颅脑损伤的诊断和治疗

,颅脑损伤 craniocerebral trauma,首都医科大学平谷教学医院外科教研室 宋保新,一、流行病学特点,二、发病原因,三、发病机制,概述,颅脑损伤,一、流行病学特点,1,1,1,高发病率,2,3,高死亡率,1.发生率占创伤的20%，仅次于四肢创伤居第二位；2. 2003年瑞典颅脑创伤发病率546/10万人年 ，2001年中国颅脑创伤发病率为100/10万人年。,1.在所有创伤中死亡率居第一位；2.中国目前住院总死亡率为712%。 3.重型颅脑损伤的致死率超过25%。,瘫痪、感觉障碍、癫痫等身体残疾，还可以造成智力低下、失语、心理障碍、认知障碍等心理残疾，严重影响患者的生存质量 (quality of life)。,高致残率,二、 颅脑损伤的发病原因,一、 交通事故road traffic accident,64.51%,12.43%,9.47%,7.23%,4.4%,1.01%,0.94%,天津市环湖医院急性颅脑损伤病因分布图,二、 跌伤,三、 坠落,四、 打击,五、 砸伤,六、 火器伤,巴沙尔阿萨德,美国康涅狄格州西部纽敦镇的桑迪胡克小学枪击案，造成包括凶手亚当兰扎在内的28人死亡。,战争与恐怖事件,七、运动伤,八、其他（自然灾害）,三、 颅脑损伤的受伤机制,根据外力的作用部位,加速性损伤,减速性损伤,旋转性损伤,挤压性损伤,直接损伤,间接损伤,挥鞭样损伤,胸部挤压伤,根据外力的作用方式,一、 直接损伤,1.加速性损伤（如打击）,相对静止状态的头部,受到外力的作用,直接损伤,2.减速性损伤（如跌伤、坠落）,运动状态的头部受到,相反方向外力的作用,直接损伤,如创伤中头部及身体发生滚动，产生剪切力造成脑创伤，常发生于交通事故中的机动车撞击行人侧面。,3.旋转性（滚动性）损伤,直接损伤,头颅静止状态，外力由头颅两侧挤压所致，常见于产钳助产的新生儿、地震房屋坍塌挤压、 机动车挤压固定的头部。,4.挤压性损伤,二、 间接损伤,1.挥鞭样损伤（发生于高速行驶的机动车急刹车或快速撞击站立人腰背、胸背部造成头部过度伸屈）,颅颈交接部损伤：高位颈椎、颈髓、延髓及脑挫伤、轴索损伤,间接损伤,胸部遭受巨大暴力冲击或挤压，胸腔内压急剧加大造成血液逆流入上胸、颈部、颅内。,上胸、头面、颈部、颅内毛细血管破裂点状出血，脑组织缺氧、水肿，肺脏萎陷、肺泡破裂，肺间质水肿，气体交换障碍，全身缺氧。死亡率极高。,2.胸部挤压伤,颅脑损伤,分类？,1.头皮,2.颅骨,3.硬脑膜,4.脑组织,颅脑解剖层次,一、头皮损伤,二、颅骨损伤,三、脑损伤,分类,颅脑损伤,一、头皮损伤,头皮损伤,头皮血肿头皮裂伤头皮撕脱伤,一、头皮血肿 (scalp hematoma),皮下血肿,帽状腱膜下血肿,骨膜下血肿,头皮血肿,原因多为钝器伤所致,1.皮肤（表皮、真皮）,2.皮下组织,3.帽状腱膜,4.帽状腱膜下层,5.颅骨骨膜,1,2,3,头皮解剖,纤维隔,1.皮下组织层有纵行坚韧的纤维隔。,各层特点,2.帽状腱膜层致密坚韧。,3.帽状腱膜下层疏松，血管丰富。,4.颅骨骨膜与骨缝融合。,血肿位于皮肤和帽状腱膜层之间，此层致密血肿不易扩散，体积小，张力高，血肿部位疼痛明显 。周围组织肿胀增厚，触中心有凹感（易误诊为凹陷骨折）。,皮下血肿 (subcutaneous hematoma),纤维隔,帽状腱膜下血肿 (subgaleal hematoma),多由小动脉或头皮导血管破裂所致，此层组织疏松、血肿易扩散，甚至遍布全头，血肿张力低，范围大，波动明显，疼痛不如皮下血肿明显。,骨膜下血肿 (subperiosteal hematoma),多因受伤时颅骨发生变形，出血源于骨膜剥离、骨折等，由于骨膜与骨缝融合，血肿范围常受颅缝限制，血肿局限于某一颅骨表面，张力高，坚硬感，疼痛明显。,骨缝,受限于骨缝,头皮血肿的处理,1.小的血肿不需特殊处理。 2.较大的血肿早期可冷敷和加压包扎（骨膜下血肿不主张加压包扎，以防止血液通过骨折线或骨缝逆流入硬膜外，形成硬膜外血肿）。3.为避免感染，一般不穿刺抽吸。4.要考虑到颅骨损伤甚至脑损伤的可能。5.婴幼儿巨大帽状腱膜下血肿可引起休克，注意血容量变化，必要时输血。,二、头皮裂伤 (scalp laceration),锐器伤,钝器伤,1.锐器或钝器伤所致,2.出血较多，可引起失血性休克。,头皮裂伤的处理,1,2,3,清创术,debridement,清创缝合注意事项1.检查伤口深处有无骨折或碎骨片。2.若有脑脊液或脑组织外溢，须按开放性脑损伤处理。 3.清创缝合时限允许放宽至24小时。,三、头皮撕脱伤 （scalp avulsion）,多因发辫受机械力牵扯所致，头皮自帽状腱膜下层或连同颅骨骨膜被撕脱，严重时可撕脱整个头皮，可导致失血性或疼痛性休克，较少合并颅骨骨折或脑损伤。,头皮撕脱伤的处理,手术：根据1.受伤时间的长短；2.撕脱头皮的面积与活力；3.裸露的颅骨是否有骨膜；4.有无感染等。,处理原则：压迫止血、止痛、防治休克、清创、抗感染。,头皮瓣复位再植（血管显微镜下吻合）清创后自体植皮转移皮瓣修复晚期创面植皮,手术方法：,积极处理头皮损伤的意义1.头皮损伤有助于颅脑损伤的部位及轻重的判断，警惕伴随的颅骨和脑组织的损伤。2.头皮作为颅脑的第一道门户，对其下覆盖的颅脑组织提供完整严密的保护，头皮损伤后，屏障作用破坏，造成颅脑感染的机会增大。3.头皮的完整性是人们满足现代生活对美观的要求。,二、颅 骨 损 伤,颅骨解剖知识,skull,颅盖,calvaria,颅底,Skull base,颅骨结构,外板,板障,内板,暴力作用所致颅骨结构改变,颅骨骨折定义,颅骨骨折过程,内板骨折,外板内凹变形,内外板骨折凹陷,凹陷加深,颅骨骨折分类,颅盖骨折 （fracture of skull vault） 颅底骨折 （fracture of skull base） 线形骨折 （linear fracture） 凹陷性骨折（depressed fracture） 开放性骨折（open fracture） 闭合性骨折（closed fracture）,按骨折部位,按骨折形态,按骨折与外界是否相通,一、线形骨折,（linear fracture）,颅盖骨折,1.大多系外力直接作用颅骨；2.诊断：X线片、头CT；,（fracture of skull vault）,3.注意颅内合并损伤： （1）硬膜外血肿（多发于颞部）；,（2）脑挫伤（如枕骨骨折并发额颞叶对冲性脑挫伤）；,（3）气窦处骨折易并发颅内积气。,单纯的颅盖线形骨折一般不需特殊处理，注意病情的观察，以防颅内上述颅内合并伤的出现。,颅底骨折,1.颅底线型骨折多为颅盖 骨折延伸到颅底。2.根据发生部位分： 颅前窝骨折 颅中窝骨折 颅后窝骨折,（fracture of skull base）,三大临床表现：1.脑脊液漏2.迟发性的局部瘀血3.相应的颅神经损伤 症状。,颅底骨折的临床表现,颅神经,颅前窝骨折 (fracture of anterior fossa),常累及眶顶及筛骨 1.脑脊液漏（CSF leak ）： 脑脊液鼻漏、鼻出血、外伤性颅内积气； 2.局部淤血：眼眶周围淤血（“熊猫眼”征)、广泛球结膜下淤血斑 ；,3.颅神经损伤：嗅、视神经。,视神经,嗅神经,颅中窝骨折(fracture of middle fossa),1.脑脊液漏（CSF leak ）：骨折累及蝶骨伴脑膜破裂时，有鼻出血或脑脊夜鼻漏（经蝶窦）；骨折累及颞骨岩部伴中耳鼓膜破裂时，脑脊液经外耳道流出（脑脊液耳漏），鼓膜完整时经咽鼓管经鼻腔流出；,蝶骨骨折,颞骨岩部骨折,（-颅神经）,2.颅神经损伤： 颞骨岩部骨折面听神经（-颅神经）易合并受损；蝶骨或颞骨内侧骨折可能损伤第脑神经；,3.颈内动脉海绵窦漏：搏动性突眼及颅内杂音；破裂孔处骨折常导致致命性的耳或鼻的大出血。,海绵窦,颈内动脉（破裂孔）,颅后窝骨折 (fracture of posterior fossa),1.局部淤血： 骨折累及颞骨岩部后外侧时，伤后12日出现乳突部皮下瘀血斑，又称Battle征。骨折在基底部，有枕下淤血肿胀。,2.颅神经损伤：骨折在枕骨大孔处可有后组颅神经的损害。,后组颅神经,颅底骨折的诊断,1.主要靠临床症状诊断； 2.颅底骨折X线拍片时只有3050能显示骨折线； 3.CT扫描对诊断有帮助。,颅底骨折的处理,1.绝大多数颅底骨折本身不需特殊处理,注意有无合并脑损伤；2.颅底骨折合并脑脊液漏应视为开放性颅脑损伤 （1）早期应用抗生素预防感染。 （2）体位：头高位卧床休息。 （3）不可堵塞、冲洗，不做腰穿，避免用力咳嗽、打喷嚏和擤涕。 （4）如超过一个月仍未停止漏液，可手术修补。3.视神经管骨折视力减退，疑为骨折片血肿压迫视神经，应在12小时内行视神经管探查减压。,二、凹陷性骨折,depressed fracture,粉碎性凹陷骨折： 多发于成年人，颅骨全层深入或内板深入颅腔，甚至刺破脑膜、脑组织。乒乓球样骨折： 一般发生在小儿，凹陷之颅骨一般不刺破硬膜。,凹陷性骨折机理（图示）,凹陷性骨折诊断,1.X线切线位片，了解凹陷深度。2.CT显示骨折情况，有无脑损伤。,凹陷骨折的手术指征,（1）合并脑损伤，大面积骨折片凹陷使颅腔缩小引起颅内压增高，CT示中线移位明显有脑疝可能者。 （2）引起脑功能障碍偏瘫、癫痫、失语等。 （3）凹陷深度1cm。 （4）开放性骨折。 （5）静脉窦处骨折，手术慎重，导致静脉回流受阻引起颅内高压者，仍应手术治疗。,凹陷性骨折手术示意图,1,凹陷性骨折手术,2,3,三、 脑 损 伤,brain（encephalon）,解剖知识,硬脑膜,Cerebral dura mater,brain,分类,1.闭合性脑损伤 closed brain injury2.开放性脑损伤 open brain injury,（根据硬膜是否完整）,一、闭合性脑损伤,closed brain injury,一、闭合性脑损伤的机制,（一）接触力：物体与头部直接碰撞，由于冲击，凹陷性骨折或颅骨的急速内凹和弹回，导致局部的脑损伤。（二）惯性力：来源于瞬间头部的减速或加速运动，使脑在颅内急速移位，与颅壁相撞，与颅底摩擦以及受大脑镰、小脑幕牵扯，而导致多处或弥散性脑损伤。,冲击伤,对冲伤,加速伤,对冲伤,冲击伤,冲击伤,减速伤,脑的往复运动,减速伤,由于颅前窝和颅中窝的凹凸不平，各种不同部位和方式的头部外伤均易在额极、颞极及其底部发生惯性力的脑损伤,二、闭合性脑损伤分类,原发性脑损伤 primary brain injury 继发性脑损伤 secondary brain injury,脑震荡 脑挫裂伤 弥漫性轴索损伤 原发性脑干损伤 下丘脑损伤,原发性脑损伤,脑震荡（Brain Concussion）,表现为一过性脑功能障碍，无肉眼可见的神经病理改变；显微镜下可见神经组织结构紊乱。,临床表现： （1）短暂的意识障碍 （2）逆行性遗忘 （retrograde amnesia),糟了！受伤当时和伤前做什么怎么想不起来了？,30分钟,CT检查正常,辅助检查,弥漫性轴索损伤(diffuse axonal injury),属惯性力所致的弥漫性脑损伤。由于脑的扭曲变形，脑内产生剪切或牵拉作用，造成大脑半球白质、胼胝体、小脑和脑干广泛性轴索损伤。 显微镜下：为轴索断裂，出现大量的轴突回缩球（axonal retraction balls）。,轴突肿胀,轴突球,受伤当时立即出现昏迷、时间较长。,临床表现,辅助检查,CT大脑皮髓质交界处、胼胝体、脑干、内囊区域、三脑室周围多个点状或小片状出血灶。 MRI能提高小损伤灶的检出率。,DAI的CT和MRI表现,脑挫裂伤 (brain contusions and lacerations),病理：主要是大脑皮层的损伤，好发于额、颞极及其底面。 脑挫伤指软脑膜尚完整者；脑裂伤指软脑膜、血管和脑组织同时有破裂，伴有外伤性蛛网膜下腔出血。,临床表现 （1）意识障碍：伤后立即出现，意识障碍的程度与时间与损伤程度、范围直接相关； （2）局灶性症状与体征：有偏瘫、肢体抽搐、失语等； （3）颅内压增高症状； （4）脑疝；,CT检查可显示脑挫伤的部位、范围、脑水肿程度、脑受压、中线移位情况等,辅助检查,脑挫裂伤转归,1.脑内血肿,2.脑水肿,3.脑积水,4.脑萎缩,继发性脑损伤,脑水肿,颅内血肿,继发性脑损伤,颅内血肿 （intracranial hematoma）,分类：(1)按部位：硬膜外血肿；硬膜下血肿；脑内血肿；特殊部位血肿。(2)按时间：急性血肿（3天内）；亚急性血肿（421天）；慢性血肿（22天以上）。,硬脑膜外血肿 (epidural hematoma),约占颅内血肿的30%。,2. 出血来源,1,2,多发于直接受伤部位局部多伴头皮血肿和颅骨骨折,3,4,1. 头颅外伤史 2. 意识障碍 中间清醒期3瞳孔改变 小脑幕切迹疝 早期瞳孔缩小，晚期散大。 4. 锥体束征 脑疝造成对侧肢体肌力减弱或瘫痪。5. 生命体征 BP，心律，体温。,临床表现,CT检查：颅骨内板与脑表面间双凸形或梭形高密度。,辅助检查,硬膜下血肿 （subdural hematoma）,急性硬膜下血肿,慢性硬膜下血肿,分类,急性硬膜下血肿 （acute subdural hematoma）,发生率：约占颅内血肿的40%。,出血来源：分两型：复合性血肿出血多为脑挫裂伤所致的皮层静脉出血。单纯性血肿少见，为桥静脉损伤所致。, 意识障碍进行性加深； 颅内压增高症状头痛、呕吐、意识改变、脑疝体征； 局灶性体征根据受累部位，可出现偏瘫、失语、癫痫等。,临床表现,CT: 颅骨内板与脑表面之间高等密度或混合密度新月形、半月形影。,辅助检查,治疗,手术-开颅血肿清除、内外减压；非手术治疗-病情稳定、出血量少者。,慢性硬脑膜下血肿(chronic subdural hematoma),形成机理: 好发于50岁以上老人，有轻微的头外伤或无外伤史。 新生的血肿包膜产生组织活化剂进入血肿腔，血肿腔凝血机能减弱，包膜新生毛细血管不断出血及血浆渗出，使血肿再扩大，血肿可发生于一侧或双侧。,（1）慢性颅内高压症状。 （2）血肿压迫所致的局灶症状和体征。 （3）脑萎缩脑供血不全症状、精神症状 （临床容易误认为“老年状态”）。,临床表现,CT示：颅骨内板下低密度新月形、半月形影，少数为高、等或混杂密度。,辅助检查,治疗,首选钻孔冲洗引流术,术前,术后,脑内血肿 （intracerebral hematoma）,有两种类型：浅部血肿出血均来自脑挫裂伤灶，血肿位于伤灶附近或伤灶裂口中，部位多数与脑挫裂伤的好发部位一致，少数与凹陷骨折的部位相应。深部血肿多见于老年人，血肿位于白质深部，脑的表面可无明显挫伤。,临床表现,1.进行性意识障碍加重为主。2.其意识障碍过程受原发性脑损伤程度和血肿形成的速度影响，由凹陷骨折所致者，可能有中间清醒期。,CT检查：在脑挫裂伤灶附近或脑深部白质内见到圆形或不规则高密度血肿影，同时可见血肿周围的低密度水肿区。,辅助检查,二、开放性脑损伤,open brain injury,（一）非火器所致开放性脑损伤（二）火器所致开放性脑损伤,非火器所致开放性脑损伤,（1）依受伤原因可有冲击伤和对冲伤（2）创伤局部的异物需彻底清除（3）外伤性癫痫发生率高,火器所致开放性脑损伤,除具有非火器所致开放性脑损伤的特点外，有弹片或弹头所形成的伤道。,颅脑损伤,处理,(一）病情观察,1.意识 传统意识障碍分为意识清楚、嗜睡、昏睡、昏迷（浅昏迷、中昏迷、深昏迷）。 Glasgow昏迷评分法简单易行，以睁眼、语言和运动三个方面评分，三者积分表示意识障碍的程度，最高分为15分，表示意识清楚，8分以下为昏迷，最低分为3分。,Glasgow 昏迷计分法,1.睁眼反应,2.言语反应,3.运动反应,2.瞳孔3.神经体征4.生命体征5.其他：如头痛、烦躁,（二）特殊监测,CT检查：动态CT检查有助于早期发现迟发性血肿，观察血肿的变化，有助于及时制定诊治方案，判断疗效。,2. 颅内压监测（Intracranial pressure monitor） ： 侧脑室监测的方法 硬膜外法 硬膜下法 脑组织内测压,1、正常：颅内压小于2kpa(15mmHg)2、轻度升高：2.02.67kpa(15-20mmHg)3、中度升高：2.675.3kpa(20-40mmHg)4、重度升高：5.33kpa(40mmHg)目前国际上多采用2.67kpa(20mmHg)作为进行降颅内压治疗的临界值；颅内压5.3kPa（530mmH2O）提示预后极差。,颅内压力的分级,动态观察最重要,（三）脑损伤的分级,1. 按伤情分级： （1）轻型（级）单纯脑震荡，有或无颅骨骨折，昏迷20分钟； （2）中型（级）轻度脑挫裂伤或颅内小血肿，有或无颅骨骨折，蛛网膜下腔出血，无脑受压，昏迷6小时，有轻度的生命体征改变； （3）重型（级）广泛性颅骨骨折，广泛性脑挫裂伤，脑干损伤，颅内血肿，昏迷6小时，有明显的阳性体征。,2. 按Glasgow昏迷评分法 轻度： GCS 1315分 中度： GCS 912分 重度： GCS 38分,（四）急诊室处理要求,1. 轻型（级）留院动态观察病情。 2. 中型（级）住院治疗，动态监测做好随时手术准备。 3. 重型（级）住院或重症监护，对症治疗，有手术指征尽早手术。,（五）治疗,一、非手术治疗,1、非手术治疗指征,1.无意识障碍或颅内压增高，或虽有意识障碍颅内压增高，但已明显减轻或好转；2.无局灶脑损害体征；3.CT示血肿不