压疮预防和护理

压疮的预防和护理,学习内容,压疮的概况压疮的定义压疮的分期压疮危险因素压疮的预防新型敷料的应用,3,压疮一直是临床护理工作中既重视又较为棘手的问题；压疮发生率作为护理质量和医院等级评审的重要指标。发生压疮，病人的护理量增加50%；,压疮全球护理人员关注的重点问题,压疮的概况,有文献报道，一般医院压疮的发生率为2.5%8.8%，高达11.6%，脊髓损伤患者的发生率在25%85%，且8%与死亡有关老年住院患者，发生率为10%25%一直是基础护理工作中的重中之重，也是评价护理工作质量的重要指标，也是护理领域中的难题,国内、外对压疮护理的认识,认为压疮完全可以预防 这种观点在我国占统治地位。林菊英在医院护理管理学中提出发生压疮的标准为0%时，尚有附加说明：除特殊病人不许翻身外一律不得发生压疮，带压疮入院者不准扩大。,国内、外对压疮护理的认识,国外护理认为：1.压疮绝大多数是可以预防的，但并非全部，若入院局部组织已有不可逆损伤，2448小时就可以发生压疮2.严重负氮平衡的恶液质病人，因软组织损耗、失去了保护作用，自身修复亦困难3.神经内科病人丧失感觉的部位其营养及循环不良，也难以防止压疮的发生,国内、外对压疮护理的认识,4.神经外科病人需用镇静剂减少颅内压增高的危险，勤翻身也不利于颅内压的稳定5.癫痫大发作及颅骨开窗病人难以调节体位6.成人呼吸窘迫综合症病人改变体位时可引起缺氧，使用通气装置的哮喘或支气管炎病人在搬动时可能发生支气管痉挛7.血压不稳定病人侧卧位时可影响血压的波动，有心脏病病人翻身易发生心率不齐等,压疮的定义,由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死。,压疮2007NPUAP的新定义,皮肤或深部组织由于压力、或者压力混合剪切力及（或）摩擦力作用引起局部损伤，常发生在骨隆突处。,压疮的分期,传统分期NPUAP1998压疮分期NPUAP2007压疮分期根据伤口的颜色（RYB）分,传统分期,淤血红润期炎症侵润期溃疡期,NPUAP1998分期法,期期期期,NPUAP1998压疮分期（分四期）,期：皮肤完整且出现发红区，在受压发红区以手指下压，颜色不会变白期：皮肤损伤在表皮或真皮，溃疡呈浅表性，临床上可见表皮擦伤、水泡、浅的火山口状伤口期：伤口侵入皮下组织，但尚未侵犯筋膜，临床上可见深的火山口状伤口，且已侵蚀周围邻近组织期：组织完全被破坏或坏死至肌肉层，骨骼及支持性结构（如肌腱、关机囊）,NPUAP2007分期法,可疑深部组织损伤期期期期期不可分期,可疑深部组织损伤期,局部皮肤完整，呈紫色或黑紫色，或有血疱。伴有疼痛、局部硬结、热或凉等表现。可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖；即便接受最好的治疗，也可能会快速发展成为深层组织的破溃。,期,局部皮肤完整，有指压不变白的红肿。与周围组织比，可能有疼痛、硬结、松软、热或凉等表现。肤色较深者不易判断，可归为高危人群,期,真皮层部分缺损，表现为有光泽或干的浅表、开放的溃疡，伤口床呈粉红色，没有腐肉或瘀肿（瘀肿显示可疑深部软组织损伤）。也可表现为一个完整或破溃的水疱。,期,全皮层缺损，可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露；有腐肉，但未涉及深部组织。可有潜行和窦道。,期,全皮层缺损，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行和窦道，可能深及肌肉和/或支撑组织（如：筋膜、肌腱或关节囊），有时伴有骨髓炎。,不可分期,全皮层缺损，伤口床被腐肉（黄色、棕褐色、灰色或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆盖。只有彻底清创后才能测量伤口真正的深度，否则无法分期。,压疮危险因素,外源性因素内源性因素,压疮外源性因素,压力剪切力摩擦力潮湿,1、压力,BradenBergstrom (1987) 认为：压疮形成的关键是压力的强度和持续时间，皮肤及其支持结构对压力的耐受力。压力经皮肤由浅入深扩散呈圆锥形分布，最大压力在骨突出的周围。压力与时间关系的研究显示：低压长时间的压迫造成的组织危害高压短时间的压迫。皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mmHg（2.01-4.4KPa)，最大承受时间为2h。肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感，最早出现变形坏死，萎缩的、疤痕化的、感染的组织增加对压力的敏感性。,2、剪切力,引起压疮的第2位原因，是施加于相邻物体的表面，引起相反方向的进行性平滑移动的力量。当身体同一部位受到不同方向的作用力时就会产生，比压力更易致压疮。作用于深层，引起组织的相对移位，能切断较大区域的小血管供应，导致组织氧张力下降，因此它比垂直方向的压力更具危害。与体位关系密切，发生在深部组织中。有实验证明，剪切力只要持续存在30min，即可造成深部组织的不可逆损害。如果将受压部位的血管比喻为水管的话，压力是将水管挤扁，而剪切力是将水管折弯，所以剪切力更易阻断血流。,3、摩擦力,摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层，增加皮肤的敏感性。可使局部皮肤温度增高，温度升高1 ，能加快组织代谢并增加氧的需要量10%。摩擦力大小可被皮肤的潮湿程度所改变，少量出汗的摩擦力干燥皮肤，大量出汗则可降低摩擦力。床铺皱褶不平、有渣屑、皮肤潮湿或搬动时拖、拽、扯、拉病人均产生较大摩擦力。,4、潮湿,Reuler等报道湿润皮肤使组织产生压疮的可能性比干燥皮肤高5倍。潮湿皮肤的酸碱度改变皮肤角质层的屏障功能表皮损伤，细菌增殖常见因素：大小便失禁、大汗或多汗、伤口大量渗液等。正常皮肤偏酸性，PH 4.0-5.5，尿和粪均为碱性。,压疮-内源性因素,运动性因素年龄增加营养因素组织灌注状态吸烟心理因素体温改变,28,2018/1/26,措施,护理目标,评估,易感人群的评估压疮危险因素评估,患者无压疮发生患者及家属获得预防压疮的知识和措施,压疮的预防,评估-压疮的易发部位,评估-压疮的易发部位,压疮最多发生在受压迫和剪力及有骨性突起部位。压疮的常见部位为：坐骨（24%）、骶尾骨（23%）、足跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）,评估-易感人群,神经系统疾病病人老年人肥胖者身体衰弱、营养不良者水肿病人,石膏固定病人大小便失禁病人疼痛病人发热病人使用镇静剂的病人,压疮发生危险因素评估表,Norton Scale：诺顿评估表Braden Scale：Braden评估表Waterlow Scale：Waterlow评估表Anderson Scale：安德森评估表Jackson Scale：杰克逊评估表Cubbin Scale：卡宾评估表 我院目前使用Braden评估表,Braden Scale危险因素评分表,如何使用BRADEN SCALE,BRADEN SCALE 统计分18必须在病人护理记录单上记录根据高危项目制定相应的护理措施其使用必须达到一致性，对新入院、转科、手术等病人均要进行评估，病人病情改变时重新评估记住，使用BRADEN SCALE 的意义不只是给个评分记录一下，而是行动的号角！,措施-减轻局部压力与剪切力,定时翻身翻身间隔时间：一般2小时体位：30o侧卧位尽量避免长时间半卧位使用减压装置局部减压装置：轮椅坐垫、手术使用局部减压垫等全身性减压装置:气垫床、水床等,36,2018/1/26,压力的预防,间歇充气床垫,泡沫敷料,靠垫,37,2018/1/26,对于水肿和肥胖者，气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，不宜使用。,预防压力的误区一,38,2018/1/26,局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。应避免以按摩作为各级压疮的处理措施。,预防压力的误区二,皮肤护理,定时检查皮肤状况保持皮肤清洁干燥皮肤过于干燥可使用温和的润肤霜大小便失禁时，保护局部皮肤免受粪水刺激,40,2018/1/26,水胶体敷料溃疡贴/透明贴,摩擦力的预防,翻身床,正确的翻 身手法,41,2018/1/26,1.频繁、过度清洁皮肤,预防摩擦力的误区,2.热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤,3.独自搬动危重患者,潮湿的预防,尿失禁者给予留置导尿，男性患者使用外接尿袋出汗多者及时更换衣裤、床单位大便失禁者及时清理大便，腹泻者与医生沟通控制大便,43,2018/1/26,预防潮湿的误区,使用烤灯等使皮肤干燥组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死。,涂抹凡士林、氧化锌膏等油性剂无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。,增加营养,根据病情给予合适的热量和蛋白质补充多种维生素不能进食者给予肠内营养和肠外营养必要时请营养师会诊，制定合理的饮食,新型敷料的应用,理想的敷料应具有的功能,保持伤口周边皮肤的干燥吸收过多的渗液，控制气味装填死腔，有清创的效果清除坏死组织及渗液固定、止血、止痛的效果避免细菌进入伤口，提供类似正常体温的恒定环境提供有效的PH值能将药物传导到伤口内,新型敷料,水胶体敷料,优点保持湿润的伤口愈合环境，促进自体溶解清创 吸收少到中量渗液 不需要外固定 防水防菌保温 可以在压力下使用 取出敷料时不会创伤肉芽组织,缺点吸收渗液形成的胶容易与感染混淆 取出敷料时容易撕伤伤口周围脆弱的皮肤，边缘容易卷曲 不主张用于感染伤口和骨头筋腱暴露的伤口 不主张用于深部潜行和渗液多的伤口 不透明，不主张用于需要密切观察的伤口,水胶体敷料的用途,水胶体敷料适用于表浅和部分皮层损伤的伤口 一到二期压疮 小到中量渗液伤口 黄色腐肉和黑色坏死伤口作为外敷料使用,康惠尔水胶体敷料的特性,透气防水，表面有1cm2小方格，便于伤口测量和描记，记录换药时间。背衬印有敷料名称确保治疗的延续性（在转院和转科室时能够明确使用的敷料名称）。敷料透明不必去除敷料即可观察伤口。坡形边缘病人顺应性更好；无需胶布固定；不易卷边，降低渗漏危险。,康惠尔水胶体敷料的适应症,肉芽的伤口；浅表破溃；粉色期：爬皮阶段；预防和保护。,透明便于观察 弹性好不影响关节肢体的运动 表面为半透膜防水透气 保持湿润环境促进上皮生长 适用于静脉炎及压疮的预防,康惠尔透明贴,康惠尔溃疡贴,优点：表面为半透膜防水透气隔断细菌入侵、表面为方格设计便于观察和记录伤口变化 。缺点：不透明不易于观察,藻酸盐敷料,优点促进血液凝固，止血 高效吸收，形成凝胶，保持伤口湿润 促进自体溶解清创，顺应伤口的轮廓 纤维能生物降解，无毒 可以无创性取出敷料,缺点不适合干的伤口和有焦痂的伤口 需要外固定 少量渗液的伤口需要用透明贴保湿和固定 感染伤口不能加盖密封敷料,藻酸盐敷料的用途,适用于表浅到全层伤口的伤口 有中到大量渗液的伤口 黄色腐肉、坏死组织伤口 潜行和窦道 轻度出血伤口,康惠尔藻酸盐敷料,黄色期、红色期大量渗液的伤口；各种高渗出的伤口,如延迟愈合的手术切口、褥疮、糖尿病足、下肢静脉溃疡等；有少量渗血的伤口：擦伤、供皮区、机械清创后有深腔、窦道、潜行的伤口；,泡沫敷料,优点无黏性，不会损伤脆弱组织 吸收中到大量渗液 可整块取出 可裁剪 保温 保护伤口，避免污染 气体和水蒸气可自由通过 可在压力下使用,缺点在干的伤口不能促进自体溶解清创 不能用于焦痂伤口 无黏边的泡沫需要胶布或绷带固定,泡沫敷料的用途,适用于表浅到全层伤口有中到大量渗液的伤口 肉芽形成的伤口 上皮增生伤口 引流管周围吸收渗液 肉芽过长伤口,水凝胶敷料,优点含有很多水分，能保持伤口湿润，促进自体溶解清创 无粘性容易清除无形水凝胶可填充腔隙 有柔和性，能减轻疼痛 有少到中量的吸收能力,缺点可浸渍周围皮肤不能阻挡细菌入侵 可以很快变干需要外敷料不主张用于渗液多的伤口,水凝胶敷料的用途,部分皮层和全皮层损伤伤口 黄色腐肉和黑色坏死伤口 不主张用于渗液多的伤口和感染伤口,银离子敷料,优 点持续释放银离子，广谱抗菌 缺 点不用于对银过敏的病人 不用于磁共振检查时的病人 用 途