如何处理？,脉络丛囊肿：常在14-16周出现，多数22周左右自行消失，极少数可持续至晚孕期。有脉络丛囊肿的胎儿有1%2%有染色体异常。如超声还发现胎儿其他异常线索时，胎儿染色体异常的危险性明显增加。超声检出单独的脉络丛囊肿，应在孕22周左右或间隔4周后复查，主要检查胎儿心脏是否有室间隔缺损，另一方面也可减轻孕妇焦虑情绪。,心内强回声:发生率为2%5%，90%出现在左心室。有研究认为，在高危人群组，出现在右心室或同时在两心室内，患染色体异常可能性更高。低危人群组检出左心室强回声未明显增加唐氏综合征的危险性。,轻度肾盂扩张:是指肾盂分离前后径增大但不足以诊断肾盂积水。判断标准为：20周以内10mm，合并肾盏扩张，可提示肾积水。有学者报道173例单纯轻度肾盂扩张，仅1例为唐氏综合征。所以，在低危人群中，仅发现胎儿有轻度肾盂扩张，没必要必须进行胎儿染色体核型分析，但应在孕晚期重复检查扩张程度，排除泌尿系统梗阻的危险性。,脐带异常：单脐动脉相对常见，单胎活婴发生率为0、46%。本病在染色体异常胎儿的新生儿中发生率为6、1%11、3%（13-三体和18-三体最长受累）。单纯单脐动脉不伴有其他结构异常的胎儿不应做为产前胎儿染色体检查的指征，但因为这些胎儿早产、低体重的危险性增高，应视为“高危”妊娠进行严密产科评价和随访。,脑室扩张:判断标准：10mm为扩张。单纯性脑室扩张较多见。脑室扩张可同时伴发中枢神经系统外的结构异常、染色体异常及宫内感染 。预后判断：单纯脑室扩张的胎儿存活率高，为90%左右，其中78%左右的发育正常，有些出生后表现为说话、学习困难等表现。如孕期脑室扩张不断加重的，胎儿存活率减少到77%，仅有24%发育正常。,99%出现单一超声软指标的胎儿未受累单一超声软指标不足以排除或诊断胎儿唐氏综合征，但也不是介入性产前诊断的指征超声医生应当认识、并能在超声报告中描述这些软指标。应当加强临床医生对这些指标的解释能力，既避免因忽视而造成的漏诊，又要避免过度解读对孕妇和胎儿造成的伤害 。,强烈提示胎儿染色体异常的结构畸形,颈部水囊状淋巴管瘤颈部水肿十二指肠闭锁某些类型的心脏畸形：房室共瓣畸形、右室双出口等前脑无裂畸形Dandy-Walker畸形胎儿水肿小的脐膨出,围产医学,经典产科重视的是母亲孕期和分娩的安全，主要任务是降低孕产妇死亡率。围产医学在关注孕产妇死亡的同时，也关注胎儿和围产期新生儿，重视降低围产儿死亡率。现代的围产医学除了能提供更多的胎儿诊断手段之外，越来越多的可以对胎儿或新生儿在宫内或新生儿早期进行干预和治疗。未来的围产医学从业人员不仅仅局限于产科医生和新生儿科医生，会有更多的儿外科、麻醉科、遗传学科、超声科等专业医务人员参与。,围产医学历史发展中的里程碑,19世纪60年代：胎儿脐血检测羊膜镜胎儿染色体核型分析得以实现Doppler超声测胎儿脐血流，判断胎儿是否有宫内缺氧19世纪80年代，利用超声测量NT和母亲外周血生化指标监测，进行早孕期唐氏综合症筛查，把中孕期唐氏筛查约65%-70%的检出率提高到早孕期的90%以上。胎儿宫内手术（双胎输血征胎儿镜下激光治疗）,胎儿疾病的筛查、诊断、干预,孕期超声筛查关乎下一代的健康和总体的人口素质，意义非同寻常。除了加强超声筛查质量，完善相关规定和指南，加强公众教育也是很重要的一方面。妇产科医生和超声医生需要向公众宣传这样一个实际情况: 即使进行最为详尽的筛查，仍有一部分畸形在早孕期及中孕期的筛查完成后仍不能被发现。这对于防范医疗诉讼的出现具有一定价值。,我们应该怎么做？,是什么病？准确诊断怎么引起？病因研究能不能要？综合评估后续治疗？相关学科,感谢聆听,早孕期超声检查,普通超声检查内容 ：（1）妊娠囊：观察妊娠囊的位置、数目、大小、形态。（2）卵黄囊：观察卵黄囊的大小与形态。（3）测量头臀长度，观察胎心搏动。（4）子宫及双附件，观察子宫形态及肌层回声、子宫与妊娠囊的关系，双侧附件有无包块。,早孕期超声检查,NT测定：NT是指胎儿颈部透明半透明膜的缩写，是胎儿颈项后部流动的半透明蛋白膜，它的厚度与胎儿DS缺陷正相关。可以通过超声成像测量。,11 13+ 6孕周NT 超声检查,（1）建议在头臀长度为45 84 mm 时测量NT，相当于 11 13+ 6孕周。（2）标准测量平面是胎儿正中矢状切面，此切面亦是测量头臀长度的标准切面。（3）应尽可能放大图像至只显示胎儿头颈部及上胸部，令测量游标的轻微移动只能改变测量结果0.1 mm。（4）应清楚显示并确认胎儿背部皮肤及NT 前后平行的两 条高回声带，测量时应在NT 最宽处测量，且垂直于NT 无回声带，测量游标的内缘应置于无回声的NT 外缘测量。（5）应测量3 次，并记录测量所得的最大数值。（6）有颈部脑脊膜膨出时，注意辨认，避免误测。（7）有脐带绕颈时，需测量脐带绕颈处上下NT 厚度，并取其平（8）应明确区分皮肤和羊膜，避免将羊膜误认为皮肤而误测NT。,NT增厚的定义及其临床意义,正常胎儿中，NT厚度因孕龄不同而不同，随胎儿头臀长而上升。NT异常标准：孕10周1.8mm，孕11周1.9mm，孕12周2.1mm，孕13周2.2mm。目前仍采用NT大于3mm为异常标准。14周之后，NT增厚通常会消退，但在部分个案中会演变成颈水肿或水囊瘤。NT增厚时，与21三体、Turner综合征以及其他染色体异常、以及多种畸形及遗传综合征有关。增高时出现唐氏综合征或其他三倍体综合征的机会会高出13倍。也可能与胎儿因染色体异常导致心血管畸形而出现早期严重心脏畸形有关。NT增厚越明显，发生胎儿结构异常与染色体异常的概率越大。,颈后皮肤皱褶,测量小脑与后颅窝池的标准切面测量，测量枕骨外缘至胎头皮肤外缘之间的距离。也可失状切面去测量。孕14-20周，测值应6mm。,鼻骨缺失是超声下进行染色体筛查的另一指标，对于唐氏综合征的检出率在66.7%-80%，假阳性率在0.2%-1.4%。鼻骨缺失者胎儿DS风险增加83倍。,中晚孕期超声检查,（一）一般产前超声检查（级） 检查内容 （1）胎儿数目。 （2）胎方位。 （3）观察并测量胎心率。 （4）胎儿生物学测量： 双顶径、头围、股骨长度、腹围 （5）胎儿附属物：胎盘：观察胎盘位置、测量厚 度、评估胎盘成熟度； 羊水量： 测量羊水最大深度。,中晚孕期超声检查,常规产前超声检查（级）：检查内容 （1）胎儿数目。 （2）胎方位。 （3）观察并测量胎心率。 （4）胎儿生物学测量： 双顶径、头围、股骨长度、腹围。 （5）胎儿解剖结构检查： 胎儿头颅：观察颅骨强回声环，观察颅内重要结构，包括大脑半球、脑中线、侧脑室、颅后窝池； 胎儿心脏：显示并观察四腔心切面，怀疑胎儿心脏畸形者应建议进行系统产前超声检查（级）或胎儿超声心动图检查（级）； 胎儿脊柱： 通过脊柱矢状切面观察脊柱，必要时可加做脊柱冠状切面及横切面扫查胎儿腹部：观察腹壁、肝、胃、双肾、膀胱、脐带腹壁入口； 胎儿四肢： 显示一侧股骨并测量股骨长度。 （6）胎儿附属物： 胎盘：观察胎盘位置、测量厚度、评估胎盘成熟度；羊水量： 测量羊水最大深度。 （7）孕妇子宫： 主要观察宫颈内口；如孕妇提供子宫肌瘤病史，在许可情况下，评估子宫肌瘤位置及大小。,系统产前超声检查：（级）,中晚孕期超声检查,（1）胎儿数目。（2）胎方位。（3）观察并测量胎心率。（4）胎儿生物学测量： 双顶径、头围、股骨长度、腹围。（5）胎儿解剖结构检查： 胎儿头颅：观察颅骨强回声环，观察颅内重要结构，包括大脑半球、脑中线、侧脑室、丘脑、小脑半球、小脑蚓部、颅后窝池； 胎儿颜面部：观察上唇皮肤的连续性；胎儿颈部：观察胎儿颈部有无包块、皮肤水肿；胎儿胸部：观察胎儿双肺、心脏位置；胎儿心脏：显示并观察四腔心切面，左、右心室流出道切面。怀疑胎儿心脏大血管畸形者，建议进行针对性产前超声检查 （胎儿超声心动图检查） 胎儿腹部：观察腹壁、肝、胃、双肾、膀胱、脐带腹壁入口；胎儿脊柱： 通过脊柱矢状切面观察脊柱，必要时可加做脊柱冠状切面及横切面扫查；胎儿四肢： 观察双侧肱骨、尺骨、桡骨，双侧股骨、胫骨、腓骨。,中晚期超声检查,（6）胎儿附属物： 胎盘及脐带：观察胎盘位置、测量厚度、评估胎盘成熟度、脐带血管数目； 羊水量： 测量羊水最大深度或羊水指数评估羊水量。（7）孕妇子宫： 主要观察宫颈内口；如孕妇提供子宫肌瘤病史，在许可情况下，评估子宫肌瘤位置及大小。,虽然系统产前超声检查（级）对胎儿解剖结构进行系统筛查，胎儿主要解剖结构通过上述各切面得以观察与显示，但期望所有胎儿畸形都能通过系统产前超声检查检出是不现实也是不可能的。,部分胎儿畸形产前超声检出率,按卫生部产前诊断技术管理办法（卫基妇发2002307 号）规定，常规产前筛查中，初步筛查六大类畸形：无脑儿、严重脑膨出、严重开放性脊柱裂、严重胸腹壁缺损伴内脏外翻、单腔心、致死性软骨发