从处方点评看基本药物的合理使用苏娜

从处方点评看基本药物的合理使用,四川大学华西医院临床药师 苏娜,处方： 1. 5%GS100ml+5%碳酸氢钠5ml+10%氯化钾 1ml +10%浓氯化钠2ml静滴+甲氧氯普安3mg加入静滴 （第一瓶输液约1/3） 2.生理盐水250ml+热毒宁10ml静滴（尚未输液）,与碳酸氢钠配伍禁忌：盐酸胺碘酮注射液 头孢噻肟钠 顺铂 盐酸多巴酚丁胺 盐酸多巴胺 盐酸肾上腺素羟乙基淀 亚安培南西司他丁钠 盐酸异丙肾上腺素 亚叶酸钙硫酸镁 盐酸甲氧氯普胺 盐酸咪达唑仑 盐酸昂丹司琼泮托拉唑钠 苯妥因钠丙泊酚 酒石酸长春瑞滨,处方管理办法,38号文,医院处方点评管理规范,处方点评目的,提高处方质量,促进合理用药,保障医疗安全,处方点评的目的,处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或字迹难以辨认处方药品服用时间超过处方管理办法规定的时间医师、药师未对处方进行适宜性审核的,不规范处方,适应症，遴选药品，剂型给药途径，用法用量，联用药不适宜的无正当理由不首选国家基本药物的有配伍禁忌和不良反应相互作用的,用药不适宜处方,超常处方,无适应症用药无正当理由开具高价药的，及超说明书用药无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的,处方质量,导致ADR因素,药物因素,患者自身原因,其他,1 误用、滥用药物2 不合理的联合用药3 给药时间不对,1 性别2 年龄3 个体差异4 并发症,1 药物本身作用2 不良药理作用3 药物质量4 药物剂量5 药物剂型,1 长期用药2 合并用药3 减药或停药4 不合理用药,不合理用药,某省不合理用药统计,医院的致残事 件有1/5是用药 所致，其中45 为用药错误,用药伤害的 死亡率30,美国住院病人死于药物不良反应的人数10.6万居死因第4位,哈佛医学实践研究项目,医疗安全,处方点评的步骤,确定处方点评的范围和目标,实施动态监测,确定职责和任务,反馈，干预，通报,建立处方点评标准,数据分析，超常预警,检查评估结果,有效性,安全性,经济性,适宜性,规范性,1 点评是否有用药指征 2 点评药物的选用是否恰当3 点评药物的用法用量溶媒疗 程是否正确4 点评联合用药是否恰当 5 点评是否重复用药 6 点评出现药物不良反应而未 及时处理者7 点评与用药相关的检查是否 完善，送检8 点评药物的使用是否符合经 济性的原则9 点评处方是否规范,监 督 管 理,门诊处方点评急诊处方点评住院医嘱点评,抗菌药物专项点评基本药物专项点评肿瘤镇痛药物专项点评抗肿瘤药物专项点评糖皮质激素类药物专项点评,主要政策（国家）,关于建立国家基本药物制度的实施意见国家基本药物目录管理办法（暂行）关于加强基本药物质量监督管理的规定建立和规范政府办基层医疗卫生机构基本药物采购机制指导意见 （国办发【2010】56号文） 国务院办公厅关于建立健全基层医疗卫生机构补偿机制的意见 （国办发【2010】62号文）国家基本药物目录（2012年版）（卫生部令第93号）关于做好2012年版国家基本药物目录实施工作的通知 （卫药政发201316号）,基本药物配备与使用,国家基本药物目录数量：2009年8月18日，卫生部发布了国家基本药物目录（基层医疗卫生机构使用部分）2009年版，自2009年9月21日起施行。目录共计307种，包括化学药品和生物制品205种，中成药102种以及中药饮片三个部分。国家基本药物目录原则上每3年调整一次。四川补充药物：2010年，我省分两批共增补174种（35种为医保乙类） ，其中： 化学药112种，中成药62种。2012年版目录按照“保基本、强基层、建机制”的要求，优化了品种结构，增加了品种数量，分为化学药品和生物制品、中成药、中药饮片三个部分，其中化学药品和生物制品317种，中成药203种，共计520种。,基本药物的相关要求,政府办的基层卫生机构全部配备和使用基本药物其他各类医疗机构也都必须按规定使用基本药物,国家基本药物处方集,用途：1.用于指导和规范基层医疗卫生机构医务人员合理使用基本药物治疗基层常见病、多发病 2.也可供其他医疗机构医务人员使用时参考,国家基本药物临床应用指南,特点：1.以基层常见病、多发病为重点，突出国家基本药物目录中 收载的药品对基层常见多发病的药物治疗 2.力求深入浅出，简明扼要用途：1.用于指导和规范基层医疗卫生机构医务人员合理使用基本药物 治疗基层常见病、多发病 2.也可供其他医疗机构医务人员使用时参考,如何合理使用基本药物？,？,合理用药：指在明确指征下选用适宜的药物，并采用适当的剂量、适当的剂型、适当的给药途径和疗程，以达到消除临床症状和治愈疾病的目的，同时采用各种措施防止和减少各种不良反应的发生。,病例1患者基本信息,姓名：赵 性别：女 年龄: 62岁 住院号： 0002928966住址：四川省成都市,病史介绍,现病史：患者赵*，女，62岁。因“血糖控制欠佳”入院。 有高血压病史3年，最高血压达180/70-80mmHg， 有血糖升高2年，一直未服药治疗。体格检查：T：36.7，P：80次/分，R：20次/分，BP： 135/71mmHg，BMI：28.1kg/m2，余无特殊。辅助检查：心电图：窦性心律，余无特殊。,诊 断,入院诊断： 1、糖尿病？2、高血压3级 极高危组3、高脂血症,主要治疗药物用药评价,抗高血压治疗：硝苯地平控释片 30mg Po qd 10.3-10.13缬沙坦胶囊 80mg Po qd 10.8-10.13调脂治疗：阿托伐他汀片 20mg Po qn 10.4-10.13控制血糖治疗： 阿卡波糖片 50mg Po tid 10.4-10.13,抗血小板药物的治疗,控制血糖,生活方式干预,纠正心血管危险因素,冠状动脉血流重建术,Diagnosis and classification of diabetes mellitus. American Diabetes Association. Diabetes Care. 2011,主要治疗药物用药评价,抗高血压治疗：硝苯地平控释片 30mg Po qd 10.3-10.13缬沙坦胶囊 80mg Po qd 10.8-10.13调脂治疗： 阿托伐他汀片 20mg Po qn 10.4-10.13控制血糖治疗： 阿卡波糖片 50mg Po tid 10.4-10.13,评价： 对于心血管事件风险增高的1型或2型糖尿病患者，建议将阿司匹林治疗 （75162mg/天）作为基础治疗措施。这包括大部分50岁以上男性和60岁以 上女性且具有至少一个其他主要危险因素（CVD 家族史、高血压、吸烟、血 脂异常、蛋白尿等）的患者,高血压病2005年版中国高血压指南,药物治疗：1、ACEI 卡托普利 卡托普利片（12.5mg，25mg） 卡托普利胶囊（25mg） 依拉普利 马来酸依那普利片（2.5mg，5mg，10mg） 马来酸依那普利胶囊（5mg，10mg）2、ARB 缬沙坦（80mg）3、受体阻断剂,2012年版国家基本药物处方集2012年版国家基本药物临床应用指南,4、CCB 硝苯地平 尼群地平 尼群地平片（12.5mg，25mg） 尼群地平胶囊（10mg）5、利尿剂 吲达帕胺 吲哒帕胺片（胶囊）（2.5mg） 吲达帕胺缓释片（缓释胶囊） （1.5mg）6、肾上腺素受体阻断药 哌唑嗪7、复方制剂 复方利血平片 复方利血平氨苯蝶啶片,2009年版国家基本药物处方集2009年版国家基本药物临床应用指南,糖尿病,药物治疗：1、胰岛素2、二甲双胍 盐酸二甲双胍片（胶囊）（0.25g） 盐酸二甲双胍肠溶片（肠溶胶囊）（0.25g，0.5g）3、格列本脲 格列本脲片（2.5mg） 格列本脲胶囊（1.75mg）4、格列吡嗪 格列吡嗪片（胶囊）（2.5mg，5mg） 格列吡嗪分三散片（5mg）5、格列美脲6、阿卡波糖,2012年版国家基本药物处方集2012年版国家基本药物临床应用指南,病例3,2010.11.30：患者女，24岁，因“癫痫发作5月+”入院，入院查体： T:36.7,P:80次/分，R:20次/分，BP：130/80mmHg， 其余未见异常，辅助检查:MRI:左顶叶窦镰旁占位入院诊断：1、左额叶窦镰旁占位性病变 2、癫痫2010.12.8，16：30：患者在静脉复合全麻下行左顶叶窦镰旁巨大占 位切除术，术后患者生命体征平稳,用药情况克林霉素 1200mg ivgtt q12h D3-D6注射用奥美拉唑钠 40mg ivgtt q12h D3-至今血凝酶 (17:13) 4u ivgtt qd D3-D6,09神经外科围术期出血防治专家共识,术前 止血敏血凝酶止血芳酸维生素KrFVIIa血液制品,术中 血凝酶rFVIIa凝血酶凝血因子,术后 预防再出血 防缺氧 防血压高 禁抗凝药 再出血处理 开颅 促凝药 血凝酶,术前30分钟：1-2u,术后： 1U-2U*3d,术中根据创面情况，将纱布、明胶海绵及棉球等敷料用血凝酶溶液浸润后直接湿敷、压迫或填塞，也可直接在局部浸润注射血凝酶溶液,用药情况克林霉素 1200mg ivgtt q12h D3-D6注射用奥美拉唑钠 40mg ivgtt q12h D3-至今血凝酶 (17:13) 4u ivgtt qd D3-D6,促凝血药：促凝活性的药物凝血酶（外用冻干粉)，维生素K1(注射剂），抗纤溶药氨甲苯酸（口服常释剂型）等,促凝血药,药物：1、凝血酶（外用冻干粉） （100单位，200单位，500单位，1000单位，2000单位，5000单 位 10000单位）2、维生素K1（注射剂） （1ml:2mg,1ml:10mg）3、甲萘氢醌4、氨甲苯酸5、氨甲环酸6、鱼精蛋白,2012年版国家基本药物处方集2012年版国家基本药物临床应用指南,门诊术后是否应该使用口服抗菌药物？有没有使用标准？,？,诊断与用药不符门诊处方量超过7天,临床应用指南：“变应性鼻炎”,变应性鼻炎推荐药物：氯苯那敏，麻黄碱,变应性鼻炎,药物治疗：1、首选 氯苯那敏：4mg po 一日1-3次氯雷他定：10mg po qd2、备选 鼻塞重者选1%麻黄碱滴鼻液。,2012年版国家基本药物处方集2012年版国家基本药物临床应用指南,诊断与用药不符,肺结核中国结核病防治规划实施工作指南,药物治疗：1、异烟肼 （片剂）2、利福平 （胶囊剂） 利福喷汀 （胶囊剂）3、吡嗪酰胺 （片剂）4、乙胺丁醇 （片剂）5、注射用硫酸链霉素,2012年版国家基本药物处方集2012年版国家基本药物临床应用指南,处方管理办法第35条该处方诊断与用药不符合,失眠症,药物治疗：1、地西泮 5-10mg qn2、佐匹克隆 7.5mg qn3、唑达唑仑 7.5-15mg po,2012年版国家基本药物处方集2012年版国家基本药物临床应用指南,诊断书写不规范门诊处方量超过7天重复用药,诊断与用药不符不符合处方管理办法第35条,病毒性肝炎,药物治疗：病毒性肝炎治疗主要包括对症保肝治疗与抗病毒治疗，基本药物有部分保肝治疗药物1、静脉输注葡萄糖2、维生素C3、维生素B4、联苯双酯滴丸（1.5mg） 联苯双酯片剂（25mg）,2012年版国家基本药物处方集2012年版国家基本药物临床应用指南,诊断与用药不符门诊处方量超过7天不符合处方管理办法第19条和35条,过敏性紫癜,药物治疗：1、去除病因（控制感染，例如青霉素）2、支持及对症3、药物治疗 （1）单纯皮肤或关节病变者： 抗组胺药物，保护血管药物，免疫抑制剂（氯苯那敏，维生素 C，氨甲苯酸，泼尼松） （2）腹痛型患者 解痉挛药（法莫替丁，泼尼松，氢化可的松） （3）肾脏病变者 免疫抑制剂：雷公藤总苷片、环孢素、硫唑嘌呤,2012年版国家基本药物处方集2012年版国家基本药物临床应用指南,诊断书写不规范不符合处方管理办法第六条,诊断书写不规范用法不准确用量超过7天,诊断书写不规范不符合处方管理办法第六条,诊断与用药不符门诊处方量超过7天医生签名不规范不符合处方管理办法,结膜炎,药物治疗：1、左氧氟沙星滴眼液2、氯霉素滴眼液（8ml：20mg（0.25%）3、红霉素眼膏：0.5%,2012年版国家基本药物处方集2012年版国家基本药物临床应用指南,根据处方管理办法第三十五条规定，该处方诊断与用药不符合。,流行性感冒,药物治疗：1、 金刚烷胺2、发热，头痛 对乙酰氨基酚，阿司匹林3、咳嗽者 复方甘草片（溶液），喷托维林4、对严重合并症者应及时转送上一级医院治疗,2012年版国家基本药物处方集2012年版国家基本药物临床应用指南,根据医院处方点评管理规范（试行）第四章第十七条（十）：开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；应当判定为不规范处方。,慢性浅表性胃炎,药物治疗：1、降低胃酸药物 抗酸药（复方氢氧化铝片） 抑酸药（雷尼替丁）2、胃黏膜保护剂 枸橼酸铋钾4、对症治疗 解痉药：复方颠茄片，山莨菪碱针剂，阿托品针剂 助消化药：乳酶生 促胃排空：甲氧氯普胺，多潘立酮 （幽门螺旋杆菌检测阳性者，三联或四联疗法）,2012年版国家基本药物处方集2012年版国家基本药物临床应用指南,根据医院处方点评管理规范（试行）第四章第十七条（十四）：医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的；应当判定为不规范处方。,支气管扩张症,药物治疗：1、祛痰剂 氨溴索 溴己新2、抗菌药物 有发热、咯脓痰等化脓