胎儿监护临床

胎儿电子监护,胎儿监护临床应用思考题,1、胎儿监护的生理病理基础是什么？2、什么是胎心率基线？3、胎心率一过性变化包括哪些？4、胎心率加速分几种？各代表的临床意义是什么？5、胎心率减速包括哪几种？其临床意义是什么?6、为什么通过胎心率的变化监测，就能诊断胎儿在宫内是否缺氧？7、胎儿孕期监护包括哪几种？8、什么是胎儿监护电脑自动分析？具有什么特点？为什么电脑自动分析必须与人工分析相结合？,胎儿电子监护,一、定义：胎儿监护已成为产科孕期及产时行之有效的常规监护手段，通过对胎心率、宫缩压力及胎动情况进行实时检测分析，可及早发现胎儿在子宫内是否缺氧、胎儿宫内窘迫等，减少因缺氧对胎儿造成的损伤，降低围产儿死亡率，提高胎儿生产质量，提高人口素质。具有重要的临床价值和意义，是目前产科最有效的常规监护方法，同时也具有良好的经济效益。,二、主要包括： 1、胎心率监护（功能监护） 2、产科B 超（形态结构监护）三、二者之间的关系： 形态结构是功能的基础，功能是形态结构的反映和结果。二者相互补充，相辅相成，已逐渐融合，形成了完整的胎儿电子监护学。,第二章 胎心音听诊与胎儿电子监护比较,今天，由于电子技术和计算机技术的发展，推动了对胎心率检测的电子仪器的发展。人们对胎心率的检测也从传统的听诊法发展到利用胎儿监护仪进行监护。因此，对胎心率的观察，也从仅仅为了推知胎儿生死的时代，发展到诊断胎儿储备能力和胎儿健康状况的时代。众所周知，胎儿的中枢神经系统对低氧的耐受力最差，又最缺乏储备能力。所以，哪怕只是短时间缺氧，也有可能影响孩子将来的智力，在孕期及分娩期，预防胎儿中枢神经系统缺氧是做好围产期保健，推行优生及计划生育工作极其重要的一环，而检测胎儿中枢神经系统是否缺氧的是实时手段，简便可行的指标，就是通过胎心率（FHR)的变化来进行分析。,检测胎心率的方法,(1)、传统的听诊法(2)、利用胎儿监护仪进行电子监护,一、胎心音听诊的局限性,不可否认，胎心音听诊在产科临床工作中发挥了重要作用。听诊最大的特点就是简单、方便。但听诊器检测胎心音通常只限在宫缩的间歇期进行，故无法获得连续的和详细的资料，显然不能满足今天优生学的需要。听诊有如下缺点及局限性：1、遗漏宫缩时的胎心率 宫缩时子宫肌壁声阻抗增加，所以一般在宫缩时听不到胎心音，而此时的胎心音情况对诊断胎儿异常又非常重要。另外，用耳朵听诊只能是间断的，无法说明胎心率与宫缩的确切时间关系。,图1 听数遗漏宫缩时的胎心率,2、无法辨明胎心率与宫缩的确切关系。 3、听数错误 临床使用听诊器听诊胎心时，往往会人为地将听数平均化，这就使过高或过低的胎心数“变为”正常，造成听数错误。,4、只能获得一定时间内的平均心率。 心率的平均化掩盖了胎心率变化波动的真实状况，对早期诊断胎儿胎心状况十分局限。,瞬时值与平均值的比较,5、无法发现胎儿早期缺氧。 胎儿监护的目的是尽早地发现胎儿缺氧。但是，胎儿早期缺氧的心率变化范围较小，或者只是出现在子宫收缩期，听诊多无法发现。这不仅因宫缩时无法听诊，即使听得较小的胎心率变化，其范围也往往在正常心率数值内，单凭听诊不易确认异常。因此，听诊具有很大的局限性。,听诊不能发现轻微的迟发减速,二、胎儿监护临床意义,胎儿电子监护可分为形态结构监护（如B超）及功能监护（如胎心率监护）。在临床应用中，因为功能更能实时地说明问题，所以胎心率监护成为胎儿监护的首选方法。进入20世纪70年代80年代，因集成电路及电脑技术的发展，使检测拾取信号的方法、自动分析及仪器的自动控制等更加理想，从而使胎儿监护迅速普及，成为产科工作中必备的手段。因此胎儿电子监护仪以其独有的特质体现着其重要的临床意义，主要表现在以下6个方面：,一、能不间断的观测胎心率的变化 由于胎儿监护仪对胎心的监测是超声信号的跟踪监测，是连续的、不间断的，避免了听诊断章取义的弊端。二、能精确辨别胎心率与宫缩的关系 胎儿监护仪拥有监测胎心的超声探头和监测宫缩的压力探头，因此它对胎心和宫缩的监测是同步的，这有利于诊断宫缩时胎心是否在正常范围之内及如何变化，同时也避免了听诊在宫缩时无法听取胎心音的弊端。,三、能随时发现脐带受压 胎儿的脐带无神经分布，有一条静脉及两条动脉。静脉较粗，管壁薄，常受被动压迫而影响血流。脐动脉管颈细，管壁厚，围绕在脐静脉周围，当它受到压迫时，容易发生收缩而堵闭血流。在妊娠及分娩期，大约有30%40%胎儿的脐带可能发生受压及牵拉刺激，在监护中表现出来的就是变化减速，所以使用胎儿监护仪可以随时发现脐带受压。,四、能判断每次宫缩对胎儿的影响程度 在妊娠末期及产程中，每一次宫缩对胎儿都是一次高压低氧的考验，如果胎儿胎盘功能良好，储备良好，胎心就不会发生太大变化；相反，如果胎儿胎盘功能不好，储备不足，胎心就会出现相应的改变，表现在胎心曲线上就是不同程度的减速，我们可以通过减速的类型及程度判断宫缩对胎儿影响程度。,五、能辨别胎心率基线的细变异 胎儿前后两次心跳的差值造成了胎心曲线上的短变异，短变异的聚合构成了长变异，通过电脑的数据处理及图像处理，我们可以很直观地辨别出胎心率基线的细变异。,六、能早期发现胎儿缺氧 通过胎心曲线与宫缩曲线可以尽早地判断迟发减速和重度变化减速，随时发现胎儿缺氧，进而判断胎儿缺氧程度。,三、宫缩对胎儿的影响 为了将胎儿顺利娩出，足够强的子宫收缩是非常重要的。但每一次子宫收缩都可能对胎儿血氧供应产生不利的影响，除前面提到的压迫脐带之外，还会造成子宫-胎盘间的血流量减少、产程中胎血的氧分压及pH值逐渐下降。若为正常分娩，在下降到异常值之前胎儿已经娩出，不会对新生儿造成不良后果。若为异常孕产情况，如高危妊娠，胎盘机能低下，或产程过长及宫缩力异常等，则会引起胎儿窘迫。,四、高危妊娠的特点 所谓高位妊娠，就是指母儿气体交换径路发生异常，胎儿处于慢性缺氧状态。其原因可归纳为以下几方面：母血低氧，如患慢性心、肺疾患等。子宫循环血量低下，如有原发性高血压、糖尿病或孕期子宫不规律收缩过频等。胎盘气体交换功能障碍，如妊高征致胎盘气体交换面积减少或绒毛机能低下等。脐带异常或胎儿贫血等。 由于以上种种原因，胎儿只能依靠临时摄取到的少量氧气及营养物质勉强维持机能，而体内无储备，一旦发生子宫收缩或高危因素恶化，胎儿则面临严重威胁，并首先通过胎心率变化表现出来。,4、麻醉 在母体接受必要的麻醉时，可能发生不同程度的低血压或呼吸抑制，并继发低氧血症。另一方面，母体在应用硬膜外麻醉或脊髓麻醉后，因交感神经阻滞，血压下降，子宫-胎盘血流量减少，低于胎盘血液灌流所需的临界水平时，即可导致胎儿抑制。因此，产科手术必须迅速，为防止或减轻低血压的影响，尽量避免仰卧位，而取半侧卧位。在条件允许的情况下，同时进行胎儿监护，以随时了解胎儿变化并给予处理。,六、胎儿对缺氧的反应 胎儿对缺氧的反应是分泌儿茶酚胺。儿茶酚胺对心脏的作用，是使其心率及心搏输出量增加，促使某些特定部位的血管收缩，血流量减少（如皮肤粘膜及肾脏的血管），另一些血管（如大脑、心脏）扩张，优先供应这些重要器官的血液需要。这就是在紧急情况下，血液的再分布，它对维持生命是非常重要的。分娩期胎儿分泌的儿茶酚胺主要是去甲肾上腺素，可使心率减慢，临床上常见的胎心率减速，特别是迟发减速（LD），是胎儿在低氧状态的一种保护性反应。因胎心率减速后，工作量及耗氧量均减少，可以使胎儿在低氧状态下维持较长时间生命。,七、胎心率（FHR）调节,在胎儿颈动脉窦主动脉弓处分布压力感受器，在颈动脉体主动脉体分布化学感受器。（1）交感N及副交感N通过压力感受器及化学感受器而发生反射作用。（2）胎儿心脏受交感N及副交感N（迷走N）双重支 配，而使心跳节律正常。交感神经使心率加快，副交感神经使心率减慢。（3）胎儿胎心率的变化是胎儿中枢神经系统调节的结果。FHR曲线的维持是交感N（使心率上升）及副交感N（使心率下降）调节的结果，从而形成了胎心率基线、细变异、各种加速及减速的变化。,第四章 FHR基线,一、定义：无FM无UC影响时，持续10min以上胎心率的平均值。二、基线分类： “正常范围”：120160BPM 轻度心动过速：160180BPM 重度心动过速：180BPM 轻度心动过缓：100120BPM 重度心动过缓：120秒,c. 延长减速的临床意义： 在诸延长减速的图形中，若发生原因短时间内无法解除，减速的持续时间进行性加重，变异减少，尤其当延长减速出现迟发减速的尾部拖长的特征时，说明胎儿危急，应尽早娩出胎儿。,（4）.以往诸多文献中提到，在正常宫缩条件下，连续3次宫缩均出现LD；或LD连续发生超过15分钟，是剖宫产术的指征。就本例看，符合上述条件的任一种。但自娩儿却评10分，这对上述两种诊断标准提出了挑战。（5）.Murata等人的研究结果表明，在胎儿逐渐缺氧的过程中，最早出现的FHR图形是LD。缺氧再进一步发展，LD加重，加速消失。这一规律被欧美国家学者视为判断FHR监护图形临床价值的基础理论。本图例恰能证明Murata等人的结论，临床意义重大尽管尚需妇产科同道对此做更多的临床研究与观察。,（二）、产例14 孕40周2天，LOA，G1P0，胎盘级，脐带绕颈，羊水池内径3.4cm。OTC减速图形特殊，剖宫产见脐带长78cm，缠绕于颈、胸腹及腿部，新生儿3300g，评10分。1、图形特点(1) 静脉滴注催产素之前，胎动及加速明显，基线率及变异均正常。(2) OCT开始，宫缩时频发FM、ACC。(3) 宫缩时FHR曲线呈横置“”图形,明显缺乏减速前加速。(4) 至（图）胎动消失，呈VD，且无减速后加速。(5)（图）VD加重，停OTC后，宫缩减弱，VD变小，到消失。,2、临床分析(1) NST反应型及OCT时的胎动与加速，均说明胎儿储备良好。(2) OCT宫缩时FHR呈横置的S“”图形，且图形特点一致达40分钟。此后FM消失，减速又呈同样的VD图形，并有逐渐加重的趋势。停滴催产素后，宫缩逐渐消失，FHR恢复正常，基线保持在140bpm左右。,(3) 解析上述减速图形：宫缩开始，FHR曲线出现陡降且无减速前加速，是由于脐带过长，并多处缠绕于胎儿。当宫缩始发时，脐带多处受到压迫，脐带动静脉血流同时被阻断，呈陡降减速。又因缺乏先压迫脐静脉，而后压迫脐动脉的过程，故而缺乏前加速。由于宫缩时对脐带多处压迫，对胎儿刺激严重。胎动及FHR加速，是胎儿的应激反应。由于FHR加速，使胎儿主动脉弓及颈动脉窦压力感受器受到血压再升高的刺激，继而又出现FHR减速。（4）继续静脉点滴催产素，胎动消失，VD逐渐加重，是胎儿缺氧加重的表现。及时停滴催产素，并行剖宫产术是恰当的决断。,第九章、胎儿监护应用规范,（一）、临产妇监护原则,最佳方案是对临产入院产妇监护始终，直至胎儿娩出。主管医生不可无端的不使用EFM，如果未能实施EFM，应在病历记录中说明原因。1、入院试验：对所有入院孕妇均实行监护。2、低危孕妇：监护60分钟，停30分钟，但要在产程初、破膜及头入盆时各监护30分钟以上。第二产程全产程监护。3、高危孕妇：全程监护。4、入室试验：指进入分娩室的监护，如入院后便需进行分娩即为入院试验。,（二）、入院试验,一、试验时间与目的：1、时间：孕妇入院后（在30分钟内）即行监护。监护时间不5次，或一次宫缩持续时间90秒，不能说明问题。,3、OCT注意事项及禁忌（1）、注意事项 必须住院，并有急救胎儿窘迫的准备。过强，立即减缓滴速或停药。如连续发生明显LD或重VD，者，应停滴催产素，并综合分析及时处理。一旦出现宫缩而无胎动及加速（2）、禁忌 NST无反应型有胎儿缺氧者。羊水过少者。重度妊高征前置胎盘等不能经阴道分娩者。未满37周可能导致早产者。,（七）、 收缩应激试验(contraction Stress test，CST)1、CST实施方法及注意事项（1）、实施方法 立即(临产妇入院不超过30分钟)行人院试验(或入室试验)。最佳方案是全产程不间断监护，但条件不具备时，可依产程进展及高危程度区别对待。低危孕妇可监护60分钟，停30分钟40分钟，但于产程初及破膜时必须各监护30分钟以上；第二产程及高危孕妇连续监护。（2）、注意事项 于孕妇翻身或胎儿卜降时，要及时变更超声换能器的位置，确保拾取最佳胎心信号。在胎儿娩出期医生手持探头，并稍倾斜，以利头先露时，拾取进入骨盆入口处的胎心音。有条件者，第二产程可用头皮电极法监护。,2、CST结果分类及处理原则（1）、结果分类 CST诊断标准及分类同OCT，即阴性、阳性及可疑。胎儿娩出期常见持续性低基线率，即终末心动过缓(terminal bradycardia)，是需急速娩出胎儿的指征。（2）、处理原则 异常监护图形出现，先令孕妇翻身或予以补液纠正。缺氧图形山现在产程早期，经处理不能好转者，应及时剖宫产；当缺氧图