腹腔镜胆囊切除术后并发症的外科处理

腹腔镜胆囊切除术后并发症的外科处理,N.J.Lygidakis MD FACS FRCST (Hon)Anjali Patil MS,希腊 雅典医学中心,腹腔镜胆囊切除术虽是最吸引人的治疗方式之一，但仍可能出现术后并发症。,腹腔镜胆囊切除术后并发症的外科处理,微创外科面临的问题,其他器官损伤，如：肠，气胸等,腹腔镜胆囊切除术中并发症,单极电流,入路和器械相关损伤,意外的 Trocar损伤,其他并发症：如 气腹相关并发症, 伤口感染等。,胆源性并发症,非胆源性并发症,血管并发症,主要是 -胆漏胆道梗阻(溢出的小胆石),钳夹,*Schafer M, Lauper M, Krahenbuhl L (2001) Trocar and Veress needle injuries during laparoscopy. Surg Endosc 15:275280*Orlando R, Palatini P, Lirussi F (2003) Needle and trocar injuries in diagnostic laparoscopy under local anesthesia: what is the true incidence of these complications? Laparoendosc Adv Surg Tech A 13:181184,入路相关损伤,建立气腹过程中的损伤占腹腔镜手术所有并发症的50%。,Trocar 的置入应在直视下完成,电外科手术可能成为致命武器,腹腔镜电外科手术（单极电流）相关并发症 ：2-5/1000*,推荐: 双极电烧灼超声刀和其他新型能量器械 不足：更昂贵,器械引起的损伤,钳夹,误用于胆道或血管结构 钳夹移动,Robin Kaushik. Bleeding complications in laparoscopic cholecystectomy: Incidence, mechanisms, prevention and management. J Minim Access Surg. 2010 JulSep; 6(3): 5965. Erol DD, Polat C, San O. Internet J Anaesthesiol. 2005. The diagnosis and early treatment of acute hemorrhagic shock after laparoscopic cholecystectomy; p. 9.,若不及时诊断和治疗，可能导致立即死亡是腹腔镜胆囊切除术死亡的第二大原因 (位于麻醉相关并发症之后),血管并发症,大血管损伤： 该类出血需要外科手术操作止血或输血 大血管如- 主动脉，腔静脉，肝动脉（或主要分支），门静脉等 其他部位如：肝床出血,Shamiyeh A, Wayand W. Laparoscopic cholecystectomy: Early and late complications and their treatment. Langenbecks Arch Surg. 2004;389:16471.,出血并发症,小血管损伤: 压力控制，填塞 不需要任何额外的操作 如：上腹部，肠系膜，网膜，腹壁血肿,多机构研究LC出血并发症的发生率,J Minim Access Surg. 2010 Jul-Sep;6(3):59-65Phillips PA, Amaral JF. Abdominal access complications in laparoscopic surgery. J Am Coll Surg. 2001;192:52536.,当出血发生时, 腹腔镜胆囊切除术的死亡率升至近15%,特别是当未意识到出血发生时,如果出现： 不明原因的血流动力学不稳定 插入气腹针或第一个Trocar时呼气末二氧化碳下降 : 可能有出血，即使无明显出血灶,血管损伤- 术中处理,检查气腹针一般腹腔镜手术在插入第一个Trocar时需检查是否有出血,伤及主动脉，腔静脉或其他大血管：立即转为开腹并紧急处理控制,机理：钳夹滑向胆囊动脉胆囊三角解剖结构右肝动脉常被无误认为胆囊后动脉而受损右肝动脉或门静脉受损特别是 解剖关系不清楚 胆囊三角结构复杂时持续使用锐性分离,局部血管损伤,盲目试图止血可能导致明显出血和胆源性损伤延迟转为开腹可增加并发症率和死亡率,肝硬化患者明显更易出血(26% vs 3.1%) 明显更高额并发症率(20.86% vs 7.99%)经验丰富的外科医生为肝硬化患者行腹腔镜胆囊切除 术较开腹胆囊切除术优势明确。,Morino M, Cavuoti G, Miglietta C, Giraudo G, Simone P (2000) Laparoscopic cholecystectomy in cirrhosis: contraindication or privileged indication? Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 10Puggioni A, Wong LL (2003) A metaanalysis of laparoscopic cholecystectomy in patients with cirrhosis. J Am Coll Surg 197:921926,肝床出血,成功治疗必要准备,早期诊断检查凝血疾病立即再探查解剖层次个体化管理,腹腔镜胆囊切除术后迟发性出血,血管损伤的机制，诊断和处理 (ctd),门脉及其分支损伤可能导致肝萎缩、坏死、脓肿，可能需要行半肝切除或肝移植。,血管损伤的最佳评估方法为：磁共振胰胆管造影和血管造影,最常报道的并发症是胆总管损伤发病率:和血管损伤一致 27%,胆源性并发症,A. Shamiyeh, W. Wayand. Laparoscopic cholecystectomy: early and late complications and their treatment. Langenbecks Arch Surg (2004) 389:164171,腹腔镜胆囊切除术胆道损伤发病率 0.2-0.8% 胆道解剖变异率较高和外科医生的学习曲线相关,胆道损伤相关风险因素,患者因素,局部因素,肥胖高龄男性,外科医生经验正常运行的仪器,外部因素,炎症/感染/粘连解剖变异 出血,溢出的胆石发生率10% 30% 高于开腹手术绝大多数溢出的胆石并不引起症状发生 或者可能延迟出现如脓肿尽量清理所有溢出的胆石和彻底冲洗腹腔告知患者：以后可能会取胆石和引流脓肿,次要胆源性并发症,误认是胆道损伤最常见的原因*误认 胆总管 肝总管 变异胆道 (通常在右侧),* Yaghoubian A, Saltmarsh G, Rosing DK, et al. Decreased bile duct injury rate during laparoscopic cholecystectomy in the era of the 80-hour resident workweek. Arch Surg 2008;143(9):84751.,胆道损伤原因,技术失误如钳夹滑向胆囊管胆总管被钳夹导致狭窄胆总管热损伤直接进入胆囊窝的胆管被离断,如果胆囊管和胆囊动脉在分离前辨认清楚，70%的胆道损伤可以避免。,胆囊管漏，或周围胆管部分/全面开放部分胆总管损伤25% 直径肝总管距分叉处 2 cm离断迟发性术后狭窄孤立的左或右肝管狭窄 胆总管损伤，胆总管闭塞,图解四种最常引用的胆道损伤分类,First line, minor lesions :,Second line:,Third line:,Fourth line:,Siewert,Strasberg,I,III,IV,II,minor lesions,Siewert,Strasberg,I,II,III,IV,图解胆道损伤分类,胆源性并发症的预防,仔细解剖术中胆管造影复杂病例时早期转为开腹/选择其他方式,降低损伤风险的技巧,避免胆总管附近电烧灼避免胆囊管-胆总管结合部的解剖分离保持紧贴胆囊管-胆囊的解剖分离&必要时使用30镜优先使用双极电刀/超声刀等,仔细解剖,b. 充分暴露胆囊后面组织结构,a. 术中彻底评估：,从两侧和后面分离胆囊，胆囊管和胆囊动脉就很容易辨认了。,向头部牵拉胆囊底，向两侧牵拉胆囊漏斗部; 仔细分离胆囊的内侧面和两侧直到只看见胆囊动脉和胆囊管这二者入胆囊,降低损伤风险的技巧,仔细解剖,胆囊下面观,“保障安全的重要视野”胆囊上面观,可能降低胆道损伤的风险*许多研究者推荐常规使用一些研究者质疑其成本-效益/效力*,*Traverso L. Intraoperative cholangiography lowers the risk of bile duct injury during cholecystectomy. Surg Endosc 2006*Livingston EH. Intraoperative cholangiography and risk of common bile duct injury. JAMA 2003,2. 选择性使用术中胆管造影,降低损伤风险的技巧,3. 考虑替代方案:转为开腹中止操作，放置胆囊造口管部分胆囊切除术后引流：特别是胆囊坏疽性坏死；若有胆总管结石可附加内镜下逆行胆胰管造影,当外科医生面临腹腔镜手术失败，解剖关系模糊，视野不佳导致出血等都应该考虑替代方法。急性炎症控制后8-10周再手术。若评估可行，可经腹腔镜完成。,Strasberg SM. Biliary injury in laparoscopic surgery: part 2. Changing the culture of cholecystectomy. J Am Coll Surg 2005.,降低损伤风险的技巧,Fischer CP, Fahy BN, Aloia TA, et al. Timing of referral impacts surgical outcomes in patients undergoing repair of bile duct injuries. HPB (Oxford) 2009;11(1):327.de Reuver PR, Grossmann I, Busch OR, et al. Referral pattern and timing of repair are risk factors for complications after reconstructive surgery for bile duct injury. Ann Surg 2007;245(5):76370.,胆漏可能术中可见或怀疑评估严重性，寻找相关血管损伤简单损伤(胆囊管漏, 胆囊床漏, 部分胆管撕裂伤)可以初步修复 若外科医生有这类经验,胆源性并发症：诊断和处理,复杂损伤,Fischer CP, Fahy BN, Aloia TA, et al. Timing of referral impacts surgical outcomes in patients undergoing repair of bile duct injuries. HPB (Oxford) 2009;11(1):327.de Reuver PR, Grossmann I, Busch OR, et al. Referral pattern and timing of repair are risk factors for complications after reconstructive surgery for bile duct injury. Ann Surg 2007;245(5):76370.,复杂损伤： 肝胆外科医生早期诊治可改善预后,胆源性并发症：诊断和处理,若损伤发生的医疗机构没有相应设备治疗该损伤腹腔镜下安置引流将患者迅速转至设施齐全的机构 (不推荐中转开腹/其他内镜处理),胆源性损伤: 术后诊断,若术后过程异常和延迟，那么应怀疑并发症的发生。通常有2种损伤胆漏胆道梗阻,胆漏: 若安置肝下引流则容易诊断，但没有证据建议常规安置引流；若没有引流常症状不明显，其后可能导致胆汁瘤，瘘，胆道炎，败血症和多器官功能衰竭。,梗阻: 疼痛，厌食，黄疸和肝酶升高。可能持续数周至数月，表现为反复胆道炎，梗阻性黄疸或胆源性肝硬化。,寻找其他相关损伤,胆源性损伤效果胆道炎,电子显微镜,肝内淤胆的胆管反应：,Alessia Omenetti et al; Hedgehog signaling in the liver. Journal of Hepatology, Vol 54, 2, Feb 2011,胆源性并发症： 诊断 术后怀疑的损伤,检查:超声，CT扫描，锝-二乙基乙酰基替苯胺亚氨核素扫描： 只诊断和引流可能， 不能准确定位磁共振胆胰管造影：非侵袭性并优于内镜下逆行性胆胰管造影/ 经皮肝穿胆管造影；并可损伤定位，也可检查相关血管、脏器损伤和肝缺血等。内镜下逆行性胆胰管造影 经皮肝穿胆管造影,Hida scan,内镜下逆行性胆胰管造影： 胆道损伤,经皮肝胆管穿刺置管引流术：胆道损伤,.,胆道损伤学科间处理,胆汁瘤：超声成像或CT引导下引流胆囊管，小点状和异常胆道漏：内镜下鼻胆管/逆行性胆胰管造影支架置入治疗磁共振胆胰管造影，内镜下逆行性胆胰管造影，经皮肝穿胆管造影支架植入术连接/闭塞缺损, 引流胆汁和促进愈合,Braghetto I, Bastias J et al (2000) Intraperitoneal bile collections after laparoscopic cholecystectomy: causes, clinical presentation, diagnosis, and treatment. Surg Endosc 14:10371041,早期再行腹腔镜手术：封闭胆囊残端或漏口，并清洗。若出现弥漫性腹膜炎，建议开腹手术。,胆总管缺陷损伤(type IV, Siewert)需要 胆道消化道吻合(Roux en-Y 肝管-空肠吻合术),若没有切除，则胆总管可能缝合，前提是 插入T-管引流后可行无张力修复。,胆道损伤处理,Roux en-Y肝管-空肠吻合术,肝管-空肠吻合术,我们的经验：,希腊雅典医学中心,我们的经验： 继发于腹腔镜胆囊切除术的并发症,20位患者男性 14女性 6年龄 23 81平均年龄 67,1997年1月-2012年3月,n = 20 患者,继发于腹腔镜胆囊切除术的并发